+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦     ¦                                         Смывы                                         ¦                  Воздух                               ¦     Грудное молоко, растворы для питья,
¦ NN  +---------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------¦           лекарственные формы
¦отде-¦ дата ¦ место¦кол-во¦число  ¦           в том числе                                    ¦ дата ¦ место¦кол-во¦число  ¦       в том числе        +------------------------------------------------
¦ления¦взятия¦взятия¦смывов¦поло-  +----------------------------------------------------------¦отбора¦отбора¦проб  ¦поло-  +--------------------------¦дата и¦иссле-¦кол-во¦из них ¦кол- ¦общее ¦выде-
¦     ¦смыва ¦смывов¦      ¦жител. ¦кишечная¦стафило-¦клебси-¦синегной-¦      ¦сальмо-¦другие ¦проб  ¦проб  ¦      ¦жител. ¦ общее   ¦кол-во  ¦другие ¦место ¦дуемый¦ проб ¦поло-  ¦во   ¦мик-  ¦ляемая
¦     ¦      ¦      ¦      ¦резуль-¦палочка ¦кокк    ¦елла   ¦ная      ¦протей¦неллы  ¦виды   ¦      ¦      ¦      ¦резуль-¦кол-во   ¦стафило-¦ виды  ¦отбора¦мате- ¦      ¦жит.   ¦титр.¦робное¦флора
¦     ¦      ¦      ¦      ¦тат.   ¦        ¦        ¦       ¦палочка  ¦      ¦       ¦возбу- ¦      ¦      ¦      ¦тат.   ¦колоний  ¦кокка в ¦возбу- ¦      ¦риал  ¦      ¦резуль-¦     ¦число ¦
¦     ¦      ¦      ¦      ¦       ¦        ¦        ¦       ¦         ¦      ¦       ¦дителей¦      ¦      ¦      ¦       ¦в 1 куб.м¦1 куб.м ¦дителей¦      ¦      ¦      ¦татов  ¦     ¦      ¦
+-----+------+------+------+-------+--------+--------+-------+---------+------+-------+-------+------+------+------+-------+---------+--------+-------+------+------+------+-------+-----+------+------
¦  1  ¦  2   ¦  3   ¦  4   ¦   5   ¦    6   ¦    7   ¦   8   ¦    9    ¦  10  ¦   11  ¦  12   ¦  13  ¦  14  ¦  15  ¦   16  ¦   17    ¦   18   ¦  19   ¦  20  ¦  21  ¦  22  ¦  23   ¦ 24  ¦  25  ¦  26
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------