Методика применения сульфата магния
у женщин с эклампсией:
результаты Совместного Исследования
Эклампсии.

  Эклампсия остается важной причиной материнской смертности во всем мире. Хотя в течение многих лет использование противосудорожных препаратов является стандартом при данном состоянии, споры о препарате выбора продолжаются уже в течение 70 лет. Недавно ситуация изменилась, после того, как появились результаты Совместного Исследования Эклампсии, которое охватило около 1700 женщин с данной патологией.
  В данном исследовании вся группа женщин была случайным образом разделена пополам, одной подгруппе вводили сульфат магния или диазепам, а другой подгруппе - фенитоин или сульфат магния.
  В подгруппе, в которой использовался диазепам добавление сульфата магния на 52% снижало риск развития повторных судорожных эпизодов (95% доверительный интервал ( ДИ) , или 64% по сравнению с 37%) по сравнению с теми, которым вводили только диазепам. В группе, в которой использовали фенитоин, добавление сульфата магния снижало этот риск на 67% (95% ДИ, или 79% по сравнению с 47%) по сравнению с теми, которым вводился только фенитоин. Таким образом, мы в первый раз получили обоснованное подтверждение того, что сульфат магния лучше фенитоина или диазепама подходит для лечения эклампсии.
  Хотя сульфат магния является одним из препаратов стандартных клинических методик в некоторых регионах мира, в других местах он применяется очень редко или вовсе недоступен. Например, только 2% британских акушеров сообщили в ходе недавно проведенного опроса, что они используют этот препарат, а для проведения исследования в Гане, Уганде и Зимбабве его даже пришлось импортировать в эти государства, поскольку на месте препарат был недоступен. Это позволяет предположить, что многие врачи, и не только в Великобритании, а и везде, не осознают преимуществ этого простого и недорогого препарата, вдобавок для лечения такого клинического состояния, которое встречается довольно редко.
  Для того, чтобы попытаться разъяснить, как важен данный препарат для адекватного лечения, мы и провели настоящее исследование. Также мы хотели выяснить наиболее эффективные методики применения сульфата магния, в том числе и принципы проведения мониторинга при использовании препарата у женщин с эклампсией. Имеется два различных режима (см. ниже) назначения сульфата магния. В каждом центре врачи сами выбирали, какой режим им использовать. Противосудорожные препараты заранее укладывались в наборы, что также имеет существенное значение для клинической практики.
  Целью настоящей публикации является обеспечение врачей, которые занимаются лечением эклампсии, дополнительной информацией о режимах применения и формах выпуска сульфата магния, которые применялись в данном исследовании.

  Режимы применения сульфата магния

  Оба режима основываются на современных рекомендациях и отражают опыт клинической практики медицинских центров, принимавших участие в настоящем исследовании. Начальная нагрузочная доза вводилась внутривенно (в/в), после чего в течение 24 часов осуществлялась длительная в/в инфузия или периодическое внутримышечное введение (в/м) препарата. В тех центрах, где врачи не были знакомы с использованием данного препарата, им давались исчерпывающие объяснения на лекциях, организованных как для врачей, так и для медсестер.

  Режим внутримышечного введения поддерживающей дозы.

  Препарат применялся, как указано в публикации Pritchard с соавт. Нагрузочная доза, вводимая в/в, составила 4 грамма (в форме 20% р-ра), вводилась медленно в течение 5 минут (как минимум, лучше в течение 10 - 15 минут), после чего сразу же внутримышечно вводилось 5 г препарата (в форме 50% раствора). Инъекция должна делаться глубоко внутримышечно в верхненаружный квадрант каждой ягодицы. Поддерживающая доза (5 г в/м) вводилась каждые 4 часа в течение 24 часов.

  Режим внутривенного введения поддерживающей дозы

  Данный режим был описан Zuspan. Нагрузочная доза составляет 5 г в/в (или в некоторых случаях, 5 г в/в), вводится так же, как описано выше, после чего осуществляется длительное в/в введение препарата со скоростью 1 грамм/час в течение 24 часов. В большинстве случаев скорость инфузии контролировалась вручную.

  Повторные судороги

  При использовании обоих режимов, если происходили повторные судорожные эпизоды, дополнительно в/в в течение 5 минут вводилось от 2 до 4 граммов препарата дополнительно (в зависимости от веса пациентки, если он составлял менее 70 кг, то вводили 2 г)

  Мониторинг во время лечения сульфатом магния

  Сульфат магния не оказывает седативного действия, поэтому после судорог женщина должна быть в сознании. Однако, магний может угнетать нервно- мышечную передачу в синапсах, что может привести к параличу, если концентрация магния в сыворотке будет нарастать. Рациональным для клинического исследования является исследование коленного рефлекса и при его исчезновении можно ожидать угнетения или даже остановки дыхания. Таким образом, частый мониторинг коленного рефлекса и частоты дыхания необходимы для того, чтобы минимизировать риск осложнений при использовании сульфата магния. Также нужно иметь в виду, что магний выводится почками, поэтому при почечной недостаточности доза магния должна быть уменьшена. Мониторинг при использовании сульфата магния в данном исследовании был клиническим и основывался на уверенности в отсутствии угнетении дыхания, наличии коленного рефлекса и адекватном функционировании почек. Мониторинг концентрации ионов магния в сыворотке не осуществлялся. У каждой женщины измерялся почасовой диурез. В картах наблюдения имелись графы для записей о наличии коленного рефлекса и частоты дыхания каждые 15 минут. Для в/м введения эти измерения проводились перед каждым введением препарата, при внутривенном введении в первые два часа введения препарата требуется более частый мониторинг (каждые 5-10 минут)

  Токсичность ионов магния

  Данные рекомендации были даны для того, чтобы предупредить возможные осложнения при использовании сульфата магния.

1. Остановка дыхания

  Интубация и немедленное начало ИВЛ, прекратить введение препарата. Ввести в/в 1 г глюконата кальция, антидота ионов магния. ИВЛ должна продолжаться до тех пор, пока не восстановится адекватное спонтанное дыхание.

2. Угнетение дыхания.

  Ингаляция кислорода через маску, внутривенно ввести 1 г глюконата кальция, прекратить введение сульфата магния. Рядом с больной должна быть медсестра, которая должна постоянно за ней наблюдать.

3. Отсутствие коленного рефлекса.

  Если с дыханием все в порядке, приостановить введение сульфата магния до восстановления рефлекса. Если имеется угнетение дыхания, действуйте, как в п. 2 . При необходимости возобновить введение препарата, дозы должны быть минимальными для предотвращения судорог, после того, как восстановится рефлекс.

4. Диурез менее 100 мл за 4 часа.

  Если не имеется других признаков токсичности препарата, снизить дозу в/м сульфата магния до 2.5 г, или скорость в/в инфузии до 0.5 г/час. Если имеются другие симптомы, поступать, как описано выше. Еще раз пересмотреть терапию, уделяя особенное внимание водно-электролитному балансу и кровопотере.

Укладки

  Укладки для лечения легко собрать в коробки типа обувных. В каждой укладке должно содержаться достаточное количество препарата для нагрузочной дозы, поддерживающей терапии в течение 24 часов и для лечения одного повторного судорожного эпизода. В дополнение к этому, в укладке должен находиться 1 г глюконата кальция, и весь инструментарий для начала лечения. На коробке должна находиться таблица, в которой кратко писаны способы и пути введения препарата.
  В условиях исследования таблица была внутри коробки, однако для клинической практики лучше всего, чтобы она была на видном месте. Более детальное описание лечение на листе формата А4 должно быть вложено в коробку вместе с картой для регистрации водного баланса, артериального давления и течения родов, а также рекомендациями по предупреждению и лечению осложнений

  Обсуждение

  Было бы очень полезно ввести эти режимы применения сульфата магния в клиническую практику лечения эклампсии. Эти методики удобны и недороги (не требуется определение концентрации ионов магния в сыворотке). Хотя некоторые авторы предлагают и большие дозы ( 2 г/час) для в/в ведения, в обычной практике лучше избегать таких доз, пока не будет доказано, что они эффективнее рекомендованных. Ясно, что более высокие дозы увеличивают риск осложнений (например, остановки дыхания) без существенного преимущества по эффективности по сравнению с рекомендованными в исследовании дозами.
  Укладки, использованные в настоящем исследовании, также имеют определенное клиническое значение, как для развитых, так и для развивающихся стран. Они очень просты, относительно дешевы и являются эффективным способом обеспечения постоянного наличия препарата под рукой. В развивающихся странах проблема состоит в нерегулярном снабжении больниц любым необходимым препаратом. В развивающихся странах укладка обеспечивает быстрое получение препарата при редко встречающейся клинической ситуации. Дополнительным преимуществом для всех центров, а особенно для частнопрактикующих врачей, является то, что укладка обеспечивает абсолютно все, вплоть до протоколирования лечения.
  Сульфат магния является простой солью, поэтому выгодно сделать его широко доступным препаратом для лечения женщин с эклампсией, вне зависимости от места их жительства. В тех странах (включая Великобританию), где сульфат магния до сих пор широко не используется для лечения эклампсии, должна быть разработана региональная или государственная стратегия для бесперебойного обеспечения клиник препаратом. Обеспечение комплектования укладок обеспечит безопасное и правильное использование препарата.

Таблица 1. Клинический мониторинг при
использовании сульфата магния