Камни желчного пузыря – самый частый повод для госпитализации с диагнозом “острый живот” в развитых странах, поэтому желчнокаменная болезнь – важный повод для обсуждения и в отношении экономики здравоохранения.

  ВИДЫ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ И ИХ ЭТИОЛОГИЯ

  Нормальная желчь на 70% состоит из солей жирных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% - из фосфолипидов (лецитин), на 4% - из холестерола, на 3% - из белков и на 0.3% - из билирубина. Камни, состоящие из холестерина или предшественников холестерина (смешанные) – это 80% всех камней желчного пузыря. Они возникают, когда желчь перенасыщена холестерином. Формированию камней еще более способствует гипотоническая дискинезия желчного пузыря. Черные пигментные камни на 70% состоят из билирубината кальция и чаще встречаются у пациентов с гемолитическими нарушениями (серповидноклеточная анемия, наследственный сфероцитоз, талассемия) и у больных циррозом печени. В Европе коричневые пигментные камни встречаются нечасто (менее 5% всех камней), они образуются внутри вне и внутрипеченочных протоков печени, а также в желчном пузыре. Возникают они вследствие стаза желчи и инфицирования желчевыводящей системы, обычно Escherichia coli и Klebsiella spp, которые вырабатывают бета – глюкуронидазу, превращающую растворимый связанный билирубин обратно в нерастворимый свободный билирубин, что приводит к образованию мягких, “глинистых”, коричневых камней. Ascaris lumbricoides и Opisthorchis senensis также повинны в образованию таких камней, и это часто встречается в Юго-Восточной Азии.

  КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

  Желчная колика или хронический холецистит

  Чаще всего при желчнокаменной болезни наблюдается именно желчная колика. Боль появляется внезапно, локализуется в эпигастральной области или правом подреберье, может отдавать в спину и в межлопаточную область. Колика продолжается от 15 минут до 24 часов, иногда проходит самостоятельно, иногда дело доходит до наркотических аналгетиков. Тошнота и рвота – частые спутники желчной колики, имеют висцеральное происхождение и возникают вследствие перерастяжения желчного пузыря из-за обструкции или прохождения камня по пузырному протоку.

  Большинство больных можно лечить дома, назначив аналгетики и противорвотные средства. Боль, продолжающаяся более суток и сопровождающаяся лихорадкой – основание для диагностики острого холецистита и немедленной госпитализации. Метод выбора для диагностики – ультразвуковое исследование. Его чувствительность и специфичность составляют 95%, для камней 4 мм и более в диаметре.
  Небольшая боль в животе, непереносимость жирной пищи, отрыжка, тошнота и понос в сочетании с запором встречаются достаточно часто как у больных с желчнокаменной болезнью, так и без нее, поэтому не всегда такая симптоматика проходит после холецистэктомии. У многих таких больных причина кроется в патологии желудка или раздраженной толстой кишке.

  Острый холецистит

  Когда пузырный проток остается закрытым достаточно долгое время, может развиться острая воспалительная реакция, сопровождающаяся лейкоцитозом и умеренной лихорадкой. Раздражение прилежащей париетальной брюшины вызывает локальное напряжение мышц брюшного пресса в правом подреберье. УЗИ позволяет увидеть не только желчные камни, но и увеличенный, толстостенный, отечный желчный пузырь с большим количеством жидкости внутри. Активность печеночных ферментов зачастую умеренно повышена.
  Лечение заключается в назначении нестероидных противовоспалительных средств (внутримышечно или ректально) или даже наркотических аналгетиков. Хотя вначале острый холецистит – это химическое, асептическое воспаление, часто встречается вторичная бактериальная инфекция, поэтому пациентам обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия (например, цефалоспорины второго поколения).
  Об успешности терапии свидетельствуют ликвидация тахикардии, лихорадки и напряжения мышц брюшного пресса. В идеале, холецистэктомию стоит выполнить в ту же госпитализацию, поскольку при длительном выжидании частота осложнений доходит до 15% (например, эмпиема, гангрена или разрыв желчного пузыря). Нужно также помнить, что 15% больных в течение месяца снова окажутся в больнице все с тем же болевым синдромом.

  Желтуха

  Желтуха развивается у тех пациентов с желчнокаменной болезнью, у которых камень выходит из желчного пузыря в общий желчный проток, или реже, вследствие фиброза или попадания большого камня в карман Гартмана и сдавления общего печеночного протока (синдром Миррицци). Лабораторные данные указывают на умеренный холестаз (повышение концентрации связанного билирубина и активности щелочной фосфатазы, практически нормальная или только слегка повышенная активность аспартатаминотрансферазы). Ультразвуковое исследование подтверждает расширение общего желчного протока более, чем на 7 мм, обычно без увеличения желчного пузыря.

  Острый холангит

  Когда перекрытый общий желчный проток заселяется бактериями, обычно из двенадцатиперстной кишки, может развиться холангит. Лечение нужно начинать при первом же подозрении: назначить антибиотики широкого спектра действия, а также быстро произвести декомпрессию желчевыводящей системы с помощью эндоскопической установки стентов или хирургического дренирования, если установка стента невозможна. Задержка с вмешательством может привести к сепсису, развитию абсцессов печени, что сопровождается очень высокой смертностью.

  Острый панкреатит

  Острый панкреатит развивается у 5% пациентов с желчнокаменной болезнью, в основном это случается при наличии общего желчного и панкреатического протоков, широкого пузырного протока, а также мелких камней. Эти небольшие камни могут попасть в Вирсунгов проток и препятствовать нормальному оттоку секрета, или же способствовать рефлюксу желчи в Вирсунгов проток, что в итоге и приводит к острому панкреатиту. Больным необходима массивная инфузионная терапия, хорошее обезболивание и тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие полиорганной недостаточности (см. раздел “Острый панкреатит”).

  Кишечная непроходимость

  При остром холецистите воспаленный желчный пузырь может подпаиваться к тощей или двенадцатиперстной кишке. Последующее воспаление иногда приводит к образованию свища между этими анатомическими структурами и проваливанию камня в кишку. Большие камни могут полностью перекрывать просвет кишки. Рентгенография органов брюшной полости помогает выявить обструкцию тонкой кишки и воздух в желчных путях. Лечение заключается в неотложной лапаротомии и извлечении камня.

  ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

  Две трети случаев желчнокаменной болезни текут бессимптомно. Риск развития желчной колики в течение года у таких пациентов составляет 1-4%. У пациентов с бессимптомным течением желчнокаменной болезни редко развиваются осложнения. Поэтому мы не рекомендуем профилактическую холецистэктомию, если камни просто случайно выявили на УЗИ или при рентгенографии органов брюшной полости, выполненных по какому-то другому поводу. Хотя желчнокаменная болезнь – безусловно, фактор риска рака желчного пузыря, риск развития рака у пациентов с бессимптомным течением желчнокаменной болезни составляет менее 0.01%, а это явно меньше, чем смертность в результате плановой холецистэктомии. У пациентов с классической картиной желчнокаменной болезни риск развития осложнений в течение года составляет 1-2%, а половина из них в течение года еще раз попадет в больницу с желчной коликой. Поэтому таким больным предлагают лечение.

  ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

  Холецистэктомия

  Холецистэктомия – это оптимальный метод лечения, так как позволяет удалить как желчные камни, так и желчный пузырь, что предотвращает рецидивы болезни. Единственное неудобство, остающееся после холецистэктомии – это учащение стула, причем клинически важное значение эта проблема имеет только у 5% пациентов, и практически во всех случаях обычные антидиаррейные препараты оказываются эффективными.

  Лапароскопическая холецистэктомия быстро получила широкое распространение после ее введения в клиническую практику в 1987 году, в Европе сейчас 80-90% всех операций по удалению желчного пузыря проводятся именно таким способом. Существуют два специфических противопоказания к такой операции: это коагулопатия и большой срок беременности. В настоящее время ни острый холецистит, ни перенесенная операция на органах брюшной полости более противопоказаниями не являются. Другой вопрос, что в таких ситуациях хирургам чаще приходится прибегать к традиционному доступу в ходе операции.
  Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается меньшей смертностью, нежели традиционная (0,1% и 0,5% соответственно). Это связано с меньшим количеством осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы и легких. Разрезы очень маленькие, мало болезненны, что снижает потребность в наркотических аналгетиках. Больные обычно остаются в стационаре всего на сутки, а некоторых пациентов вообще можно оперировать амбулаторно. К труду без большой физической нагрузки можно вернуться через 6-10 дней. Снижение количества осложнений и смертности, а также быстрое выздоровление после операции привели к тому, что в некоторых европейских странах частота холецистэктомий возросла на 25%.
  Главный недостаток лапароскопической холецистэктомии – более высокая частота повреждения общего печеночного или общего желчного протоков (0,2-0,4%, тогда как при обычной холецистэктомии эта частота – 0,1%). Чаще всего такие осложнения встречаются у неопытных хирургов (феномен “кривая ученика”) и при остром холецистите. Однако сейчас это осложнение встречается уже реже, возможно из-за того, что все больше врачей уверенно владеют техникой операции.

  Альтернативные методы лечения

  Для лечения желчнокаменной болезни предлагались и нехирургические методы лечения, например, прием камнерастворяющих средств (хенодезоксихолевая кислота, уродезоксихолевая кислота), контактное растворение камней (инстилляция в желчные протоки метилтетрабутилового эфира или моно-октаноина), а также литотрипсия.

  Для нехирургического лечения подходят менее 10% пациентов, а что касается успеха лечения, то результат непредсказуем. Камни растворяются примерно у половины пациентов. Вдобавок, требуется пожизненное и дорогое лечение, чтобы предотвратить рецидив камнеобразования. Это лечение должно применяться только у тех больных, которые отказываются от хирургического вмешательства.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С КАМНЯМИ В ОБЩЕМ ЖЕЛЧНОМ ПРОТОКЕ.

  Примерно у 10% больных желчнокаменной болезнью есть камни в общем желчном протоке. Эти больные могут оказаться в стационаре с желтухой или острым панкреатитом, функциональные печеночные пробы указывают на наличие холестаза, а на УЗИ определяется расширенный общий желчный проток.
  Оптимальное лечение заключается в удалении желчных камней как из общего желчного протока, так и из желчного пузыря. Это может быть достигнуто двухэтапной операцией: лапароскопической холецистэктомией, а затем – эндоскопической холангиопанкреатографией, или одномоментно через традиционный доступ. Частота осложнений и гибели больных (2%) при традиционном доступе выше, чем при использовании лапароскопической методики. Два недавно проведенных рандомизированных контролируемых исследования показали, что Лапароскопическое исследование общего желчного протока также эффективно, как и эндоскопическое в плане удаления камней. На практике это позволяет выполнить сразу две операции в одну госпитализацию, однако нужно думать и о возможностях оперирующего хирурга.
  У пожилых или ослабленных больных возможно выполнение только РХПГ с рассечением сфинктера Одди и удалением камней из общего желчного протока, без холецистэктомии, частота рецидива заболевания в таком случае составит менее 10%.
  Если камни общего желчного протока обнаруживаются у больных, уже перенесших холецистэктомию, для подтверждения диагноза и удаления камней можно воспользоваться РХПГ. Камни удаляются с помощью корзинки или баллонного катетера. Если камней много, то для восстановления оттока желчи лучше поставить стент в виде пружинки, это зачастую облегчает последующее отхождение камней. Большие или твердые камни можно разрушить с помощью литотрипсии. Если РХПГ провести технически невозможно, приходится прибегать к традиционному хирургическому вмешательству.

При холангите требуется экстренное лечение антибиотиками и декомпрессия желчных протоков с помощью РХПГ

I. J. Beckingham.
BMJ 2001;322:91-94 ( 13 January )