Клинические случаи и наблюдения

Преэклампсия, HELLP синдром
случай 1

Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита.

  Больная Г–К., 20 лет (история родов N 1936) поступила в отделение реанимации НИИ ОЗМиР 27.04.90 г. c диагнозом:
  Беременность 36–37 недель. Роды первые . Сочетанный гестоз на фоне хронического пиелонефрита, тяжелая форма. Преэклампсия.
  Общее состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, оценка глубины комы по шкале Глазго–Питтсбург составила 20 баллов. Пульс 124 в мин, А/Д 220/145 мм.рт.ст. Генерализованные отеки. Уже первичный осмотр выявил иктеричность склер, тенденцию к олигурии и петехии. Спустя 10 мин после поступления у больной развился судорожный синдром. Учитывая наличие выраженного отека дисков зрительных нервов и кровоизлияний на глазном дне, принято решение об экстренном оперативном родоразрешении.
  Кесарево сечение выполнено под общей анестезией с миоплегией и ИВЛ на фоне управляемой гипотензии нитропруссидом натрия при стабильных показателях гемодинамики (А/Д 140/100 мм.рт.ст., ЧСС 96–108 уд/мин, ЦВД 6 см.вод.ст.). Кровопотеря составила 600 мл. Во время операции тенденция к олигурии. Спустя 20 мин. после операции отмечено появление незначительных кровянистых выделений из половых путей, при этом кровь, выделяемая из матки, свертывалась на 3 мин быстрее венозной, что позволило заподозрить развитие I стадии ДВС–синдрома.
   Полученные к этому времени результаты лабораторных исследований выявили выраженный гемолиз, (причем интенсивность его была такова, что билирубин не поддавался подсчету), тромбоцитопению (110000), наличие свободного гемоглобина в моче; уровень АЛаТ и АСаТ достигал 3,86 и 3,16 соответсвенно.
  Эта клиническая картина в сочетании с полученными лабораторными данными дали основание заподозрить хотя и довольно поздно HELLP– синдром.
  Через 30 мин после операции началось обильное маточное кровотечение. Несмотря на немедленно начатую коррекцию гемокоагуляции, кровотечение усилилось и к 15 час 30 мин ни маточная, ни венозная кровь не свертывались. В связи с продолжающимся кровотечением была произведена релапаратомия с надвлагалищной ампутацией матки. В этих условиях, по–видимому, правильнее было бы выполнить экстирпацию матки, что подтвердилось впоследствии.
   Уже через 2 часа 35 мин после второй операции началось профузное кровотечение из культи шейки матки, не поддающееся консервативной терапии (инфузия свежезамороженной плазмы, прямое переливание крови, ингибиторы протеолиза, тугая тампонада влагалища).
  Предпринятая третья лапаротомия с последующей экстирпацией культи шейки матки продолжалась 2 часа 35 мин, но, в плане хирургического гемостаза, оказалась неэффективной. Общая кровопотеря составила 12 литров. Спустя 8 час 35 мин больная скончалась.