Основная страница

В помощь практикующему врачу

Сурков Д.Н.

Отделение анестезиологии и интенсивной терапии областной детской клинической больница

г. Днепропетровск, Украина

  There is an algorithm of differential diagnostics of pulmonary and heart insufficiency, distinguish of leading syndrome in critically ill children to determine of priority directions of intensive care.

  Разнообразие симптоматики и, в то же время, её однотипность создают определенные трудности в выделении ведущих причин развития патологического состояния у тяжело больных детей. А успех интенсивной терапии на этапах оказания неотложной помощи будет во многом зависеть от умения врача выделить патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния ребенка, а также определить уровень компенсаторных возможностей его организма. При этом на первый план должны выступать диагностика легочной или сердечной недостаточности, так как они являются наиболее частой причиной гибели больных.
  С целью дифференциальной диагностики легочно-сердечной недостаточности нами разработан алгоритм поиска, предусматривающий оценку клинических, лабораторных и инструментальных данных, начиная с врача «Скорой помощи» или фельдшера ФАПа (I этап), затем - приемно-диагностическое отделение крупной больницы (II этап), и заканчивая специализированным детским отделением интенсивной терапии (III этап). При этом на этапе ОИТ обязательными моментами диагностики являются исследование газового состава крови и проведение ЭхоКГ с допплер-кардиографией.
  Острая застойная сердечная недостаточность часто развивается при многих критических состояниях у детей, а также сопровождает и острую дыхательную недостаточность. При этом нередко необходимо решать вопрос о том, какая из них является первичной. В течении острой сердечной недостаточности выделяют систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда, что характеризуется редуцированным сердечным выбросом при сниженной или нормальной левожелудочковой насосной функции соответственно. При диастолической дисфункции наблюдается неадекватное наполнение желудочков сердца с компенсаторным повышением давления в предсердиях, что сопровождается легочным застоем. В основе патогенеза диастолической дисфункции миокарда лежит нарушение его релаксации (расслабления) и растяжимости (комплайнса). Снижение комплайнса является одним из самых ранних изменений, регистрируемых еще до наступления клиники сердечной недостаточности. Систолическая дисфункция миокарда (снижение сократимости) развивается в более поздние сроки.
  Расчет системного транспорта кислорода позволяет определить характер легочно-сердечной недостаточности у ребенка и степень ее тяжести. Если страдает доставка О₂, то необходимо выяснить: достаточна ли оксигенация крови в легких и каков уровень тканевой перфузии, который может быть снижен из-за низкого сердечного выброса.
  Алгоритм диагностический поиск при легочно-сердечной дисфункции мы разбили на указанные три этапа с учетом их клинико-функциональных возможностей диагностики и оказания неотложной помощи:

I этап

А) характер одышки:

• инспираторная - обструкция верхних дыхательных путей (круп истинный и ложный, стеноз гортани, попадание инородного тела, заглоточный абсцесс) - преобладает респираторная дисфункция:

• I степень - игра крыльев носа, участие вспомогательной межреберной мускулатуры - необходимо проведение респираторной терапии;

• II степень - втяжение податливых промежутков грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры плечевого пояса - необходима срочная госпитализация в стационар с целью проведения неотложной респираторной терапии;

• III степень - втяжение грудины, участие вспомогательной мускулатуры спины, вынужденное положение тела, «стонущее» дыхание, парадоксальное дыхание, патологические типы дыхания (периодическое, гаспинг) - необходимо срочное проведение интенсивной респираторной терапии в условиях специализированного стационара, интубация трахеи, ИВЛ, при невозможности быстрой транспортировки - введение воздуховода или коникотомия.

• экспираторная - обструкция нижних дыхательных путей (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, муковисцедоз) - преобладает респираторная дисфункция:

• необходимо проведение респираторной терапии в стационаре.

• смешанная - наблюдается как при поражении бронхов, легких и плевры, так и при сердечной недостаточности, преимущественно с нарушением кровообращения в малом круге - необходима дальнейшая дифференциальная диагностика преобладающей дисфункции.

Б) характер тахикардии:

• нарушения сердечного ритма - преобладает кардиальная дисфункция.

• увеличение или уменьшение ЧСС >50-75% от возрастной нормы - преобладает кардиальная дисфункция.

• отношение ЧСС/ЧД у детей до 1 года>3,5, у детей старше 1 года >4,5 - преобладает кардиальная дисфункция.

В) измерение АД:

• артериальная гипертензия >50% от возрастной нормы - преобладает кардиальная дисфункция.

• артериальная гипотензия >30% от возрастной нормы, или систолическое АД <70 mm Hg в любом возрасте - преобладает кардиальная дисфункция - необходимо срочное проведение интенсивной терапии в условиях стационара.

Г) наличие цианоза:

• необходима дальнейшая дифференциальная диагностика преобладающей дисфункции - срочная госпитализация в стационар.

Д) гепатомегалия, медленное заполнение капилляров, отеки конечностей, снижение диуреза:

• преобладает кардиальная дисфункция- срочная госпитализация в стационар.

II этап

А) провести дифференциальную диагностику в объеме I этапа.

Б) характер цианоза:

• серый цвет кожи, кожа мраморная - преобладают дисметаболические нарушения;

• цианоз разлитой, уменьшается при ингаляции 100% О₂ - преобладает респираторная дисфункция;

• акроцианоз, сочетается с гепатомегалией, замедленным заполнением капилляров, отеками конечностей, снижением диуреза - преобладает кардиальная дисфункция.

В) рентгенограмма органов грудной полости:

• наличие очагово-инфильтративных теней - преобладает респираторная дисфункция;

• диффузное усиление сосудистого рисунка - преобладает кардиальная дисфункция;

• увеличение кардио-торакального индекса >50% - преобладает кардиальная дисфункция;

• двусторонние рассеянные мелкоочаговые тени на фоне сохраняющегося тотального цианоза независимо от ингаляции 100 % О₂ - характерно для синдрома острого поражения легких с исходом в острый респираторный дистресс - синдром - преобладает респираторная дисфункция - необходимо срочное проведение интенсивной респираторной терапии в условиях специализированного стационара, при прогрессировании клиники - интубация трахеи, ИВЛ.

• уменьшение площади легочной ткани, смещение органов средостения:

• в сторону поражения - ателектаз легкого - необходимо срочное проведение интенсивной респираторной терапии в условиях специализированного стационара;

• в противоположную сторону - пневмоторакс - необходимо проведение торакоцентеза.

Г) ЭКГ - диагностика:

• острые нарушения возбудимости (тахи - и брадиаритмии);

• острые нарушения проводимости (блокады);

• признаки отклонения электрической оси сердца;

• признаки гипертрофии и перегрузки желудочков;

• признаки острой гипоксии миокарда;

• признаки острых дисметаболических расстройств.

• выполнить объем исследований I и II этапов

• ЭКГ

• рентгенограмма органов грудной полости: кардиоторакальный индекс, усиление сосудистого рисунка, инфильтративно-очаговые тени, пр.

• ЭхоКГ: характеристика камер и клапанов сердца, EF

• допплер-КГ: скоростные характеристики трансклапанных потоков, СИ, трансмитральный паттерн (Е/А, IVRT)

• газы крови: раО₂, рvО₂, раСО₂, pvСО₂, рН

• расчет системного транспорта кислорода: DO₂, VO₂, ERO₂

1. Если преобладает респираторная, - степень компенсации?

• раО₂ при дыхании 21% О₂ = 90-110 mm Hg - дыхательная недостаточность отсутствует

• раО₂ при дыхании 40% О₂ = 90-110 mm Hg - компенсированная

• раО₂, при дыхании кислородом в концентрации 50% и выше, <80 mm Hg - необходима интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности.

2. Если преобладает кардиальная, - систолическая или диастолическая?

• отсутствует: СИ 3,3-4,4 лм^-2.мин^-1, EF 64-78%

• систолическая: СИ <2,5 л.м^-2.мин^-1, EF <50%

• диастолическая:

• СИ <2,5 л.м^-2.мин^-1, но EF 64-78% (при отсутствии гиповолемии)

• Е/А <1,0 (у взрослых <0,5) отражают степень

• IVRT >70 мс (у взрослых >105 мс, в N = 60-70 мс) релаксации миокарда

• увеличение КДО левого желудочка и предсердия (отражает состояние податливости, или комплайнса, миокарда).