 |
|
||||||||||||||||||||||||
Рекомендации по безопасной транспортировке больных с острым повреждением головного мозга. Члены Рабочей Группы : Dr PA Farling, Председатель Рабочей Группы, недавний Президент Общества Нейроанестезиологов Великобритании При поддержке руководства Ассоциации : Профессор M Harmer , Президент Ассоциации Данный документ был поддержан Комитетом по связям со скоропомощной службой при Королевских Колледжах. Активное участие в работе над документом приняли члены Нейрохирургического Общества Великобритании, а также Д-р Stephen Hancock , Консультант отделения детской реанимации. Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии хочет принести особую благодарность Обществу Нейроанестезиологов Великобритании и Ирландии за помощь в подготовке этого документа. © Этот документ был впервые опубликован в декабре 1996 года Ассоциацией Анестезиологов Великобритании и Ирландии, располагавшейся по адресу: 9 Bedford Square London WC 1 B 3 RA © Авторские права на данный документ принадлежат Ассоциации. Запрещается воспроизводить данный документ, полностью или по частям, без письменного разрешения Ассоциации. Содержание Часть 1. Краткое содержание и рекоммендации
Часть 1. Краткое содержание и рекоммендации
*Под Отделением Острой Неврологии в контексте данном документа следует понимать отделение, включающее в себя отделы неврологии, нейрохирургии, нейроанестезии, нейрореанимации и нейрорадиологии. Раздел 2. Историческая справка В 1996 году Ассоциация Анестезиологов Великобритании совместно с Ассоциацией Нейроанестезиологов опубликовали Рекомендации по переводу больных с острой черепно-мозговой травмой в нейрохирургические отделения. С 1996 года различные организации также публиковали свои рекомендации по безопасной транспортировке (2-8). Однако, Ассоциация приняла решение о публикации и распространении среди своих членов новых рекомендаций, основанных на современных данных. Существует Национальная Медицинская Программа, занимающаяся хроническими заболеваниями, в том числе неврологическимим заболеваниями (9). Перемены в клинической практике, например, широкое применение эндоваскулярных вмешательств по поводу субарахноидального кровоизлияния (10), неминуемо приведут к росту количества больных с острой неврологической патологией нетравматического генеза. Поэтому, Ассоциация решила включить в Рекомендации все группы больных с острым повреждением головного мозга. В идеале, перевод детей должен осуществлятся персоналом, имеющим опыт транспортировки критически больных детей. Дополнительный материал в электронном формате можно получить из разных источников, указанных в разделе Ссылок данного документа.
Пациенты с нейротравмой или другим острым повреждением головного мозга часто поступают и получают первичное лечение в больнице обшего профиля, в которой может отсутствовать Отдел Острой Неврологии. В результате, многим таким пациентам требуется экстренный межбольничный перевод в условиях реанимобиля, реже воздушным путём. В некоторых областях Великобритании созданы системы взаимодействия между отделениями реанимации округа и специализированными группы специалистов, занимающихся переводом больных внутри региона. Эти группы были созданы в соответствии с Национальными Директивами.(11) Точных временных рамок между получением травмы и оперативным вмешательством данная рекомендация не устанавливает. Однако, целью должны быть 4 часа, поскольку ясно, что чем раньше будет эвакуирована увеличиваюшаяся в размерах гематома - тем лучше для больного. Плохо продуманная транспортировка больных с острой неврологической патологией потенциально опасна. (12) Будет нанесён непосредственный вред здоровью пациента, а также оказан отрицательный эффект на восстановление неврологических функций. Всё это можно предотвратить, если следовать чётким принципам. Факторы, приводяшие к вторичному повреждению мозга включают повышенное внутричерепное давление (ВЧД), системную гипотензию, гипоксию, гиперкарбию, нестабильность сердечно-сосудистой системы и повышенную температура тела (гиперпирексия). Основные принципы транспортировки являются общими для всех групп реанимационных больных. Однако, перевод больных с острой неврологической патологией имеет свои особенности и принципы. Эти принципы приложимы как к внутри- так и внебольничному переводу таких больных. Данные Рекомендации предназначены для врачей, ответственных за планирование, руководство и непосредственное осуществление транспортировки больных с острой патологией ЦНС. Их целью является не только предоставление практического руководства к действию по обеспечению безопасности отдельных больных, но и ознакомление с принципами создания регионарной службы транспортировки, а также улучшением качества работы уже существуюших служб.
Часть 4. Организация и обеспечение систем коммуникации Безопасная транспортировка больных с повреждением ЦНС требует эффективных партнёрских отношений между принимающей больницей, отделением острой неврологии и скоропомощной службы. Больницам обшего профиля и специализированным центрам необходимо совместно разработать местные протоколы, которые должны регулярно пересматриваться и контролироваться. Рекомендации должны включать в себя:
Анестезиологи должны принимать активное участие в согласовании местных протоколов и обеспечении их соответствия национальным и международным рекомендациям. Рекомендации не заменяют клиническую оценку каждого конкретного случая; они, однако, обеспечивают безопасный подход, систему, которая поможет в принятии клинического решения. Каждая скоропомощная больница, принимаюшая больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС, должна иметь всё необходимое для их своевременной диагностики и интенсивной терапии, включая круглосуточный доступ к компьютерной томографии. Для безопасной транспортировки больных в специализированный центр необходимо наличие обученного персонала и соответствуюшего оборудования по требованию. Необходимо назначить одного из старших врачей на должность ответственного за переводы больных в специализированные центры; в свою очередь, в специализированной больнице должен присутствовать консультант-специалист, ответственный за приём больных. Эти обязанности должны быть чётко зафиксированы за конкретными людьми. Теоритическая и практическая подготовка персонала необходимы для улучшения стандартов транспортировки больных. Руководители, занимающиеся планированием службы транспорта и закупкой оборудования, должны обеспечить все необходимые ресурсы для обучения персонала. Все профессионалы, принимаюшие участие в медицинской транспортировке, должны иметь свободный доступ к этим ресурсам. Система обшего подхода к диагностики и лечению, а также стандартизованной терминологии, таких, как ATLS ( Advanced Trauma Life Support ) и ШКГ (Шкала Комы Глазго), имеют очевидные преимущества. В педиатрии должна применяться модифицированная ШКГ. (3) Необходимо создание качественных линий коммуникации между больницами. Это особенно важно на этапе первичного контакта со специализированным центром, а также во время передачи больного консультантам центра. Протокол должен включать в себя чёткое описание местонахождения принимаюшего отделения. Скоропомощной службе необходимо заранее сообщить о предстоящем переводе.
Часть 5. Комплектация персонала и стандарты Необходимость экстренного перевода не должна влиять на качество его исполнения. Перевод реанимационных больных с острым повреждением ЦНС должен осушествляться врачом, обладаюшим необходимым уровнем подготовки, владением практических навыков и знаний, а также опытом транспортировки таких больных. Необходимо осознавать, что врач-ординатор, находясь наедине с больным в реанимобиле, не имеет возможности непосредственного контакта с более опытным врачом. Сокращение количества ординаторов в больницах обшего профиля приведёт к их меньшей доступности в случае необходимости экстренного перевода. Этот факт необходимо отразить в планировании работы старших врачей отделения. Планируя дежурства, важно постоянное присутствие в больнице врача, имеюшего достаточный опыт межгоспитальной транспортировки больных. Врач должен быть обеспечен ассистентом, прошедшим соответсвуюшую подготовку. В качестве ассистента может выступать реанимационная медсестра, анестезист(ка) или парамедик. Работодатели должны обеспечить всех членов транспортной бригады страховкой на случай медицинских исков. Кроме того, Ассоциация Анестезиологов Великобритании рекомендует врачам вступить в профессиональные союзы зашиты прав врачей. Также, работодатель обязан обеспечить страховку жизни и здоровья. Не все виды страховок покрывают подобные риски; детали следует выяснять в каждом конкретном случае. Детали различных вариантов страховок можно получить на сайте Ассоциации. Преимушеством членства в Ассоциации является предоставление подобного страхового покрытия.
Часть 6. Подготовка больных к транспортировке Во многих регионах уже существует протоколы стандартизации оборудования для транспортировки больных. Эти протоколы были разработаны с участием представителей регионарных реанимационных и скоропомощных служб. Такой подход должен способствовать лучшей организации этой службы и качеству оказываемой помощи. Решение о переводе больного с острым повреждением ЦНС должно приниматься старшими специалистами скоропомощной больницы совместно со старшими консультантами специализированного неврологического центра. Последние должны предоставить рекомендации по дальнеышему нейрохирургическому ведению в письменном виде. Внимательный подход к первичной стабилизации пациента на этапе подготовки к переводу является ключевым фактором, который позволит избежать осложнений в пути. Фундаментальным принципом на этом этапе является обеспечение адекватной доставки кислорода. Необходимо поддерживать среднее артериальное давление (САД) на уровне выше 80 мм рт ст (педиатрические величины - см. приложение 3), РаО2 - больше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 5.0 кРа. Мониторинг во время транспортировки должен включать:
До перевода больного необходимо провести следуюшие обследования:
Продукты крови должны находиться в машине скорой помоши вместе с больным. Транспортировка крови в отдельной машине (такси) недопустима. Необходимо обеспечить адекватную респираторную поддержку. Интубация трахеи во время перевозки трудна и опасна. Все пациенты с уровнем сознания по Шкале Глазго менее 8 должны быть интубированы до начала транспортировки. Кроме того, независимо от исходного уровня сознания по ШКГ, интубацию следует рассмотреть, если с момента поступление больного ШКГ снизилась на 2 и более балла. Абсолютным показанием к началу ИВЛ является падение по моторной шкале на 2 и более балла. Во время интубации необходимо обеспечить адекватную глубину наркоза и мышечной релаксации для предотврашения повышения внутричерепного давления (ВЧД), а также соответствуюшие меры по предотврашению аспирации желудочного содержимого. Как правило, это достигается при помоши быстрой последовательной индукции с одновременной стабилизацией шейного отдела позвоночника. После интубации необходимо начать введение соответствуюших препаратов для поддержания седации, аналгезии и мышечной релаксации (предпочтительно с помошью микроструйного введения), в то же время избегая падения системного давления и снижения перфузионного давления головного мозга. Целью вентиляции лёгких является поддержание РаО2 выше 13 кРа и РаСО2 - в пределах 4.5 - 6 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышения ВЧД, допустима более агрессивная гипервентиляция (недопустимо снижение РаСО2 ниже 4 кРа). При гипервентиляции необходимо повысить концентрацию кислорода в дыхательной смеси ( FiO2). До отправки больного концентрация кислорода в дыхательной смеси устанавливается на основании анализа газов артериальной крови. Также необходим продолженный мониторинг выдыхаемого углекислого газа (капнография). При наличии или подозрении на пнемоторакс (например, в ресультате перелома рёбер), необходима постановка дренажа. Подводную тягу при транспортировке следует избегать. Предпочтение отдаётся дренажным системам, работаюшим на основе однопросветного клапана Хелмича. Не следует накладывать зажимы на дренажи. (2) Необходимо установить орогастральный зонд и использовать пассивный дренаж (насогастральные зонды особенно следует избегать при подозрении на перелом основания черепа). Болюсное введение внутривенных жидкостей изначально должно осуществлятся с помощью коллоидно-кристаллоидных растворов с целью восстановления и поддержания адекватной перфузии периферических тканей, артериального давления и мочеотделения. Следует избегать введения 5% растворов декстрозы. Введение продуктов крови должно осуществляться по показаниям. Больные с некоррегированной гиповолемией плохо переносят транспортировку. Поэтому восстановление внутрисосудистого объёма должно быть адекватным, и даже превышать нормальные величины (гематокрит > 30%). В данной ситуации постановка центрального катетера может быть полезной как с целью измерения давления наполнения, так и для введения препаратов и жидкости во время транспортировки. Если, несмотря на введение адекватного объёма жидкости, давление остаётся низким, транспортировку больного следует отложить пока не будет установлена причина гипотензии. Состояние больного должно быть стабилизировано к моменту перевода. Контроль кровотечения всегда имеет приоритет. Меры по стабилизации внутрисосудистого объёма должны быть выполнены в полном объёме. Желание быстрейшего перевода больного не должно оказывать влияние на полноту проведения всех необходимых мер, так как справиться с осложнениями, возникшими в результате такого подхода будет невозможно во время транспортировки. Развитие судорожной активности является показанием к введению нагрузочной дозы антиконвульсантов (как правило - фенитоина) до начала транспортировки. Нестабильные или осложнённые переломы трубчатых костей должны подвергнуться первичной хирургической обработке и шинированы с целью обеспечения защиты сосудисто-нервного пучка и аналгезии. Если транспортная бригада не принимала непосредственного участия в лечении больного на начальных этапах стабилизации, им необходимо ознакомиться с проведённым лечением, а также дать независимую оценку общему состоянию больного до её начала. Необходимо обеспечить надёжную фиксацию и свободный доступ ко всем трубкам и катетерам. В обязанности транспортной бригады также входит подтверждение наличия реанимобиля с соответствуюшим оборудованием, а также его проверка, включая наличие заряженных аккумуляторов. (14) Необходимо оценить требуемый объём кислорода для покрытия времени транспортировки, включая возможные задержки, а также обьём, необходимый для работы аппарата ИВЛ. Минимальный резерв кислорода и препаратов должен превышать рассчитанное время на один час, или быть в два раза больше необходимого. Необходимо заранее продумать способы экстренной доставки кислорода на случай возникновении непредвиденной задержки в пути. До отправки следует проверить и сложить в общую папку историю болезни, сопроводительное письмо, рентгеновские снимки и результаты обследований. Необходимо получить все заказанные ранее препараты крови. Следует информировать принимаюшую сторону о приблизительном времени в пути.
Часть 7. Осуществление транспортировки Транспортную бригаду необходимо освободить от всех других обязанностей. Члены бригады должны быть одеты в соответствуюшую одежду, иметь необходимое оборудование и быть застрахованы. В идеале, бригада должна участвовать в стабилизации и наблюдении пациента с момента его поступления. Если это невозможно, врачи, наблюдавшие больного, должны осуществить формализованную передачу. История болезни в полном объёме (или её фотокопия), рентгеновские и КТ снимки, результаты анализов крови и необходимые продукты крови должны находиться вместе с пациентом. О переводе необходимо оповестить старшего дежурного врача отправляющей больницы. Всё следящее оборудование должно быть проверено, подсоединено к пациенту и фиксировано с целью предотвращения падения и причинения травмы пациенту или членам транспортной бригады. Пациента следует переложить на транспортировочную каталку или носилки, надёжно фиксировать с использованием мягких прокладок, обрашая особое внимание на возможное наличие травмы позвоночника. (2, 15) Головной конец необходимо поднять на 20 градусов. Необходимо поощрять разработку и внедрение транспортировочных каталок, позволяющих устанавливать подобную позицию больного, и в то же время обеспечиваюших надёжную иммобилизацию позвоночника. Большинство переводов осуществляется реанимобилями. Однако, должны существовать местные протоколы в случае необходимости привлечения воздушного транспорта при переводе больных на далёкие расстояния. (16) Во время транспортировки, основные терапевтические действия должны быть сконцентрированы на поддержании оксигенации и адекватного артериального давления и предотвращении подъёмов внутричерепного давления. Необходим продолженный мониторинг ЭКГ, инвазивного АД, сатурации, выдыхаемого СО2, температуры и величины зрачков с фотореакцией, а также введение препаратов и жидкостей. Необходимо поддержание чёткой документации в письменном виде. Эта задача может быть облегчена наличием диктафона, а также возможности электронной распечатки с мониторов. Важно поощрять разработку и введение стандартизованной документации. Многие транспортные сети уже используют единую регионарную формализованную документацию. Перевозка должна осуществляться мягко, без превышения скорости. Транспортная бригада должна иметь при себе мобильный телефон для контакта между представителями отправляющей и принимающей больниц в пути. Пациент, у которого удалось добиться физиологической стабильности до момента выезда из больницы, с большей степенью вероятности останется стабильным и на протяжении всего времени транспортировки. Несмотря на это, необходимо поддерживать постоянную бдительность и предпринимать своевременные действия при возникновении осложнений. Реанимобиль следует полностью остановить, если, несмотря на тщательную подготовку, возникает необходимость в проведении инвазивной процедуры во время транспортировки. Персонал принимаюшей стороны должен находиться в отделении к моменту прибытия транспортной бригады для формальной передачи больного. С этого момента ответственность за дальнейшее ведение больного полностью переходит в их руки. История болезни, рентгеновские и КТ снимки, а также копия переводного документа должны быть переданы на руки принимаюшей стороне. В отделении острой неврологии должно быть место отдыха с освежаюшими напитками для транспортной бригады. Транспортная бригада должна сохранить копию сопроводительного письма и отчёта о переводе для дальнейшего аудита. Родственники больного должны быть информированы о его переводе в другое лечебное учреждение. Однако, в большинстве случаев нет необходимости их непосредственного присутствия внутри реанимобиля.
Часть 8. Оборудование и препараты Всё оборудование должно регулярно обслуживаться. Его следует проверять ежедневно, а также дополнительно, непосредственно перед началом транспортировки. Если планируется использовать аппарат ИВЛ, принадлежаший скоропомощной бригаде, он также должен быть проверен. Это также касается источников кислорода и отсосов, находяшихся в машине скорой помощи. Перед закупкой любого оборудования, имеет смысл сначала связаться со регионарной службой скорой помощи и убедиться, что оно совместимо с источником кислорода и электропитания, которые установлены на их машинах. Во время транспортировки пациента необходимо наличие мониторинга физиологических функций того же уровня, как и в отделении реанимации. Транспортная бригада должна ознакомиться со всем оборудованием и препаратами, имеющимися в отделении и в машине скорой помощи.
Необходимое оборудование для мониторинга больного во время транспортировки . Необходимо разработать специальное оборудование, предназначенное для транспортировки больных. Оно должно храниться в подходящем контейнере, который должен быть опечатан. Таким образом, будет видно, что содержимое контейнера использовали и необходима его очередная проверка и обновление:
Качество оказываемой помощи зависит от уровня подготовки персонала, доступности консультантов-экспертов и количества выделяемого времени на их обучение. Необходимо создать такую организацию, каждый член которой стремился бы к постоянному улучшению качества её работы. Необходимо назначить старшего врача - консультанта, ответственного за межбольничную транспортировку пациентов, в функции которого входило бы внедрение и поддержание высоких стандартов подготовки персонала. Основным требованием к каждому врачу, медицинской сестре и парамедику, которые могут принимать участие в транспортировке больных с тяжёлым повреждением головного мозга, является прохождение стандартизованного курса обучения по теоритическим и практическим вопросам этого предмета, включая:
Подходы к обучению могут варьировать от обязательных вводных курсов, для всех новых работников отделения до мультидисциплинарных обучающих циклов по вопросам медицинского транспорта. Последние в настоящее время проводятся в ряде центров и могут представлять особый интерес для консультантов, ответственных за внедрение и поддержание стандартов транспортировки больных.(19) Все врачи, сёстры и представители смежных профессий, начинающие работу в данной больнице, должны ознакомиться с работой местной транспортной бригады во время специальных семинаров, ознакомиться с соответствуюшими протоколами и стандартами, а также познакомиться с персоналом. Получение клинического опыта под наблюдением старшего специалиста играет важную роль в подготовке молодых врачей. Ответственный консультант должен осознавать образовательную ценность, которую несёт транспортировка больных с тяжёлыми повреждениями ЦНС. Важно пооощрять всех участников транспорта таких больных к регулярному участию в межотделенческом аудите, в котором необходимо задействовать врачей приёмного отделения, анестезиологов, парамедиков и представителей других смежных специальностей. Необходим регулярный аудит-контроль качества транспортировки, а также чёткая фиксация нештатных ситуаций. Эта информация просто незаменима для разработки и улучшения местных протоколов транспортировки. Соответствующие вопросы аудита освещены на сайте Королевского Колледжа Анестезиологов Великобритании. (20)
Часть 10. Финансовая сторона транспортировки больных с повреждением ЦНС. B отсутствие адекватных ресурсов, создать качественную транспортную службу для таких больных невозможно. Любая скоропомощная организация должна осознавать, что это потребует выделения особой статьи бюджета. Данный вопрос должен подниматься на заседаниях финансовых менеджеров больниц. Необходимо обеспечить наличие персонала и оборудования, которые могут включать уже имеющиеся ресурсы, используемые для внутри- и внебольничой транспортировки реанимационных больных общего профиля. Менеджерам необходимо осознавать финансовую сторону создания дополнительной нагрузки на дежурную анестезиологическую бригаду. Больницы, участвующие в транспортировке этой группы больных, должны выделить на это отдельную статью бюджета. Последняя должна включать в себя капитальные вложения на закупку оборудования, стоимость которого будет зависеть от его функциональных возможностей и надёжности, а также стоимость сервиса и расходных материалов, страховки и регулярные обновления. Портативное оборудование требует регулярной смены аккумуляторов и имеет меньшую продолжительность жизни по сравнению с оборудованием стационарным. Также, необходимо выделить средства на закупку униформы, и страховое покрытие персонала. В круг обязанностей ответственного за транспорт консультанта входит материально-техническое обеспечение, обучение персонала, обеспечение контроля и каналов связи между всеми участниками. Консультанту необходимо выделять время на решение этих проблем. Планы дежурств должны отражать данный факт - необходимо освободить других врачей, имеющих достаточный опыт в этой области на время отсутствия ответственного консультанта. В отдельных регионах Великобритании, например, Северной Ирландии, были созданы специализированные транспортные бригады.(21) Они имеют особую ценность в педиатрической практике.(22) Однако, больному с повреждением ЦНС бывает необходим быстрый перевод в неврологический центр и ожидание специализированной нейрореанимационной транспортной бригады из центра может быть связано с потерей драгоценного времени. Кроме того, в редких случаях может возникнуть потребность одновременно в двух переводах. Определённые виды неврологических повреждений требуют особенно ускоренной транспортировки. Это означает, что в любой больнице общего профиля в которую может быть доставлен ребёнок с черепно-мозговой травмой, должен иметься план на случай подобной ситуации. Необходимо наличие педиатрического оборудования, готового к употреблению в любую минуту. В идеальном мире, дополнительного финансирования регионарных специализированных бригад не потребуется.
Приложение 1
Пациенту, находящемуся на ИВЛ, необходимо обеспечить адекватный уровень аналгезии и седации, а также мышечной релаксации. Целью является достижение РаО2> 13 кРа и РаСО2 - 4.5 – 5 кРа. При наличии клинических и радиологических признаков повышенного внутричерепного давления, может быть оправдана более агрессивная гипервентиляция. При этом следует избегать снижения РаСО2 менее 4 кРа. Если используется гипервениляции, необходимо повысить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе ( FiO2).
Приложение 2
Приложение 3 Большинство регионарных детских реанимационных сетей Великобритании имеют собственные транспортные службы. (22) В каждом конкретном случае необходимо определять наиболее подходящий способ перевода ребёнка в нейрохирургический центр или детскую реанимацию. Выбор сводится к переводу при помощи регионарной специализированной детской скоропомощной бригадой, или транспортной бригады больницы общего профиля, куда изначально поступил ребёнок (как правило, в Британии критически больные дети поступают в ближайшие больницы общего профиля). Показаниями к ускоренному переводу детей бригадой общего профиля являются:
Отсутствие компьютерной томографии в скоропомощной больнице также является показанием к ускоренному переводу ребёнка бригадой общего профиля. Целевые значения среднего АД в зависимости от возраста, на которые следует ориентироваться для поддержания перфузионного давления головного мозга. (22)
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
||