Основная страница			В помощь практикующему врачу

Е.М.Шифман, А.В.Куликов, С.Р. Беломестнов, И.Б. Заболотских

Интенсивная терапия и анестезия при кровопотере в акушерств

Проект клинических рекомендаций

Протокол подготовлен на основании анализа материалов, отвечающих требованиям доказательной медицины. Период действия протокола –

Протокол содержит исключительно клинические рекомендации и организационные решения по их реализации.

Специалисты, использующие настоящий документ, должны учитывать, что при появлении новых данных, заслуживающих внимания, в протокол могут быть внесены существенные изменения.

При разработке протокола использовались материалы ведущих мировых организаций: World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO), College Nationaldes Gynecologueset Obstetriciens Francais, American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews, материалы форумов «Мать и дитя».

1. Введение

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в акушерстве являются основной причиной материнской смертности в мире и занимают до 25% в её структуре. Распространенность послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, а тяжелых послеродовых кровотечений (более 1000 мл) 1,96%.
Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушениями её отделения и только 1% - на коагулопатию. При этом среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность, преобладают: отслойка плаценты, предлежение плаценты и нарушения в системе гемостаза.

По данным ВОЗ в мире происходит 14 000 000 послеродовых кровотечений в год из которых 120000-140000 смертельных исходов (50% в первые 24 ч) и 20 000 000 заканчиваются материнской заболеваемостью. В США – кровопотеря составляет 12% в структуре МС, из них 73% случаев предотвратимы, в Великобритании – 3-место в структуре МС, 53% случаев – предотвратимы, а в Африке – кровопотеря достигает 35 до 60% в структуре МС. В России (внематочная беременность, + отслойка и предлежание + послеродовое кровотечение) -18% в структуре МС. С учетом того, что большинство причин массивной кровопотери и геморрагического шока в акушерстве носят предотвратимый характер чрезвычайно важно соблюдать протокол оказания неотложной помощи этой категории пациенток, поскольку время для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий крайне ограничено.

2. Общие положения

ПОЛОЖЕНИЕ 1. На всех этапах беременности (а иногда и до её наступления) обязательно следует выявлять факторы риска массивной кровопотери,как на амбулаторном, так и стационарном уровне оказания помощи беременным женщинам.

ПОЛОЖЕНИЕ 2. На догоспитальном этапе у пациентки с кровотечением основным мероприятием является транспортировка в ближайшее ЛПУ с возможностью оперативного лечения. Обеспечение венозного доступа и проведение инфузионной терапии, введение антифибринолитиков и вазопрессоров, согревание и другие мероприятия не должны удлинять время транспортировки на этап хирургической остановки кровотечения. На догоспитальном этапе при выявлении геморрагического шока нужно своевременно оповестить стационар, куда пациентка будет транспортирована для подготовки к хирургическому и консервативному лечению.

ПОЛОЖЕНИЕ 3. При поступлении в приемный покой стационара у пациентки с кровотечением (или подозрением на кровотечение) необходимо максимально быстро провести клиническое, лабораторное и функциональное исследования для оценки тяжести кровопотери и определить необходимость хирургического лечения. При тяжелом состоянии пациентки – геморрагическом шоке все исследования проводятся в условиях операционной и проводимой интенсивной терапии.

ПОЛОЖЕНИЕ 4. В любой ситуации время между постановкой диагноза кровотечения и началом хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано и этот принцип очень важно тщательно соблюдать как на догоспитальном, так и госпитальном этапах оказания помощи (уровень доказательности 1А). Оперативное лечение должно быть начато в любых условиях – геморрагического шока, ДВС-синдрома и т.д. и никакие обстоятельства не могут мешать хирургической остановке кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 5. Интервал «принятие решения-родоразрешение» при продолжающемся антенатальном или интранатальном кровотечении не должен превышать 30 мин., что требует оповещения и участия помимо врача акушера-гинеколога еще анестезиолога-реаниматолога, трансфузиолога и сосудистого хирурга.

ПОЛОЖЕНИЕ 6. В основе хирургического гемостаза лежит принцип поэтапной, органосохраняющей остановки кровотечения, для чего для врача, оказывающего помощь должен быть доступен набор соответствующих расходных материалов, инструментов и оборудования (см. 2. Общие положения. ПОЛОЖЕНИЕ 1.)

Основными манипуляциями и операциями, позволяющими произвести остановку кровотечения являются:

• Ушивание повреждений мягких тканей
• Ручное обследование полости матки
• Вакуум-аспирация полости матки*
• Управляемая баллонная тампонада матки**
• Компрессионные швы
• Перевязка маточных артерий
• Перевязка внутренних подвздошных артерий***
• Гистерэктомия****

*При отсутствии возможности проведения полноценного ручного обследования полости матки

**Техника проведения управляемой баллонной тампонады описана в штатной инструкции к системе УБТ

***Перевязка внутренних подвздошных артерий производится сосудистым хирургом

****Решение о проведении гистерэктомии принимается коллегиально и является крайней мерой при неэффективности последовательно проведенных других мероприятий

ПОЛОЖЕНИЕ 7. При геморрагическом шоке тяжелой степени и технических трудностях хирургического гемостаза необходимо использовать принцип «контроля за повреждением» («damage control surgery»).

ПОЛОЖЕНИЕ 8. Перегоспитализация в другой стационар пациенток с продолжающимся кровотечением (или подозрении на него) противопоказана.

ПОЛОЖЕНИЕ 9. Неэффективность каждого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для немедленного перехода к следующему этапу: от консервативных методов к оперативным.

ПОЛОЖЕНИЕ 10. Наряду с хирургическим гемостазом обязательно использование местных кровоостанавливающих средств.

ПОЛОЖЕНИЕ 11. Среди первоочередных общих мероприятий у пациентки в состоянии геморрагического шока являются согревание, устранение гипоксии и коррекция ацидоза и гипокальциемии.

ПОЛОЖЕНИЕ 12. Консервативный гемостаз должен включать: при гипотонии матки – утеротоники (окситоцин, простагландины), а так же и при других ситуациях антифибринолитики (транексамовая кислота) и компоненты крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, тромбоцитарная масса и факторы (концентраты) свертывания крови.

ПОЛОЖЕНИЕ 13. Оценка тяжести ДВС синдрома при кровопотере проводится по общепринятой шкале International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001.

ПОЛОЖЕНИЕ 14. Второй главной задачей после остановки кровотечения является восстановление адекватного транспорта кислорода и включает основной компонент - восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК), а также стабилизацию гемодинамики, поступление кислорода в достаточном количестве и увеличение концентрации переносчика кислорода – гемоглобина. Восстановление ОЦК обеспечивается плазмозаменителями: кристаллоидами и синтетическими коллоидами.

ПОЛОЖЕНИЕ 15. При объеме кровопотери до 1500 мл и остановленном кровотечении инфузионная терапия проводится в ограничительном режиме и вместе с компонентами крови не должна превышать 200% от объема кровопотери. Компоненты крови используются только при подтвержденной коагулопатии (фибриноген менее 1,0 г/л, МНО, АПТВ более 1,5 от нормы, тромбоциты менее 50000 в мкл, гопокоагуляция на ТЭГ) и продолжающемся кровотечении.

ПОЛОЖЕНИЕ 16. При массивной, критической кровопотере более 1500-2000 мл нужно как можно раньше ( впервые 2 ч) начать введение компонентов крови (СЗП, эритроцитарная масса в соотношении 1:1) даже без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей в объеме более 2000 мл при таком объеме кровопотери вызывает дилюционную коагулопатию. Регуляция параметров гемодинамики при необходимости осуществляется применением вазопрессоров и инотропных препаратов.

ПОЛОЖЕНИЕ 17. При продолжающемся кровотечении и артериальной гипотонии не нужно повышать АД сист. более 90-100 мм рт.ст., так как это приведет к усилению кровотечения.

ПОЛОЖЕНИЕ 18. При остановленном кровотечении гемотрансфузия проводится при уровне гемоглобина менее 70 г/л, но показания определяются индивидуально. Нет показаний для гемотрансфузии при гемоглобине более 100 г/л.

ПОЛОЖЕНИЕ 19. Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ.

Факторы риска послеродового кровотечения

Дородовое определение групп риска развития массивной кровопотери в акушерстве. Это чрезвычайно важно, поскольку именно у этой категории пациенток требуется комплексная профилактика кровопотери. Для решения этой задачи предлагаем несколько вариантов для выявления группы риска по развитию послеродового кровотечения.

Мнемотическое обозначение причин послеродовыхкровотечений « 4Т»

«Тонус» — снижение тонуса матки;
«Ткань» — наличие остатков плаценты в матке;
«Травма» — разрывы мягких родовых путей и матки;
«Тромбы» — нарушение гемостаза.

Факторы риска послеродового кровотечения (SOGC, 2000)

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск:

• Отслойка плаценты (OR-13,0(7,61-12,9)
• Предлежание плаценты (OR-12,0(7,17-23,0)
• Многоплодная беременность (OR-5,0 (3,0-6,6)
• Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR-4,0)

Умеренный риск:

• Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR-3,0)
• Принадлежность к азиатской расе (OR-2,0 (1,48-2,12)
• Ожирение (ИМТ более 35) – (OR-2,0 (1,24-2,17)
• Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

• Экстренная операция кесарева сечения (OR-4,0 (3,28-3,95)
• Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)
• Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)
• Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)
• Эпизиотомия (OR- 5,0)
• Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)
• Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)
• Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)
• Гипертермия в родах (OR- 2,0)
• Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Факторы риска отслойки плаценты

• Преэклампсия
• Артериальная гипертония
• Отслойка плаценты в предыдущих родах
• Тромбофилия (Лейденовская мутация, гипергомоцистинемия, дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, мутации G20210A протромбина, гипо- и дисфибриногенемия, антифосфолипидный синдром).
• Диабетическая ангиопатия.
• Фиброзные опухоли
• Возраст старше 35 лет
• Хорионамнионит
• Длительный безводный период (более 24 ч)
• Низкий социально-экономический статус
• Употребление наркотиков, курение
• Травма
• Мужской пол плода
• Внезапная декомпресия (амниоцентез)

Факторы риска предлежания плаценты (placentaprevia)

• Плацента praevia в анамнезе (OR 9.7)
• Предыдущие кесарева сечения (RR 2.6) (одно - ОR -2.2, два ОR - 4.1, три ОR - 22.4 )
• Преждевременные роды в анамнезе
• Мультипаритет
• Материнский возраст (> 40 лет)
• Многоплодная беременность
• Курение
• Повреждение эндометрия :
  • рубец на матке
  • эндомтерит
  • ручное отделение плаценты
  • кюретаж полости матки
  • подслизистая фиброзная опухоль
• Вспомогательне репродуктивные технологии

Предрасполагающие факторы эмболии амниотической жидкостью:

Материнские факторы риска

• Увеличение материнского возраста
• Преэклампсия/эклампсия
• Травма
• Сахарный диабет

Относящиеся к новорожденному факторы риска

• Антенатальная гибель плода
• Дистресс плода
• Макросомия плода

Осложнения беременности, которые были связаны с ЭАЖ

• Плацента previa
• Отслойка плаценты
• Оперативное родоразрешение
• Амниоцентез
• Мекониальная амниотическая жидкость
• Перерастяжение матки
• Хорионамнионит
• Индуцированные роды
• Разрыв плодных оболочек
• Разрыв матки
• Повреждение шейки матки
• Амниоинфузия кристаллоидов
• Реинфузия крови
• Многоводие
• Многоплодие
• Дискоординированная родовая деятельность

В соответствии с выявленными факторами риска определяется оптимальная схема маршрутизации беременной женщины от первого до третьего уровня оказания помощи, определяются показания к дородовой госпитализации и перечень консультаций смежных специалистов (хирург, гематолог, трансфузиолог, анестезиолог-реаниматолог, онколог, невролог, инфекционист и др.). Оптимально, когда все пациентки высокого риска по развитию массивной кровопотери родоразрешаются в плановом порядке.

Величина кровопотери в акушерстве

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

1. Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты.
2. Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновое время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), тромбоэластограмма.
3. Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме.
4. Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ.
5. Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций
6. Анализ мочи.
7. При известной врожденной патологии системы гемостаза – определить уровень дефицита соответствующего фактора свертывания (например, фактора Виллебранда).

Оценка степени тяжести кровопотери

Классификация неотложности операции кесарева сечения (RCOG,2010)

	Состояние матери и плода скомпроментировано	Непосредственная угроза жизни матери и плода. Интервал «решение-родоразрешение» -30 мин	1
		Непосредственной угрозы жизни нет	2
	Состояние матери плода нескомпроментировано	Требует раннего родоразрешения	3
		Родоразрешение в любое удобное для женщины и медперсонала время	4

В любой ситуации, связанной с высоким риском кровопотери должны быть готовы компоненты крови и возможность немедленного начала аппаратной реинфузии крови.

Принцип «контроля за повреждением» («damagecontrolsurgery») включает в себя следующие этапы: 1 этап- после выполнения лапаротомии кровотечение останавливается любым способом: сдавлением, наложением зажимов, лигатур, тампонадой и даже пережатием аорты. 2 этап - анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией основных функций организма, что происходит существенно быстрее и эффективнее, чем в условиях продолжающегося кровотечения, когда это адекватно осуществить просто невозможно. 3 этап - после ликвидации шока врач акушер-гинеколог уже в принципиально другой клинической ситуации обеспечивает необходимый для данного случая хирургический гемостаз.

Перед транспортировкой пациенток акушерского профиля в критическом состоянии обязательно проведение УЗИ-контроля органов брюшной полости и состояния фетоплацентарного комплекса для исключения отслойки плаценты и внутрибрюшного кровоетчения (разрыв матки).

Консервативный гемостаз:

1. Утеротоники:
• Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.
• Динопростон, энзапрост(15-methyl PGF₂ alpha) в матку и /или в/м 0,25 мкг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты, гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода. Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб- и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.
• Мизопростол (Синтетический аналог ПГЕ₁) 800-1000 мг perrectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF₂ alpha.
• Метилэргометрин по 0,25 мкг в/м. Может вводиться до 5 доз. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии.
2. Антифибринолитики: Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг болюсно и инфузия в/в со скоростью 1-5 мг/кг/ч до остановки кровотечения или повторяется с интервалом 8 ч.
3. Компоненты крови. Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г.

Некоторые особенности применения компонентов и факторов свертывания крови при острой кровопотере представлены ниже:

Преимущества факторов концентратов факторов свертывания:

• Возможность немедленного введения
• Иммунологическая и инфекционная безопасность
• Уменьшается количество препаратов заместительной терапии (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, эритроциты).
• Снижение частоты посттрансфузионного повреждения легких (TRALI)
• Вводятся физиологические антикоагулянты (Протромплекс-600)

Нет никакой доказательной базы в отношении гемостатического эффекта у этамзилата натрия, викасола и хлорида кальция.

Шкала диагностики явного (с кровотечением) ДВС-синдрома

Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому? Если да, то переходим к шкале:

При сумме баллов более 5 – абсолютные показания для проведения заместительной терапии компонентами крови и факторами (концентратами) свертывания крови.

Характеристика кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Характеристика сбалансированных растворов ГЭК

Характеристика синтетических коллоидов

Анестезия при массивной кровопотере

1. Предоперационная подготовка.

После определения показаний к операции по поводу кровотечения предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции при любых условиях (шок, коагулопатия). Обеспечивается венозный доступ (любой – периферическая и/или центральная вена) и начинается инфузионно-трансфузионная терапия. При исходном АДсист. ≤ 70 мм рт.ст. до начала вводного наркоза начинается инфузия норадреналина до уровня АДсист. 80-90 мм рт.ст. Антибиотикопрофилактика: цефалоспорины II-III пок. До начала операции разворачивается аппаратура для реинфузии крови (Cell saver).

2. Мониторинг.

Неинвазивное определение АД, ЧСС, сатурация кислорода, ЭКГ, диурез. Во время операции после остановки кровотечения необходим контроль уровня гемоглобина, МНО, АПТВ, фибриногена и количества тромбоцитов.

3. Схема анестезии:

3.1 Премедикация. Холиноблокатор: атропин (метацин) 0,5-1,0 мг и Н1-гистаимновый блокатор: димедрол 10 мг в/в.

3.2. Вводный наркоз. Анестетик: кетамин 1,5-2,0 мг/кг и наркотический аналгетик фентанил 100 мкг.

3.3. Миоплегия при интубации трахеи: деполяризующий миорелаксант (сукцинилхолин) 2 мг/кг. Антидеполяризующие миорелаксанты (рокурониум 0,3-0,6 мг/кг, атракуриум 0,6 мг/кг) в дозах, рекомендуемых для интубации трахеи с последующим поддержанием миоплегии во время операции.

3.4. Чем больше объем кровопотери и ниже исходное АДсист., тем более значимым является правильная установка параметров ИВЛ: уменьшение ДО и увеличение ЧД на респираторе, устранение всех режимов, увеличивающих внутригрудное давление (ПДКВ) для профилактики дополнительного снижения венозного возврата. После устранения гиповолемии параметры вентиляции можно вернуть к обычным значениям.

3.5. Поддержание анестезии. Препараты выбора: кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота.

3.6. Периоперационная терапия проводится по общему плану (консервативный гемостаз, инфузионно-трансфузионная терапия) интенсивной терапии кровопотери. В том случае, когда на начальных этапах операции использовался норадреналин, то его введение можно прекратить после хирургической остановки кровотечения, инфузии в объеме 20-30 мл/кг и уровне АДсист.? 90 мм рт.ст. При сохраняющейся диффузной кровоточивости тканей после устранения основного источника кровотечения и введения СЗП в объеме не менее 15 мл/кг необходимо рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий и применении концентрата факторов протромбинового комплекса (Протромплекс 600, Фейба), и, возможно, рекомбинантного фVIIa в дозе не менее 100 мкг/кг. При возможности концентраты факторов свертывания крови оптимально вводить еще до применения СЗП, что существенно сокращает время для коррекции коагулопатии.

3.7. После окончания операции продленная ИВЛ показана:

• При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист.? 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
• Продолжающемся кровотечении.
• Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
• Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
• Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.

3.8. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, а именно:

• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
• АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).
• Уровень гемоглобина более 70 г/л.
• Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
• Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
• Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
• Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.

Ведение послеродового/послеоперационного периода (12-24 ч).

В ближайшем послеродовом/послеоперационном периоде:

• Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6-12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1-2 сут.)
• Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке).
• Антибактериальные препараты: цефалоспорины III пок.
• Инфузионная терапия сокращается до 10-15 мл/кг в сут. – кристаллоиды, коррекция гипокалиемии.
• Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4-6 ч.
• Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) - 40 мг/сутки) через 24 ч после остановки кровотечения и профилактика продолжается до выписки.

Цели интенсивной терапии кровопотери (3-4 ч)

• Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
• АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (норадреналина).
• Уровень гемоглобина более 70 г/л.
• Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
• Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
• Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
• Восстанавливается сознание и адекватное спонтанное дыхание.

3. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ (особенности лечебной тактики)

Гипотоническое кровотечение

Активное ведение третьего периода родов (Active management of the third stage of labour (AMTSL) (УровеньА):

• Опорожнение мочевого пузыря
• Контролируемая тракция пуповины
• После выделения последа – бимануальный массаж матки
• Применение утеротоников
• Антифибринолитики при высоких факторах риска
• Внутриматочная баллонная тампонада (Уровень В)
• Компрессия аорты (Уровень С)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Определение. Кодировка диагноза по МКБ 10

Преждевременная отслойка плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).

Код по МКБ-10:

О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptio placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
О45.8 Другая преждевременная отслойка плаценты.
О45.9 Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.

Клинические проявления отслойки плаценты

Особого внимания требует ситуация, когда при отслойке плаценты нет наружного кровотечения (около 20%), а идет формирование ретроплацентарной гематомы. Отрицательные данные при УЗИ исследовании не исключают формирование отслойки плаценты. До 70% случаев антенатальной гибели плода при отслойке плаценты связано с задержкой родоразрешения более чем на 2 ч. Ретроплацентарные гематомы связаны с худшим прогнозом для плода, чем субхориональные. Большие ретроплацентарные гематомы (> 60 мл) связаны с более чем 50% рискомантенатальной гибели плода, тогда как подобный объем субхориональной гематомы, связан лишь с 10% риском.

Отсутствие наружного кровотечения и формирование ретроплацентарной гематомы опасно имбибицией кровью стенки матки (матки Couvelaire) и нарушением сократительной функции. При данной патологии в настоящее время помимо экстирпации или ампутации матки используются компрессионные швы на матку, но этот вопрос решается строго индивидуально.

Варианты классификации отслойки плаценты

Вариант 1

• Класс 0: Клинические проявления отсутствуют, но ретроплацентарный сгусток выявлен после родоразрешения.
• Класс 1: У пациентки влагалищное кровотечение наряду с болезненностью матки. У матери и плода отсутствуют симптомы критического состояния
• Класс 2: У пациентки болезненность и гипертонус матки с наружным кровотечением или без него. У матери нет состояния шока, но есть патологическое состояние плода.
• Класс 3: Болезненность и гипертонус матки чрезвычайно сильны. Состояние матери тяжелое, симптомы геморрагического шока, кровопотеря > 1000 мл. Наружное кровотечение может быть или отсутствовать, часто антенатальная гибель плода.

Вариант 2

Кровотечение:

• Выявленное (?80%): Влагалищное кровотечение очевидно, с симптомами клиента, совместимыми с количеством потерянной крови. Болезненность и гипертонус матки незначительны или отсутствуют.
• Скрытое (?20%): Наружного кровотечения нет. Болезненность и гипертонус матки присутствуют. Часто ЧСС плода отсутствуют или выявлено патологическое состояние плода. Формирование ретроплацентарной гематомы
• Смешанное: Присутствует и наружное кровотечение, и формирование ретроплацентарной гематомы.

Вариант 3

• Легкая степень (?48%): Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.
• Средняя степень (?27%): Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.
• Тяжелая степень (?25%): Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (более 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.

Тактика при отслойке плаценты

Общие мероприятия

• Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии - АД систолическое менее90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД менее 70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).
• Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.
• Провести катетеризацию мочевого пузыря
• Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.
• Организовать согревание пациентки.
• Установить ингаляцию увлажненного кислорода.
• Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.
• Провести пробу Бакстера
• Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор

Акушерские мероприятия

• УЗИ фетоплацентарного комплекса.
• Кардиотокография.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:

• Степень тяжести отслойки плаценты: класс 1, легкая степень.
• Кровопотеря менее 250 мл.
• Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.
• Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.
• Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).
• Отсутствие артериальной гипотонии
• Уровень гемоглобина более 70 г/л.
• Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии (количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).
• Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты (предлежание, врастание).
• Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

В прочих случаях показана операция кесарева сечения, срочность которой относится к категории «1».

Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Couvelaire (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия и только в отдельных, случаях, строго индивидуально решается вопрос о наложении компрессионных швов, перевязке маточных артерий и сохранении матки.

Интенсивная терапия

В ситуации, когда (класс 1,2, легкая или умеренная степень тяжести):

• Кровопотеря не превышает 1500 мл.
• Нет картины геморрагического шока.
• Не расширен объем операции до экстирпации матки

Необходимо соблюдать следующие рекомендации:

• Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Антифибринолитики должны применяться, как только выставлен диагноз отслойки плаценты еще до родоразрешения.
• При кровопотере до 1500 мл и отсутствии лабораторно верифицированной гипокоагуляции (фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000*10⁹, МНО более 1,5) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
• Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1500 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л.
• Основу инфузионной терапии составляют растворы ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоиды в соотношении 1:2.

В ситуации, когда (класс 3, тяжелая степень):

• Кровопотеря превышает 1500 мл
• Геморрагический шок.
• Расширен объем операции до экстирпации матки.

В данном случае требуется:

• При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия норадреналина 20 мкгг/кг мин для поддержания АД сист. не более 80-90 мм рт.ст.
• Компоненты крови: инфузия СЗП не менее 3-4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата, тромбоцитарной массы и факторов (концентратов) свертывания крови.
• Восполнение ОЦК проводится растворами ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоидами в соотношении 1:2.
• Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения.

Предлежание и врастание плаценты

• Дородовая диагностика
• Контроль за течением беременности
• Оперативное родоразрешение
• Доступность компонентов крови и факторов свертывания
• Аппаратная реинфузия крови Cell-salvage
• Эмболизация маточных артерий
• Перевязка внутренних подвздошных артерий
• Гистерэктомия

Кровотечения, обусловленные эмболией амниотической жидкостью

1. Определение. Кодировка диагноза по МКБ

Код МКБ 10: O88.1 Эмболия амниотической жидкостью

В связи с современными представлениями об этиологии и патогенезе эмболии амниотической жидкостью её называют «анафилактоидный синдром беременности». При внезапном, выраженном ухудшении состоянии женщины (вплоть до остановки сердечной деятельности) во время беременности, родов или в ближайшем послеродовом периоде в первую очередь необходимо подозревать эмболию амниотической жидкостью.

Клиническая картина

Подозрение на развитие эмболии амниотической жидкостью может возникнуть при сочетании следующих клинических проявлений:

• Развивается внезапно на любом этапе беременности, родоразрешения или в течение 30-40 мин после родов
• Дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, гипоксемия
• Артериальная гипотония, шок, остановка сердечной деятельности.
• Острый явный ДВС-синдром с массивной кровопотерей

Дифференциальная диагностика эмболии амниотической жидкостью.

• Тромбоэмболия легочной артерии
• Воздушная эмболия
• Эклампсия
• Общетоксический эффект местных анестетиков
• Остановка сердца (при ревматических заболеваниях)
• Инсульт
• Аспирационный синдром
• Геморрагический шок
• Сепсис/септический шок

2. Лечебная тактика

3.1. Общие мероприятия

1. При постановке диагноза эмболии амниотической жидкостью необходимо немедленно перевести женщину в операционную и начать комплекс интенсивной терапии:

• Обеспечить венозный доступ.

3.2. Акушерские мероприятия

• Перевести в операционную
• Родоразрешение путем операции кесарева сечения (доступ – нижнесрединная лапаротомия). Родоразрешение в данной ситуации должно рассматриваться как важнейшее реанимационное мероприятие.
• Экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование брюшной полости.

3.3. Интенсивная терапия

• Перевод на ИВЛ
• Вазопрессоры - норадреналин 0,1-5 мкг/кг/мин.
• Глюкокортикоиды: гидрокортизон (водорастворимый) 300-500 мг, преднизолон 30-60 мг.
• Плазмозаменители – ГЭК, модифицированный желатин + кристаллоиды.
• Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, гемотрансфузия)
• Транексамовая кислота 10 - 15 мг/кг и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. При продолжающемся коагулопатическом кровотечении – концентрат факторов протромбинового комплекса (Протромплекс 600), рекомбинантный фактор VIIа в/в не менее 100 мкг/кг.
• Реанимационные мероприятия (успех реанимации во время беременности в отношении матери или плода зависит от скорости родоразрешения: оно должно быть проведено в течение первых 5 мин после регистрации остановки сердечной деятельности).

Алгоритм оказания помощи при кровопотере не превышающей при родах через естественные родовые пути менее 500 мл, при операции кесарева сечения менее 1000 мл

Алгоритм оказания помощи при послеродовом кровотечении превышающем физиологический объем, но не более 1500 мл:

Алгоритм при послеродовом гипотоническом кровотечении и объемекровопотери более 1500 мл или продолжающемся кровотечении объемом более 1000 мл:

Заключение

Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.

Рекомендованная литература

1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
3. As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Dec;103(12):1250-1
4. Baptista Gonzalez HA, Vidal Gonzalez VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists. [Clinical practice guidelines. Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage]. Ginecol Obstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
5. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.
6. Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006 – P.164.
7. Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
8. Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. Clin Evid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
9. Dildy GA. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:330–344
10. DreyfusM, BeucherG, MignonA, LangerBInitialmanagementofprimarypostpartumhemorrhageCollegeNationaldesGynecologuesetObstetriciensFrancais; AgenceNationaled'Accreditationetd'EvaluationenSante.JGynecolObstetBiolReprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.
11. Fergusson DA, Hebert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331.
12. FerrerP, RobertsI, SydenhamE, BlackhallK, ShakurH. Anti-fibrinolyticagentsinpostpartumhaemorrhage: asystematicreview.BMCPregnancyChildbirth. 2009 Jul 15;9:29.
13. FIGO / ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage. International Federation of Obstetrics and Gynecology (FIGO) and the International Confederation of Midwives (ICM), 2004
14. Fuller AJ, Bucklin B Blood component therapy in obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):443-58, xi.
15. Goffinet F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Levy G; Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC sur l'HPP.Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.
16. Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery in postpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
17. Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30.
18. Higgins S. Obstetric haemorrhage. //Emerg Med (Fremantle).2003Jun; 5(3): 227-231.
19. International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives. International joint policy statement. FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
20. International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.81 no.4 Genebra 2003
21. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71
22. Knight M. Callaghan W. M, Berg C.,Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrage Collaborative Group BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 55.
23. Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, e al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.
24. Lockwood CJ. Pregnancy-associated changes in the hemostatic system. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec;49(4):836-43.
25. Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. AnesthesiolClin. 2008 Mar;26(1):53-66, vi.
26. Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusiontherapyinpostpartumhemorrhage. SeminPerinatol. 2009 Apr;33(2):124-7.
27. Pahlavan P, Nezhat C, Nezhat C. Hemorrhage in obstetrics and gynecology.// CurrOpinObstetGynecol. 2001 Aug; 13(4):419-24.
28. Papp Z. Massive obstetric hemorrhage // J. Perinat. Med. – 2003 -31(5) -Р.408-14
29. Park EH, Sachs BP. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. In: James DR, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:1231–1246.
30. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. WITHDRAWN: Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000007.
31. Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor American Academy of Family Physicians, 2006, 2007
32. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, funded by the Clinical Resource and Audit Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000
33. RCOG Green-top Guideline No. 47. Blood transfusion in obstetrics, 2007
34. Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jan 15; 112(1):61-4.
35. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 52 Prevention and management of postpartum haemorrage
36. Saving women’s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007
37. Sekhavat L, Tabatabaii A, Dalili M, Farajkhoda T, Tafti AD. Efficacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jan;22(1):72-5.
38. Selo-OjemeDO. Primarypostpartumhaemorrhage. //JObstetGynaecol. 2002 Sep;22(5):463-9
39. Shah M, Wright JD.Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):109-15.
40. Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):167-76
41. Transfusion Guidelines For Blood Components.Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red CrossBlood Services - New England Region -2003
42. Weiner CP. The obstetric patient and disseminated intravascular coagulation. Clin Perinatol. 1986;13:705–717
43. Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):281-7.

Основная страница			В помощь практикующему врачу