ВВЕДЕНИЕ
Артериальная
гипертензия, обусловленная беременностью (АГОБ)
осложняет течение примерно каждой десятой
беременности, и является основным фактором риска
детской и материнской смертности, а также
тяжелых осложнений. АГОБ включает в себя такие
заболевания, как гестационная гипертензия,
преэклампсия и эклампсия. Гестационная
гипертензия характеризуется чрезмерным
повышением артериального давления и обычно
развивается после 20 недели беременности. Для
того чтобы диагностировать преэклампсию, у
пациентки должны быть отеки, протеинурия и
артериальная гипертензия. Если дело доходит до
эклампсии, то могут возникнуть угрожающие жизни
судороги и кома. АГОБ также может привести к
преждевременным родам и рождению маловесных
детей.
Результаты эпидемиологических исследований
у небеременных взрослых пациентов позволяют
предположить, что количество кальция в пище
может играть определенную роль в возникновении,
профилактике и лечении гипертонической болезни.
Например, в исследовании «Диета для Гипертоника»
(DASH) диета, состоявшая из 8-10 порций фруктов и
овощей и 3 порций нежирных молочных продуктов
позволяет снизить систолическое и
диастолическое артериальное давление на 5,5 и 3,0
мм рт.ст. соответственно, (по сравнению с обычной
американской диетой - мало фруктов и овощей,
много жирного), а диета, богатая только фруктами и
овощами, снижает эти же показатели на 2,7 и 1,9 мм
рт.ст соответственно. Хотя специфический
нутриент, или нутриенты, ответственные за это, в
исследовании DASH не выявлены, вероятнее всего, это
кальций. Недавно опубликованный мета-анализ 33
рандомизированных, контролируемых клинических
исследований, в которых всего участвовали 2412
пациентов, показал, что добавление к рациону 1000 -
2000 мг кальция снижает систолическое
артериальное давление на 1,27 мм (различия
достоверны). Снижение диастолического давления
на 0,24 мм рт.ст. оказалось недостоверным. Хотя
действие кальция на артериальное давление в
общей популяции весьма умеренно, добавление
кальция в рацион может быть особенно эффективно
в некоторых подгруппах больных, а именно, при
натрийзависимой форме гипертонической болезни,
при дефиците кальция в рационе, а также у женщин с
АГОБ.
МЕТАБОЛИЗМ
КАЛЬЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Чтобы
обеспечить кальций, необходимый для
минерализации костей плода, потребность
организма матери во время беременности
увеличивается примерно на 300 мг в день.
Нормальное для беременности увеличение ОЦК у
матери и рост экскреции кальция с мочой, которые
отмечаются и при хорошем питании, еще больше
увеличивают потребность женщины в кальции. Эти
потребности обычно перекрываются увеличением
абсорбции кальция из пищи, поэтому увеличение
кальция в рационе может быть и не нужно. Недавно
Совет по питанию национальной медицинской
академии установил, что потребность в кальции
составляет 1000 мг в день у женщин в возрасте от 19
до 50 лет и 1300 мг в возрасте до 18 лет, независимо от
беременности.
Патогенез АГОБ до сих пор окончательно не
расшифрован, однако при этом состоянии
отмечаются определенные изменения метаболизма
кальция. Возможно, что в сыворотке уменьшается
концентрация 1,25 - дигидрокси витамина D, снижение
концентрации ионизированного кальция сыворотки
и снижение экскреции кальция в моче. Являются ли
эти биохимические сдвиги причиной или
следствием АГОБ, или тем и другим сразу, неясно. У
беременных с АГОБ абсорбция кальция не
измерялась. Однако, данные эпидемиологических
исследований позволяют предположить, что
имеется отрицательная корреляция между
количеством кальция в пище и частоте АГОБ в
определенных популяциях. Например, в сельских
районах Гватемалы, несмотря на плохое
социально-экономическое положение и низкое
количество белка в пище, частота эклампсии очень
низка (менее 0,4 случаев на 1000 родов). Количество
кальция в пище этой популяции достаточно велико
(примерно 1100 мг/сутки), поскольку они едят много
блюд из лайма. В противоположность этому, в
Колумбии и в Индии, где количество кальция в пище
колеблется от 250 до 350 мг/сутки, частота эклампсии
намного выше (1,6 и 12,0 на 1000 родов соответственно).
В исследовании Marcoux с соавт. имелась связь между
частотой гестационной артериальной
гипертензией и суточной дозой потребляемого
кальция. Интересно, что для преэклампсии такой
связи установить не удалось. Авторы
предположили, что женщины с гестационной
артериальной гипертензией представляют собой
гетерогенную группу, некоторые могут быть
отнесены к группе легкой преэклампсии, а у других
это просто гипертоническая болезнь, впервые
выявленная во время беременности.
Именно последняя группа может быть наиболее
Именно последняя группа может быть наиболее
отзывчива на назначение кальция.
Другая биохимическая аномалия,
наблюдающаяся у беременных с артериальной
гипертензией - это увеличение концентрации
свободного кальция внутри клетки. Например, по
сравнению с контрольной группой, в которой
артериальное давление было нормальным, у женщин
с преэклампсией была увеличена концентрация
свободного кальция в эритроцитах и тромбоцитах.
Однако не все исследования позволили обнаружить
изменения в ренин-ангиотензин-альдостероновой
системе.
Биохимические механизмы, ответственные за
повышение концентрации кальция внутри клетки и
снижение концентрации внеклеточного кальция в
настоящее время неясны. Предполагается, что
основную роль в транспорте катионов играет
паратгормон. К сожалению, исследования
концентрации паратгормона при нормально
протекающей беременности и при АГОБ оказались
малоинформативными. Это связано с разными
причинами: дизайном этих исследований, методами
определения паратгормона и количеством кальция
в пище. Например, у беременных с нормальным
артериальным давлением концентрация
паратгормона оказывалась выше, ниже или
одинаковой с той, которая определялась у
небеременных женщин. Также, у женщин с АГОБ
концентрация паратгормона оказывалась ниже или
такой же, как и у здоровых беременных. В настоящее
время механизмы положительного действия
кальциевых пищевых добавок на артериальное
давление остаются нераскрытыми.
Проводились многочисленные клинические
исследования у беременных с целью оценки влияния
пищевых добавок с кальцием на частоту ГОБ и исход
беременности. Мета-анализ, проведенный Bucher с
соавт основывался на данных, полученных у 2549
женщин, принимавших участие в 14
рандомизированных, контролируемых
исследованиях (которые признаны самыми удачными
среди 666 работ, выполненных в период с 1966 по 1994
годы). Женщинам назначался дополнительный
кальций в дозе от 375 до 2000 мг в сутки (в
большинстве случаев доза была близка к верхнему
пределу), и это привело к статистически
достоверному снижению систолического
артериального давления в среднем на 5,4 мм рт.ст., и
диастолического артериального давления на 3,44 мм
рт.ст. По сравнению с плацебо, пищевые добавки с
кальцием снижали вероятность возникновения
гестационной артериальной гипертензии и
преэклампсии (различия статистически
достоверны). Эти данные соответствуют
результатам более ранних исследований. Хотя в
некоторых исследованиях отбирались женщины из
группы риска АГОБ, в большинстве программ
принимали участие только те, у которых исходно
артериальное давление было нормальным. Возможно,
что гипотензивный эффект пищевых добавок с
кальцием может быть гораздо выше в группе
больных АГОБ. В подтверждение этой гипотезы Knight и
Keith в рандомизированном, контролируемом
клиническом исследовании, в которое были
включены как женщины с нормальным артериальным
давлением, так и беременные с артериальной
гипертензией, показали, что пищевые добавки с
кальцием (1000 мг/день) значительно снижали
диастолическое артериальное давление только в
группе больных с артериальной гипертензией.
Bucher с соавт. не оценивали частоту
артериальной гипертензии у беременных с низким
количеством кальция в пище вследствие
определенных пищевых привычек. Практически во
всех случаях, когда женщин информировали о диете,
потребление кальция все равно было ниже
рекомендуемых цифр в 1000 - 1300 мг в день. Было
проведено несколько исследований и их
мета-анализ в Андах, это сельские районы
Эквадора, где типичное потребление кальция
составляло менее 300 мг/сутки. Также в мета-анализ
были включены исследования, проведенные в
Гватемале, Аргентине и Индии, где среднее
потребление кальция составляло менее 600-800
мг/сутки, 650 мг/сутки и 500 мг/сутки соответственно.
Также были опубликованы результаты
исследования, в которые были включены
афроамериканки и женщины с низким
социально-экономическим статусом, у которых
потребление кальция в среднем составило 600-650
мг/сутки). Только в двух исследованиях
потребление кальция приближалось к
рекомендованному: 900-1100 мг/сутки в группе
афроамериканок и жительниц Аргентины, у
подростков потребление кальция не превышало 1200
мг в день или было меньше.
Недавно было опубликовано Многоцентровое
исследование профилактики эклампсии, данные
которого противоречат результатам
вышеприведенного мета-анализа. В данное
исследование были включены 4589 женщин разного
этнического происхождения и
социально-экономического статуса, у которых
среднее потребление кальция было меньше 1100 мг в
сутки, и во всей этой большой группе не было
выявлено положительного эффекта в отношении
снижения частоты преэклампсии или АГОБ от
добавления к рациону 2000 мг кальция в день. Одним
из возможных объяснений таких противоречий
может быть то, что добавление кальция к рациону
эффективно только у тех, у кого мало кальция в
рационе. Однако в исследовании по профилактике
эклампсии никакого эффекта от дополнительного
введения кальция в рацион не наблюдалось даже у
тех женщин (884 женщины), у кого доза кальция в
рационе была самой низкой (в среднем 422 мг/сутки).
Еще одно возможное объяснение таких
противоречий заключается в возрасте
обследованных. Несколько исследований в
мета-анализе включали беременных подросткового
возраста, у которых потребность кальция
превосходит таковую у взрослых вследствие
продолжающейся минерализации костей. Эту
гипотезу подтверждают результаты недавно
опубликованного рандомизированного,
контролируемого исследования, которое было
проведено в Эквадоре, в него были включены 260
беременных девочек-подростков (возраст менее 17.5
лет, среднее потребление кальция менее 600
мг/день). Им назначали дополнительно по 2000 мг
кальция в сутки или плацебо. Добавление кальция
приводило к достоверному снижению артериального
давления на 9,1 мм рт.ст систолического и 6,0 мм
рт.ст. диастолического. Однако, в исследовании по
профилактике эклампсии даже у самых молодых (в
возрасте от 12 до 16 лет, n=665), добавление кальция в
рацион не давало никакого положительного
воздействия на артериальное давление.
КАК ДОБАВЛЕНИЕ
КАЛЬЦИЯ В РАЦИОН МАТЕРИ ВЛИЯЕТ НА ПОТОМСТВО?
Мета-анализ, проведенный Buchner с соавт. также
был нацелен на изучение исхода беременности. По
сравнению с плацебо, добавление в рацион кальция
не приводило к достоверному снижению
преждевременных родов. Аналогичным образом, хотя
и намечалась тенденция к уменьшению частоты
оперативного родоразрешения, внутриутробной
задержки роста плода, и перинатальной смертности
в группе, получавшей кальций, статистически
достоверных различий по этим двум показателям в
двух группах получено не было. Одно из возможных
объяснений того, что гипотензивный эффект никак
не изменяет исход беременности - это то, что было
проведено очень мало исследований (всего пять в
данной серии), изучающих влияние добавления
кальция в рацион на исход беременности.
Однако исследование по профилактике
эклампсии также обнаружило, что добавление
кальция в рацион влияет на частоту
преждевременных родов, рождения маловесных для
гестационного возраста детей и перинатальную
смертность. Вероятнее всего, что кальций снижает
степень артериальной гипертензии и протеинурии
без какого-то действия на сократимость матки.
Недавно было сделано предположение о том, что
диета матери во время беременности может
оказывать долговременное влияние на
артериальное давление у потомства. Для изучения
такой возможности Belizan с соавт. провели
исследование, в которое был включен 591 ребенок,
чьи матери участвовали в исследовании по
добавлению кальция в рацион за 7 лет до их
рождения. В группе детей, чьи матери получали
кальций, систолическое артериальное давление
было достоверно ниже, чем в той группе, чьи матери
получали плацебо. Риск высокого систолического
артериального давления в группе, чьи матери
получали кальций, был достоверно ниже, чем в
группе плацебо.
ВЫВОДЫ
Существуют доказательства, позволяющие
говорить о положительном действии добавления
кальция в рацион для профилактики и лечения
артериальной гипертензии, обусловленной
беременностью. Однако в этой области до сих пор
существуют многочисленные противоречия. Пока не
известны механизмы, через которые кальций
способен снижать артериальное давление. Нет
достоверных доказательств того, что добавление
кальция в пищу будет полезным всем беременным.
Однако, у группы высокого риска, например,
беременные подростки, и те, у которых высока
вероятность развития артериальной гипертензии,
обусловленной беременностью, применение пищевых
добавок с кальцием может оказаться полезным. Для
выявления тех групп, кому необходим
дополнительный прием кальция, нужны
дополнительные исследования. Интересно также
определить, нет ли у женщин с АГОБ нарушений
всасывания кальция, и когда нужно назначать
дополнительно назначать кальций: на ранних
сроках беременности, когда начинаются изменения
кальциевого гомеостаза, или в середине
беременности, когда проводятся большинство
клинических исследований, и то, может ли заменить
прием кальция введение в рацион большого
количества молочных продуктов.
Dietary calcium and
pregnancy-induced hypertension: is there a relation?
Lorrene D Ritchie and Janet C King
Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1371S-4S.
|
