АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА (Обзор)

Асс. кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии к.м.н. А.А. Бескосный (зав. каф. – профессор С.А.Касумьян)

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в разных странах варьирует от 15 до 38 на 100 000 населения [18,26, 38,66, 80,82,]. В 10-15 % наблюдений, у пациентов развитие ОП носит деструктивный характер. Летальность при осложненной форме ОП варьирует от 21 до 70% [3, 8, 10,15].

С внедрением новых медицинских технологий изменились представления в понимании патофизиологических процессов ОП. Патогенез острого деструктивного панкреатита (ДП) в настоящее время рассматривается, как системное заболевание с двухфазным течением. Первая фаза - распространенное воспаление поджелудочной железы (ПЖ) и/или ее некроз, в результате которого развивается синдром системного воспалительного ответа, что в ряде случаев является причиной полиорганной недостаточности (ПОН) в первую неделю заболевания. Около 50% летальности от острого деструктивного панкреатита приходится на первую неделю заболевания. Если первая фаза острого панкреатита не оборвана в результате естественных сил больного или проведенного лечения, то следует вторая фаза заболевания на второй недели от начала заболевания – инфицирование девитализированной ткани ПЖ или ферментативного (гнойного) перитонита с возможным прогрессированием сепсиса, ПОН и гибелью больного.

Основная проблема лечения ДП, инфицирования ПЖ состоит в трудности диагностики распространения инфекции в ткань железы и за ее пределы [2,3, 7-9, 15, 20, 66, 83]. Частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40%-70%, причем инфицируется не только девитализированная ткань ПЖ, но и прилегающая к ПЖ клетчатчатка, экссудат сальниковой сумки и брюшной полости [3, 17,20]. Основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются - инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс (ИФН и ПА) [ 3,20]. У 50% больных инфицирование наступает спустя 2 недели от момента госпитализации, у 71% больных – спустя 3 недели от начала заболевания [14, 65].

До сих пор “золотым стандартом” в диагностике панкреонекроза остается усиленная контрастом рентгено-компьютерная томография (УКРКТ) [10, 15, 39, 83]. Однако проведение ее не в полной мере обеспечивает верификацию ИФП и ПА. Достоверным и единственным признаком ИФП, по данным УКРКТ является симптом “пузырьков газа” в парапанкреатическом пространстве. Другие специфические симптомы, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза отсутствуют [15,56, 66, 83].

Клиническими признаками, которые указывали бы на возможное инфицирование ПЖ, являются – не купирующаяся ПОН в течение 2-3 суток, персистирующая эндогенная интоксикация или оба признака вместе. В этом случае, больным проводят тонкоигольную аспирацию ткани ПЖ под ультрасонографическим или рентген-компьютерным контролем, с последующим исследованием аспирата [15].

Для тонкоигольной аспирации ткани ПЖ используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции избегают попадания в поперечно-ободочную кишку, тем самым предупреждая возможность ятрогенного инфицирования парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Аспират ткани из ПЖ или жидкости сальниковой сумки в срочном порядке окрашевается по Граму. При достаточном количестве материала, проводят его посев на аэробы, анаэробы и фунги [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Окраска по Граму – надежный показатель раннего инфицирования ПЖ. В большинстве наблюдений у больных с ИФП и ПА установлена грам-отрицательная микрофлора [9, 15, 56].

Ряд исследований выявил ассоциацию грам-отрицательной микрофлоры в просвете толстого кишечника и гнойно-некротических очагов ПЖ, а так же в парапанкреатической клетчатке при ИФП и ПА [14,15, 37, 43, 65, 76]. Кишечник является основным резервуаром грам-отрицательной микрофлоры, в результате бактериальной транслокации в прилегающие ткани, происходит инфицирование ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки[14,72, 65, 76].

Важную роль в правильной оценке эффективности антибактериальной терапии (АБТ) играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS ), монофакторных критериев оценки тяжелого течения ОП (С-реактивный белок, прокальциотонин) и международных классификационных систем (Атланта, 1992, Волгоград, 2000), что является основой доказательной трактовки полученных результатов [ 2, 3, 15, 20].

Бактериальный пейзаж инфицированного панкреонекроза
и панкреатогенного абсцесса

Экспериментальными исследованиями установлена, способность бактерий мигрировать через стенку кишки и инфицировать близлежащие ткани, в том числе ПЖ [14, 65, 76, 86].

Бактериологический анализ аспирата ткани ПЖ и аспирированной жидкости, содержащейся в брюшной полости, установил преобладание грам – отрицательной микрофлоры, деривата просвета кишечника. Escherichia coli – часто встречающийся патоген, затем - Enterococcus sp. и Klebsiella sp микробная инфекция, которая содержится более чем у 1/3 пациентов с ИФП и ПА. Полимикробная инфекция представлена - Enterobacter sp., S taphylococci, anaerobes и F ungi , и выявляется примерно у 20 % больных с ИФП и ПА. Указанные формы не редко наблюдается после интенсивной АБТ, препаратами широкого спектра действия [15].

Предполагается, что источником моно- и полимикробной флоры у больных с вторичным инфицированием ткани ПЖ может быть не только кишечник. Чаще полимикробная флора является основной причиной абсцесса ПЖ. В таблице 1 показаны результаты исследований, посвященные изучению бактериальной ассоциации вторично инфицированных очагов некроза ПЖ, абсцессов и псевдокист ПЖ [14, 73].

Tаблица 1. Микробная ассоциация вторично инфицированных очагов осложненных форм острого панкреатита. Открыть таблицу в новом окне...

Среди грам-отрицательной бактерий у этих больных, чаще встречаются Escherichia coli и другие энтеробактерии . Среди Грам-положительной аэробной микрофлоры – Staphylococci и Enterococci . Анаэробы и фунгальная инфекция встречается не так часто, однако можно предположить, что с интенсификацией антибактерильного лечения, указанные виды микрофлоры “вспыхнут” [72]. Предполагаются дальнейшие исследования в этом направлении[17,34].

Антибиотикотерапия острого деструктивного панкреатита
с целью профилактики его инфицирования

Существует небольшое количество экспериментальных исследований, посвященных изучению эффективности АБТ ДП с целью профилактики его инфицирования (табл. 2).

Widdison и соавт. [86] исследовали эффект цефатоксима спустя 12 часов после индукции ОП в эксперименте (ОПЭ). Авторы использовали перфузионную модель заболевания у кошек. Была установлена высокая бактерицидная концентрация цефотаксима в ткани и соке ПЖ, которая предотвращала возникновение инфицирования.

Araid и соавт. [6] исследовали эффект пиперациллина, который вводился сразу же после начала ОПЭ на крысах (перевязка панкреатического протока). Авторы выявили позитивный эффект препарата: у них снижалась частота инфицирования ПЖ и летальность.

Foitzik и соавт. [37] исследовали внутривенное введение цефатоксима и имипенема крысам (перевязка панкреатического протока). Дополнительно, животным проводилась селективная деконтоминацию кишечника. Введение антибиотиков не снижало летальность, однако введением имипенема значительно снижалась частота инфицирования ПЖ.

Таблица 2. Внутривенное введение антибиотиков,
как лечение ОП в экспериментю. Открыть таблицу в новом окне...

Mithofer и соавт. [64]использовали модель перевязки панкреатического протока с гиперстимуляцией сока ПЖ. Спустя 6 часов после начала эксперимента и в течении 7 дней исследователи вводили имипенем и ципрофлоксацин. Введением препаратов удалось уменьшить частоты инфицирования ПЖ и снизить летальность у экспериментальных животных.

Степень проникновения антибиотиков в ткань и сок поджелудочной железы

При выборе антибиотиков для лечения и профилактики, клиницисты руководствуются необходимыми знаниями о степени проникновения препарата в ткань и сок ПЖ у человека. В таблице 3 представлены результаты исследований степени проникновения антибиотиков в ткань и сок ПЖ.

Таблица 3. Проникновение антибиотиков в ткань и сок поджелудочной
железы у человека. Открыть таблицу в новом окне...

В большинстве исследований использовался парентеральный путь введения. В 8 из 13 представленных исследований, проникновение антибактериальных препаратов в ткань и сок ПЖ, определяли путем проведения эндоскопической панкретохолангиогрфии и исследованием сока ПЖ из наружного свища ПЖ (ранее оперированные больные) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74]. В одном исследовании содержимое псевдокисты ПЖ было исследовано на присутствие антибиотиков [57]. Ткань ПЖ для исследования получали по средствам пункции у больных с острым и хроническим панкреатитом и у больных с аденокарциномой ПЖ. При исследовании было установлено, что степень проникновения антибиотиков зависит от степени воспаления ПЖ. В связи с этим, уровень концентрации антибиотиков был выше у пациентов с ОП, по сравнению с контрольной группой.

Из представленных антибиотиков достаточно высокую степень проникновения в ткани и сок ПЖ имели мезлоциллин (пенициллинового ряда), цефалоспорины третьего и четвертого поколения, имипенем-циластин (группа карбопенемов), метронидозол, офлоксацин .

Антибактериальная терапия инфицированных форм панкреонекроза

Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза, руководствуются следующими характеристиками препарата:

•  хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

•  бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции;

•  хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций [1].

Карбапенемы обладают наилучшей проникающей способностью в ткань железы, создавая в ее тканях бактерицидную концентрацию для большинства значимых возбудителей.

Цефалоспорины 3 поколения активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, несколько уступая цефалоспоринам 2 поколения по активности в отношениии стафилококков. Против P . aeruginosa среди цефалоспоринов 3 поколения лидирующее положение занимают цефтазидим и цепаперозон. Цефалоспорины 4 поколения – цефепим по этим свойствам превосходит цефалоспорины 3 поколения, но как и последние не обладает анаэробным действием. Рекомендуемые антибиотики представлены в таблице 4.[1, 3, 73 ].

Таблица 4. Рекомендуемые антибиотики для лечения, инфицированного панкреонекроза

Группы препаратов
Препараты
Дозы и порядок введения
Комбинация с другими антибиотиками
Дозы и порядок введения
Препараты выбора     
Карбапенемы Имипенем-циластин в/в 0.5-1,0 гр × 3-4 раза в день -- --
Фторхинолоны (второго поколения) Ципрофлоксацин в/в
Офлоксацин в/в 		100-200 мг × 2 раза в день
200-400 мг × 2 раза в день 		Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 		500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день
Альтернативные препараты
Цефалоспорины (третьего поколения) Цефатоксим в/в
Цефтазидим в/в 		1-2 гр × 2-3 раза в день (до 3-4 гр × 4 раза в день)
1-2 гр × 2-3 раза в день 		Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 		500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день
Уреидопенициллины Мезлоциллин 2-5 гр × 3-4 раза в день Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день
Цефалоспортны (третьего поколения) Цефтазидим в/в 1-2 гр × 2-3 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день
Фторхинолоны Ципрофлоксацин в/в 100-200 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день
  Офлоксацин в/в 200-400 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день

Ципрофлоксацин - активен в отношении грамотрицательных бактерий, включая Pseudomonas spp ., но характеризуются меньшей антистафилококковой активностью и практически не действуют на бактероиды. Отрицательным действием антибиотиков фторхинолонового ряда, как и предыдущая группа – не обладают анаэробным действием. Рационально применять ципрофлоксацин с метронидозолом [1].

Селективная деконтоминация кишечника с целью профилактики инфицирования панкреонекроза

Особый интерес представляет альтернативный режим — селективная деконтаминация кишечника ( СДК) [ 25, 40, 58, 60, 46]. Идея СДК при панкреонекрозе соответствует основным стратегическим позициям, лежащим в основе метода профилактики септических осложнений в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии [19, 85]. Энтеральное использование антибактериальных препаратов при ДП направлено на элиминацию потенциально патогенной микрофлоры из просвета желудочно-кишечного тракта для предотвращения транслокации бактерий и инфицирования некротических тканей ПЖ [75,76]. Положительные результаты СДК во многих экспериментальных исследованиях [29], а также положительный 10-летний мировой опыт использования этого режима профилактики септических осложнений в отделениях интенсивной терапии различного профиля позволили продолжить оценку ее эффективности при ИФП [58 - 60]. . В частности, E. Luiten и со авт. [59] провели клинические исследования СДК у больных ИФП. При изучении эффективности применения режима антибиотикопрофилактики и терапии (пероральные прием и ректальное введение колистина, амфотерицина В и норфлоксацина в сочетании с парентеральным введением цефотаксима) до полной элиминации грамотрицательной микрофлоры из ротовой полости и прямой кишки у 102 больных с ИФП установлено достоверное уменьшение летальности с 35 до 22% ( p < 0,05) при доказательном уровне снижения инфекционных осложнений с 38 до 18% ( p < 0,03) и количества повторных операций в основной группе больных. Эти данные соответствуют современным результатам СДК в клинической практике у больных хирургического профиля, полученным нами при анализе мировой литературы (табл. 5).

В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани поджелудочной железы выделяют три группы антибактериальных препаратов [1,72].
    Группа А. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов I поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий.
    Группа В включает препараты, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК для некоторых, но не всех встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов. Это пенициллины широкого спектра: пиперациллин и мезлоциллин; цефалоспорины III поколения: цефтизоксим и цефотаксим.

Таблица 5. Эффективность СДК у больных хирургического профиля.

Источник

Режим СДК

В/в режим

Респираторная инфекция

Летальность

СДК + в/в

I

II

I

II

P.Blair[19]

П + Т + А

Цефтриаксон

12/161

38/170

24/16

32/170

F. Cockerill (1992)

П + Г + Н

“ “

4/75

2/75

11/75

16/75

S. Jacobs (1992)

П + Т + А

“ “

0/45

4/46

14/45

23/46

A. Kerver [52]

П + Т + А

“ “

5/49

31/49

14/49

15/47

C. Urich (1989)

П + N + А

Триметоприм

7/55

26/57

22/55

33/57

C. Verwaest (1997)

П + Т + А

“ “

31/200

40/185

47/220

40/220

R. Winter (1992)

П + Т + А

Цефтазидим

3/91

17/92

33/91

40/92

Всего:

 

62/676 (9,2%)

168/672 (25,0%)

165/696 (23,7%)

199/707 (28,1%)

СДК без в/в

 

 

 

 

F. Cerra [25]

N` + Н

 

-

-

13/25

10/23

A. Korinek (1993)

П + Т + А + ванкомицин

 

20/96

37/95

22/96

17/95

Всего:

 

(20,8%)

(39%)

35/121 (29,0%)

27/118 (23,0%)

Примечание. I - основная группа, II - контрольная; П - полимиксин, Т - тобрамицин, А - амфотерицин, N - норфлоксацин, Н - нистатин.

    Г руппа С включает фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и пефлоксацин), имипенем и метронидазол, которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе.

Несмотря на многолетний опыт применения СДК, а также имеющиеся доказательные данные о ее эффективности при четком соблюдении методологии, этот метод остается "непризнанным" в качестве традиционного режима антибактериальной профилактики и терапии в абдоминальной хирургии и интенсивной терапии у больных с распространенной внутрибрюшной инфекции. Это обусловлено, как трудностями объективной оценки эффективности метода у крайне тяжелых больных, так и единичными клиническими исследованиями при деструктивном панкреатите, что требует дальнейших углубленных исследований в этом направлении.

Грибковая инфекция у больных с инфицированными формами панкреонекроза

Появление в клинической практике мощных антибиотиков широкого спектра действия на первых порах вселили надежду на снижение частоты осложнений и летальности при ОП. Однако, на смену известных штаммов, доминирующих по частоте причин гнойно-септических осложнений панкреонекроза все чаще стала идентифицироваться грибковая инфекция и мультирезистентные бактерии. Поэтому, на сегодняшний день, окончательно не установлен оптимальный выбор препаратов, не определены длительность применения и методы введения антибиотиков. Рекомендации по дополнительному проведению противогрибковой терапии с профилактической целью воспринимаются не однозначно [33, 43].

Внутривенная антибиотикотерапия, препаратами широкого спектра действия приводят к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ: от мономикробной и грам- отрицательной микрофлоре к преобладанию полимикробной инфекции с увеличением грам-положительных штаммов (в основном – энтерококки и стафилоккоки) и грибковой инфекции [ 12,24].

Напротив, Luiten и соавт. [59] не подтвердили увеличения штаммов грам-положительной микрофлоры после СДК в комбинации с краткосрочным внутривенным введением антибиотиков.

Инфицирование грибками после антибактериальной терапии у больных с ИФП изучались многими авторами. Результаты этих исследований представлены в таблице 6.

Hoerauf и соавт. [48] сообщили о повышении частоты летальности в результате грибковой инфекции. Так, только из 7 пациентов с ИФП, только 1 выжил в результате того, что ему проводилась профилактическая антимикотическая терапия. В исследовании Grewe с соавт. [47] , 5 из 7 пациентов с грибковой инфекцией получали амфотерицин В. Причем только у 4 из 7 больных был первичный ИФП, а у 3 – вторичный, после повторных релапаротомий. Как установили авторы, летальность при грбковом инфицировании выше, чем при бактериальном (43% по сравнению с 20%). Однако достоверные статистические расчеты в исследовании отсутствовали.

Таблица 6. Грибковая инфекция при панкреонекрозе

Авторы

Инфицированный некроз (частота наблюдений - n )

Фунгальная инфекция
(частота наблюдений- n ,%)

Время проведения антибиотико- терапии (сутки)

Aloia и соавт. [ 5 ]

17

7(41%)

-

Hoerauf и соавт . [ 48]

37

13(35%)

-

Grewe и соавт. [47]

57

7(12%)

7-36

Isenmann и соавт. [51]

92

22(24%)

19

Gotzinger и соавт . [45]

182

31(17%)

-

Gloor и соавт . [42, 43]

33

8(24%)

14(4-23)

В другом исследовании, Aloia и соавт. [5] сообщали о результатах лечения амфотерицином В 7 пациентов с ИФП и ПА, осложненным фунгальной инфекцией. Трое из 7 больных погибли.

Gotzinger и соавт. [45] приводят результаты наблюдения за 31 пациентом с присоединившейся фунгальной инфекцией в период с 1988 по 1998гг : у 23 из них был выявлен первичный инфицированый панкреонекроз, у 8 – вторичное инфицирование ПЖ. Летальность у больных с фунгальной инфекцией составила 84% (погибло 26 больных).

Bassi и соавт. [12] в контрольном исследовании больных с ИФП и ПА у 31% больных выявили изолированный рост Candida в посеве.

По данным Gloor и соавт. [ 43] у 24% больных с ИФП и ПА первичное инфицирование фунгами было выявлено в ходе проведения диагностических инвазивных исследований на этапе верификации диагноза и первого оперативного вмешательства. Представленные данные подтверждают предположение о возрастающей роли фунгальной инфекции за последние 10 лет.

Антибиотикопрофилактика инфицирования панкреонекроза

Антибиотикотерапия у больных с ИФП и ПА не вызывает споров. Дискутабельным остается вопрос ранней профилактики панкреонекроза.

В 70-е годы R . M . Craig и соавт. [27], W . T . Fnch и соавт. [35] и R . Howes и соавт. [49] исследовали воздействие ампициллина у больных с ОП. На основании исследований, только одного антибиотика - ампициллина, пришли к выводу о нецелесообразности применения антибиотиков, вообще, с профилактической целью у больных с тяжелым течением ОП. В результате, на многие годы были оставлены попытки профилактики антибиотиками осложненных форм ОП.

В 90-е годы, вновь вернулись к вопросу профилактической антибиотикотерапии больным с осложненными формами ОП. Так, работами Pederzoli и соавт.[67] было установлено, что введение имипенема 0,5 гр через каждые 8 часов в течении 2 недель, достоверно снизило частоту возникновения панркеатогенного сепсиса при ИФП и ПА с 30,3% до 12, 2%, а частота экстрапанкреатических гнойно-септических осложнений снизилась с 48,5% до 14,6% . При этом, количество показаний к хирургическому лечению, частоту ПОН и летальности у этих больных достоверно снизить не удалось. Наиболее благоприятный эффект был отмечен во время проведения антибактериальной профилактики у больных с ОП среднетяжелого течения. Так, по сравнению с контрольной группой больных, которые не получали профилактического лечения, частота септических осложнений снизилась на 50%. Подобные исследования были выполнены Sainio и соавт.[78], Delcenserie и соавт. [30]и Schwarz и соавт.[79] (табл. 7).

Т аблица 7. Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики ОФ ОП. Результаты контрольного клинического исследования. Открыть таблицу в новом окне...

Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики инфицирования ПЖ основано на создании в ткани и соке ПЖ высокой бактерицидной концентрации препарата. Тем самым, создается адекватный лечебный барьер микрофлоре, мигрирующей из просвета кишечника.

Доступные исследования проводились на небольшом количестве пациентов, при этом были отмечены не однородные результаты [52].

Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследовании по этическим соображениям Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов базисного лечения ОП является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы [72].

V . K . Sharma и C . W . Howden (2001) провели мета-анализ 8 рандомизированных исследований. Исследования были посвящены профилактики антибиотиками ОФ панкреонекроза. В анализ исследований включались только те работы, в которых использовались антибиотики с минимальным ингибирующим (бактерицидным) воздействием на микрофлору в ткани ПЖ у больных с ОФ панкреонекрозом. Рассчитывали показатели относительного снижения риска, абсолютного снижения риска, числа больных, которых необходимо лечить методом АБТ, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ). Авторы пришли к выводу: профилактика антибактериальными препаратами существенно снижает риск развития сепсиса до 21.1% (ЧБНЛ=5) и летальность до 12,3% (ЧБНЛ=8), по сравнению с теми больными, которые не получали АБТ [81].

Европейским Клубом Панкреатологов и Международной Ассоциации Панкреатологов (Гетеборг,2002) было установлено, что практическое использование антибиотиков широкого спектра действия статистически достоверно не снижает летальности от ДП, однако достоверно снижает частоту осложнений, связанных с ИФП и ПА [4].

Современные рекомендации по профилактики ИФП и ПА не однозначны. Так, в руководстве Американского гастроэнтерологического общества врачей записано: “Разумно начинать антибактериальную терапию при тяжелом течении ОП” [8].По рекомендации Baron и соавт. (1999) профилактическую антибактериальную терапию следует проводить больным с ОП при некрозе ПЖ в объеме не менее 30% ткани железы (на основании данных УКРКТ) [10].

В руководстве врачей Великобритании указано, что роль антибактериальной терапии в профилактике и лечении тяжелой формы ОП не ясна. С профилактической целью, перед проведением “агрессивных” оперативных вмешательствах на ПЖ и перед эндоскпоической ретроградной пангкреатографией рекомендуют назначать цефуроксим, однако продолжительность лечения не указана. У больных с ИФП, при обнаружении местных или распространенных гнойно-септических осложнений и верификации микрофлоры, показана антибактериальная терапия с учет чувствительности препарата [83].

Согласительная конференция по лечению панкреонекроза в Испании рекомендует всем больных с установленным некрозом ПЖ в течении 2 недель проводить лечение имипенемом по 0,5 гр три раза в день. При продолжении гнойно-септических осложнений - пролонгировать АБТ [61].

По данным Германского общества врачей, рекомендовано для профилактики инфицированного некроза ПЖ проводить лечение антибиотиками. Показаниями для их применения служат: ПОН, показатель С-реактивного белка – 120 mq / L , 3 баллов по шкале Ranson и 8 баллов по шкале APACHE II [73].

Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии эффективно в предупреждении инфицированного панкреонекроза. Однако при долгосрочном лечении антибиотиками больным необходимо планировать профилактику мультирезистентной микрофлоры и фунгальной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Гельфанд Б.Р. Антибиоотики при абдоминальной хирургии. //Антибиотики и химиопрепараты, 2001, Т.46, № 11, С.11-18.
  2. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бражников Т.Б., Сергеева Н.А., Бурневич С.З. Прокальцотониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом. //Хирургия Consilium Med ., 2003,№ 2,С.18-21.
  3. С авельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (Проект составлен по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000г. в г. Волгограде.)// Consilium Medicum, 2000, Том .2 N 6.- OnLine
  4. Abstrats EPC-IAP Joint Meeting, Pancreatology , 2:565-573,2002
  5. Aloia T, Solomkin J, Fink AS: Candida in pancreatic infection: a clinical experience.
    Am Surg , 60: 793-796, 1994
  6. Araida T, Frey CF, Ruebner B, et al: Therapeutic regimens in acute experimental pancreatitis in rats: Effects of a protease inhibitor, a beta-agonist, and antibiotics. Pancreas 11:132, 1995
  7. Banks PA: Acute pancreatitis: Medical and surgical management. Am J Gastroenterol 89:S78, 1994
  8. Banks PA: Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 92:377, 1997
  9. Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, et al: CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: Bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol 18:265, 1995
  10. Baron,T.H, Morgan,D.E. Acute Necrotizing Pancreatitis,NEJM,6, 340:1412-1417,1999
  11. Bassi C, Falconi M, Talamini G, et al: Results of a multicenter clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe pancreatitis [abstr]. Gastroenterology 114:A1378, 1998
  12. Bassi C, Falconi M, Talamini G: Controlled clinical trial of pefloxacin versus imipenem in severe acute pancreatitis. Gastroenterology , 115: 1513-1517 1998
  13. Bassi C, Pederzoli P, Vesentini S, et al: Behavior of antibiotics during human necrotizing pancreatitis. Antimicrob Agents Chemother 38:830, 1994
  14. Beger HG, Bittner R, Block S, et al: Bacterial contamination of pancreatic necrosis: A prospective clinical study. Gastroenterology 91:433, 1986 .
  15. Beger H. G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. , Vol., 79 - No. 4 – P. 793 –800, 1999
  16. 10. Benveniste GL, Morris RG: Penetration of cefotaxime into pancreatic juice. Lancet 1:588, 1985 .
  17. Bittner R, Block S, Buchler M, et al: Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis: Different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 32:1082, 1987 .
  18. Bourke JB. Incidence and mortality of acute pancreatitis. BMJ ; 2:1668–9. , 1997
  19. Blair P., Rowlands D.J., Lowry K., Webb H. Selective decontamination of the digestive tract: a stratified, randomised, prospective study in a mixt intensive care unit. Surgery ; 110(3): 303-9, 1991
  20. Bradley III EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, GA, September 11 through 13, 1992. Arch Surg 128:586, 1993  
  21. Bradley III EL: A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 177:215, 1993
  22. Brattstrom C, Malmborg A-S, Tyden G: Penetration of clindamycin, cefoxitin, and piperacillin into pancreatic juice in man. Surgery 103:563, 1988
  23. Buchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al: Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 103:1902, 1992
  24. Büchler MW, Gloor B, Müller CA: Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg , 232: 619-626, 2000
  25. Cerra F.B., Maddaus M.A., Dunn D.L. et al. Selective gut decontamination reduced nosocomial infection and lenght of stay but not mortality or organ failure in surgical intensive care unit patients. Arch Surg ; 127(2): 163-9., 1992
  26. Corfield R, Cooper MJ, Williamson RCN. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut ;26:724–9, 1985
  27. Craig RM, Dordal E, Myles L: The use of ampicillin in acute pancreatitis. Ann Intern Med 83:831, 1975
  28. Cuncha B.A., Gill M.V. Antimicrobial therapy in sepsis. Sepsis and multiorgan failure. Eds. A.M.Fein et al. ; 483-92, 1997
  29. D'Amico R., Pifferi S., Leonetti C. et al. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill abult patients: systematic review of randomised controlled trials. Brit Med J; 316(25): 1275-85, 1998
  30. Delcenserie R, Yzet T, Ducroix JP: Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas 13:198, 1996
  31. Delcenserie R, Dellion-Lozinguez MP, Yzet T, Lepointe B. Pancreatic concentrations of cefepime. , J Antimicrob Chemother, 47:711-3, 2001
  32. Drewelow B, Koch K, Otto C, et al: Penetration of ceftazidime into human pancreas. Infection 21:229, 1993  
  33. Eggimann P. , Francioli P. , Bille J. , Schneider R. Fluconazole prophylaxis prevents intra-abdominal candidiasis in high-risk surgical patients. Crit Care Med ., 27 :1066-1072, 1999,
  34. Fedorak IJ, Ko TC, Djuricin G, et al: Secondary pancreatic infections: Are they distinct clinical entities? Surgery 112:824, 1992
  35. Finch WT, Sawyers JL, Schenker S: A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis. Ann Surg 183:667, 1976
  36. Flaherty J., Nathan C., Kabins S.A., Winstein R.A. Pilot trial of selective decontamination for prevention of bacterial infection in an intensive care unit. J Inf Diseases; 162(6): 1933-37. 1990
  37. Foitzik T, Fernandez-del Castillo C, Ferraro MJ, et al: Pathogenesis and prevention of early pancreatic infection in experimental acute necrotizing pancreatitis. Ann Surg 222:179, 1995
  38. Forsmark CE, Toskes PP. Acute pancreatitis—medical management. Crit Care Clin;11:295–309, 1995
  39. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al: Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 93:1315, 1987
  40. Gianotti L., Munda R., Gennari R. et al. Effect of different regimens of gut decontamination on bacterial translocation and mortality in experimental acute pancreatitis. Eur J Surg ; 161(2): 85-92, 1995
  41. Glazer G, Mann DV: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 42(suppl 2):S1-S13, 1998  
  42. Gloor B, Müller AC, Worni M: Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multi-resistant organisms. Arch Surg 2001, : inpress
  43. Gloor B. W., Schmidt O.W. , Uhl W.W., Büchler M.W. Prophylactic Antibiotics and Pancreatic Necrosis. Current Gastroenterology Reports. 3: 109-114, 2001.
  44. Godart J., Guillaume C., Reverdy M.E. et al. Intestinal decontamination in a polyvalent ICU. A double-blind study. Intensive Care Med ; 16(5): 307-11, 1990
  45. Götzinger P, Wamser P, Barlan M: Candida infection of local necrosis in severe acute pancreatitis is associated with increased mortality. Shock , 14: 320-324, 2000
  46. Gregg JA, Maher L, DeGirolami PC, et al: Secretion of beta-lactam antibiotics in pure human pancreatic juice. Am J Surg 150:333, 1985  
  47. Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG: Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg , 188: 408-414, 1999
  48. Hoerauf A, Hammer S, Muller-Myhsok B, Rupprecht H: Intra-abdominal Candida infection during acute necrotizing pancreatitis has a high prevalence and is associated with increased mortality. Crit Care Med , 26: 2010-2015, 1998
  49. Howes R, Zuidema GD, Cameron JL: Evaluation of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis. J Surg Res 18:197, 1975
  50. Isenmann R, Buchler MW: Infection and acute pancreatitis. Br J Surg 81:1707, 1994  
  51. Isenmann R, Schwarz M, Rau B: Candida in patients with infected necrosis: a sequel of prior antibiotic treatment [abstract]. Digestion , 62: 268, 2000
  52. Johnson CD: Antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Br J Surg 83:883, 1996
  53. Kerver A.J.H., Rommes J.H., Mevissen-Verhage E.A.E. Prevention of colonization and infection in critically ill patients: a prospective randomized study. Crit Care Med; 16: 1087-93. , 1998
  54. Koch K, Drewelow B, Brinckmann W: Die Pankreaspenetration von Ofloxacin--Eine Pilotstudie. Z Gastroenterol 31:587, 1999
  55. Koch K, Drewelow B, Liebe S, et al: Die Pankreasgangigkeit von Antibiotica. Chirurg 62:317, 1991
  56. Lankisch PG, Banks PA: Pancreatitis. Berlin, Springer, 1998  
  57. Lankisch PG, Klesel N, Seeger K, et al: Penetration of cefotaxime into the pancreas. Z Gastroenterol 21:601, 1983
  58. Luiten E.J., Hop W.C.J., Lange J.F. et al. Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg ; 222: 57-65., 1995
  59. Luiten EJ, Hop WC, Lange JF, Bruining HA: Differential prognosis of gram-negative versus gram-positive infected and sterile pancreatic necrosis: results of a randomized trial in patients with severe acute pancreatitis treated with adjuvant selective decontamination. Clin Infect Dis , 25: 811-816, 1997
  60. Marotta F., Geng T.C., Wu C.C., Barbi G. Bacterial translocation in the course of acute pancreatitis: beneficial role of nonabsorbable antibiotics and lactinol enemas. Digestion ; 57(6): 446-52., 1996
  61. Martinez JF, Palazon JM, Perez-Mateo M: Antibioterapia profilactica en pancreatitis aguda: Resultados de una conferencia de consenso. Rev Esp Enf Digest 89:781, 1997  
  62. McClelland P., Murray A.E., Williams P.S. Reducting sepsis in severe combined acute renal and respiratory failure by selective decontamination of the digestive tract. Crit Care Med. ; 18(9): 935-9, 1990.
  63. Misset B., Artigas A., Bihari D., Carlet J. et al. Short-term impact of the European Consensus Conference of the use selective decontaminatiom of the digestive tract with antibiotics in ICU patients. Intensive Care Med ; 22: 981-4.,1996
  64. Mithofer F, Fernandez-del Castillo C, Ferraro MJ, et al: Antibiotic treatment improves survival in experimental acute necrotizing pancreatitis. Gastroenterology 110:232, 1996
  65. Moody FG, Haley-Russell D, Muncy DM: Intestinal transit and bacterial translocation in obstructive pancreatitis. Dig Dis Sci 40:1798, 1995
  66. Neoptolemos JP, Raraty M, Finch M, et al. Acute pancreatitis: the substantial human and financial cost. Gut ;42:886–91,1998
  67. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, et al: A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 176:480,1993
  68. Pederzoli P, Falconi M, Bassi C, et al: Ofloxacin penetration into bile and pancreatic juice. J Antimicrob Chemother 23:805, 1989
  69. Pederzoli P, Falconi M, Bassi C, et al: Ciprofloxacin penetration in pancreatic juice. Chemotherapy 33:397, 1987
  70. Pederzoli P, Orcalli F, Falconi M, et al: Penetration of mezlocillin into pancreatic juice. J Antimicrob Chemother 17:397, 1986
  71. Persky L, Schweinburg FB, Jacob S, et al: Aureomycin in experimental acute pancreatitis of dogs. Surgery 30:652, 1951
  72. Powell JJ, Miles R, Sirivardena AK: Antibiotic prophylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis. Br J Surg 85:582, 1998
  73. Ratschko M.,Fenner T., Lankisch P. The role of antibiotic prophylaxis in the treatment of acute pancreatitis. Gastroenterology Clinics,28: 641,1999
  74. Roberts EA, Williams RJ: Ampicillin concentrations in pancreatic fluid bile obtained at endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Scand J Gastroenterol 14:669, 1979
  75. Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. Mechanisms of sepsis in acute pancreatitis in opossums. Am J Surg ; 169(2): 227-32, 1995.
  76. 40.- 47 Runkel N.S., Rodriguez L.F., Moody F.G. et al. The role of the gut in the development of sepsis in acute pancreatitis. J Surg Res ; 51(1): 18-23, 1991.
  77. Saene H.K.F. van, Stoutenbeek C.P., Lawin P., Ledingham I. McA. Infection control in intensive care units by selective decontamination. The use of oral nonabsorbable and parenteral agents. In: Infection Control by Selective Decontamination. Springer-Verlag, 1989; 2333.
  78. Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al: Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 346:663, 1995
  79. Schwarz M, Isenmann R, Meyer H, et al: Antibiotika bei nekrotisierender Pankreatitis: Ergebnisse einer kontrollierten Studie. Dtsch Med Wochenschr 122:356, 1997  
  80. Sinclair MT, McCarthy A, McKay C, et al. The increasing incidence and high early mortality rate from acute pancreatitis in Scotland over the last ten years [abstract]. Gastroenterology ;112:A482.,1997  
  81. Sharma V.K. Howden C.W. Prophylactic Antibiotic Administration Reduces Sepsis and Mortality in Acute Necrotizing Pancreatitis: A Meta-Analysis, PANCREAS ,;22:28-31, 2001
  82. Trapnell JE. The natural history and prognosis of acute pancreatitis. Ann R Coll Surg Engl ;38:265–87. ,1996
  83. United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis (Glazer G., Mann D.V.). Gut ; 42 (suppl): 1-13,1998.
  84. Vandenbroucke-Grauls C.M.J.E., Vandenbroucke J.P. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet ; 338(5): 859-61, 1991.
  85. Van der Waaij D., Manson W.L., Arends J.P., Vries-Hospers H.G. Clinical use of selective decontamination: concept. Intensive Care Med ; 16(suppl 3): 212-5.,1990
  86. Widdison AL, Karanjia ND, Reber HA: Antimicrobial treatment of pancreatic infection in cats. Br J Surg 81:886, 1994  
  87. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Scope and limitations of antimicrobial therapy of sepsis in surgery. Langenbecks Arch Surg ; 383(1): 15-25. ,1998