Глава из книги:
Acute pancreatitis: diagnosis and therapy.
New York: Raven Press,
1994; Гл. 37,сс. 281-285.
Современное лечение больных острым панкреатитом.
Bradley E. L.III
Университет Эмори, Школа Медицины,
Атланта, Джорджия.

Ввиду чрезвычайного разнообразия вариантов клинического течения у больных острым панкреатитом (ОП), и вследствие большого числа органов и тканей, которые могут оказаться вовлеченными в патологический процесс, было бы неразумным ожидать, что один какой-нибудь подход к лечению может оказаться полезным всем и каждому пациенту. Не много можно найти иных заболеваний, требующих от врача такой же гибкости в лечении, какая необходима клиницисту, оказывающему помощь больному ОП.

К счастью, трое из каждых четверых пациентов ОП больны не опасно, быстро и хорошо отвечают на рутинную поддерживаюшую терапию и обходятся без осложнений. В отличие от них, у каждого четвертого пациента острый панкреатит обретает тяжелое течение, ведущее всех к осложнениям, а одного - к гибели с вероятностью 1:3. Поэтому выбор и оценка методов лечения больных ОП требуют знания относительных рисков развития тяжелых осложнений этого заболевания. На рис.1 графически представлены результаты анализа клинического течения ОП и развития его осложнений на основе теоремы Байеса. Данные, положенные в основу этой схемы, представлены в этой книге. Они создают основу для принятия решений в ежедневной практике лечения больных ОП.

Второй рисунок представляет графический алгоритм, помогающий дифференцировать больных на разные потоки, требующих надлежащих мероприятий по диагностике, мониторингу и лечению острого панкреатита. В этой главе основное внимание сфокусировано на обзоре методов лечения этого заболевания. В ней обобщены концепции, доказательные данные и рекомендации предыдущих исследователей. В случаях, когда накопленное совокупное знание недостаточно, автор предлагает свою концепцию проблемы лечения тяжелого острого панкреатита. Более частные рассмотрены в соответствующих главах книги.

Диагностика.

Как указывает Sarner в главе 33, при классической клинической картине острого панкреатита, включающей боль в эпигастрии, иррадиирующую в спину, ослабленную или отсутствующую перистальтику кишечника, напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, повышение активности амилазы, липазы или панкреатических изоферментов) редко кто из клиницистов усомнится в диагнозе острого панкреатита. Однако, у некоторых больных, это заболевание может скрываться под клинической маской иных форм острой патологии органов брюшной полости, что порой приводит к фатальному результату (Wilson C., Imrie C.W. Death from acute pancreatitis: why do we miss the diagnosis so frequently? International Journal of Pancreatology, 1988, 3: 273-282.
См. также: Wilson C., Imrie C.W. Why do we miss the diagnosis so frequently? XVIII Meeting of the European Puncreatologic Club. Digestion, 1986, 35, 1: 63). Поэтому в сомнительных случаях диагноз острого панкреатита следует допускать в качестве вероятного и подлежащего уточнению по мере накопления диагностических данных. В этих наиболее трудных диагностических случаях автор рекомендует полагаться на результаты компьютерно-томографического сканирования. Патогномоничными признаками острого панкреатита служат КТ-симптом увеличения поджелудочной железы и, особенно, КТ-симптом перипанкреатического воспаления (Сlavien P.A, Hauser H., Meyer P., e.a., Value of contrast-enhanced CT in the early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis: a prospective study of 202 patients. Amer. Journal of Surgery, 1988; 155: 457-466). Более широкое применение компьютерной томографии в диагностически неясных случаях может сократить частоту нераспознанных интраабдоминальных катастроф, таких как заворот кишечника, расслаивающаяся аневризма аорты или ее разрыв, которые могли бы интерпретироваться клиницистами как тяжелый острый панкреатит и, в результате диагностической ошибки, не получать необходимого лечения.

Оценка тяжести

Следующим этапом в комплексе лечебно-диагностических мероприятий после установления диагноза острого панкреатита является оценка его тяжести. В главах 2 и 3 Ranson, Eckhauser с сотр. представили исчерпывающий обзор систем стратификации тяжести (cтратификация (от лат. Strata -слой) - разделение на слои, уровни). Практический смысл оценки тяжести заключается в дифференцировании больных "тяжелым" (severe) острым панкреатитом (у которых выявлено имеется не менее трех прогностических знаков тяжести Ranson или не менее 8 баллов по индексу APACHE II). Таких больных, у которых наиболее велик риск тяжелых осложнений и требуется полномасштабная специализированная интесивная терапия, необходимо дифференцировать от больных "легким" острым панкреатитом, для которых осложненное течение маловероятно и, соответственно, меньше потребность в специализированной помощи.
В литературе описано множество систем оценки, сывороточных маркеров и интервенционистских процедур, но лишь три из них прошли достаточную клиническую апробацию. К ним относятся:

Индекс APACHE II имеет некоторые преимущества перед системой Рансона и компьютерной томографией, заключающиеся в возможности ежедневной повторной оценки, низкой стоимости скрининга тяжести и незначительным риском. Однако, с практической точки зрения, она сложна и обременительна. Компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением дает наиболее точную оценку, но сопряжена с существенными затратами, доступна не во всех лечебных учреждениях и не нужна при легком панкреатите. Как указывает Ranson во второй главе, до сих пор не создано идеальной системы оценки тяжести, лишенной недостатков и обладающих всеми достоинствами. Тем не менее, оценка тяжести важна для выбора методов лечения (рис. 2), что может быть достигнуто сочетанием клинической оценки с какой-либо многопараметрической системой или с компьютерной томографией. Дальнейшая оценка сывороточных маркеров тяжести острого панкреатита может выявить среди множества "кандидатов" признак (или несколько признаков), оценка которого (которых) будет достаточно информативной, точной, хорошо воспроизводимой, безопасной для больного и дешевой.

Легкий острый панкреатит

Больным легким острым панкреатитом, т.е.при выявлении менее 3 признаков Рансона и при значении индекса APACHE II менее 8 баллов, поддерживающее лечение, включающее внутривенное введение жидкости, прекращение естественного питания и устранение боли (См. 34 главу этой монографии, написанную DiMagno), приводит к неосложненному выздоровлению подавляющего большинства пациентов. Больным легким острым панкреатитом введение антибиотиков не показано. Не следует забывать, что у каждого больного, независимо от тяжести приступа, следует выявить непосредственную первопричину заболевания, несмотря на его выздоровление.

Посколько билиарный панкреатит в большинстве случаев бывает легким, всех больных с числом признаков Рансона менее 3 и индексом APACHE II менее 8 следует исследовать на наличие желчекаменной болезни. Как указывают Torres и Nelson в главе 32, ультразвуковое исследование этой категории больных обеспечивает достаточную точность выявления желчных камней (Jeffrey R.B. Jr. Sonography in acute pancreatitis. Rad Gun N Am 1989; 27: 5-17.). Больным с негативными результатами скрининга желчных камней после выздоровления показано дальнейшее исследование путем ЭРХПГ или компьютерной томографии с целью определения иных возможных причин этого заболевания, тиких как, расщепленная поджелудочная железа (pancreas divisum), стриктуры панкреатических протоков, юкста-ампулярных (термины "юкстаампуллярные" и "перипапиллярные" дивертикулы двенадцатиперстной кишки практически совпадают по значению и могут считаться синонимами, хотя некоторые незначи-тельные смысловые различия между ними имеются) или перипапиллярных дивертикулов двенадцатиперстной кишки, могущих приводить к рецидивам острого панкреатита.

Больным легким острым панкреатитом, у которых наличие желчных камней удалось установить, после стихания приступа заболевания, но до выписки из лечебного учреждения следует выполнять холецистэктомию с холангиографией. Несоблюдение этих принципов ведет к рецидивам острого панкреатита. Так, в первые 6 мес после выписки рецидивы этого заболевания регистрируются у каждого второго пациента, а в течение года - 9 из 10 больных (Kelly T.R., Swaney P.E. Gallstone pancreatitis: the second time around. Surgery, 1987; 92: 571-575.). В наши дни многие хирурги выполняют плановую холецистэктомию лапароскопическим методом после предоперационной ЭРХПГ с целью выявления холедохолитиаза. При обнаружении камней в холедохе перед лапароскопической операцхолецистэктомией обычно выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию. Вне зависимости от методики выполнения холецистэктомии (открытой или закрытой) холангиография является обязательной с целью исключения соохранения камней в желчных протоках.

У больных с повторными приступами легкого острого панкреатита, возникающими при отсутствии сонографических свидетельств о холелитиазе причиной заболевания и его рецидивов может быть микролитиаз, выявляемый в таком контингенте больных в 75% случаев (Ros E., Navarro S e.a. Occult microlithiasis in "idiopathic" acute pancreatitis. Gastroenterology, 1991; 101: 1701-1709.). Таким больным особенно показана плановая холецистэктомия после купирования признаков острого панкреатита.

Тяжелый острый панкреатит

Если острый панкреатит квалифицирован как "тяжелый" (т.е. имеется не менее 3 признаков Рансона и индекс APACHE II не менее 8, следующим этапом оценки больного является динамическая компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением. Эту процедуру следует выполнять как можно раньше после регидратации и восстановления адекватного диуреза.

При наличии убедительных признаков некроза по данным динамической компьютерной томографии (>30% паренхимы поджелудочной железы, не продемонстрировавшей контрастного усиления после болюсного внутривенного введения контрастного препарата), как указывает Balthazar в главе 7, следует относить пациента к группе с наибольшей частотой осложнений и с наибольшим риском летального исхода (Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow Al., Ranson J.H. et al., Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990; 174: 331-336.).

Как показано МсMahon в главе 6, диагностическая ценность многочисленных сывороточных "маркеров" некроза до настоящего времени не получила должного клинического подтверждения, что не позволяет рекомендовать их в качестве индикаторов некротического панкреатита. Поэтому, компьютерная томография с внутривенным контрастным усилением оставется "золотым стандартом" неинвазивной диагностике панкреонекроза.

Панкреатический некроз.

Больные, у которых при компьютерной томографии выявлен панкреонекроз, как правило, нуждаются в интенсивном лечении, самым важным компонентом которого является энергичная волемическая терапия, направленная на регидратацию организма. При больших объемах вводимых инфузионных сред нередко возникает необходимость в катетеризации легочной артерии и мониторинге гемодинамических параметров. Также может возникнуть потребность в применении вазоактивных препаратов и искуственной вентиляции с положительным давлением в конце выдоха. Как отмечают Green, Pollack и Barkin в главе 9, этой категории больных панкреонекрозом показана гипералиментация с включением жиров в состав вводимых нутриентов. Недавно проведенный мета-анализ (Pisters PWT, Ranson JHC. Nutritional support for acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1992) гипералиментации при остром панкреатите позволил выявить значение нутриционной поддержки в лечении больных тяжелым острым панкреатитом. К сожалению, потенциальное значение энтеральной алиментации этой категории больных еще недостаточно изучено. Несмотря на это, автор (Bradley E.L.) систематически применяет энтеральное питание через зонд, введенный в тощую кишку перед первым вмешательством с целью санации патологического очага. Эффективность непродолжительного (менее 72 час) перитонеального лаважа подтвердить не удалось. Полезность более продолжительного курса лаважа, недавно предложенного Ranson J.H.C. e.a. (Ranson J.H.C., Berman R.S. Long peritoneal kavagt decreases padncreatic sepsis in acute pancreatitis. Ann. Surg., 1990; 211:708-716.), в настоящее время также не доказана.

В исследованиях Bassi с сотр., с которыми читатель может подробно ознакомиться в Главе 11, продемонстрировано снижение частоты инфекционных осложнений острого некротического панкреатита путем эмпирического назначения антибиотиков. Ввиду того, что в этих исследованиях дана оценка лишь имипенем-циластина, вопрос об эффективности прочих антибиотиков в у больных панкреонекрозом в настоящее время остается открытым. На протяжении последних двух лет Bradley рекомендует начинать антибактериальную терапию с имипенем-циластина по 500 мг внутривенно каждые 8 час в сочетании с пероральным приемом нистатина по 5 мл три раза в день. Основываясь на результатах экспериментальных исследований, есть основания надеяться, что хинолоны могут в ближайшем будущем приобрести значение в антибактериальной терапии при панкреонекрозе. Их эффективность подлежит проверке в контролируемых клинических испытаниях.

Множество методов лечения, вначале обещавшие успех, были в последующем дискредитированы в ходе последовавших испытаний. Антисекреторная терапия (H2 блокаторами, антихолинергическими средствами, кальцитонином, глюкагоном, соматостатином), а также подавление активности панкреатических ферментов (апротинином, габексат-мезилатом, 5-фторурацилом, тнгибиторами фосфолипазы А), антитоксические и противовоспалительные средства (ингибиторы простагландинов, нейтрализация свободных кислородных радикалов, стимуляция ретикулоэндотелиальной системы, инфузия свежезамороженной донорской плазмы и фибронектин) либо оказались неэффективными в контролируемых испытаниях или не подвергались надлежащей проверке (Allen K., Bradley E.L. III. Modern management of acute pancreatitis: medical management. Surg Report, 1990; 1: 220-236.).

Прочие рекомендации потенциально полезных подходов к нехирургическому лечению некротического панкреатита также нуждаются в дополнительных клинических испытаниях. Если некроз панкреатических протоков и вызванная этим феноменом "утечка" активированных панкреатических ферментов в забрюшинное пространство настолько часты, как это указывает Neoptolemos в 8 главе, соматостатин (октреотид) может быть полезен в уменьшении потерь панкреатического секрета в анатомическое пространство вокруг поджелудочной железы.

Дальнейшие исследования (Kimura W, Meyer F, Hess D, et al. Comparison of different treatement modalities in experimental pancreatitis in rats. Gastroenterology 1992; 103: 1916-1924) показали, что внутривенное введение альбумина ведет к существенному снижению летальности экспериментальных животных с моделью некротического панкреатита, что может быть объяснено свойством альбумина как транспортного белка связывать такие поверхностно-активные вещества (детергенты) как свободные жирные кислоты и лизолецитин. Более того, больше внимания следует уделить клиническим исследованиям плазмообмена при некротическом панкреатите (Hosotani R., Yamasaki K., Aoyama H., et al. Operative indications and plasma exchange in the treatment of acute severe pancreatitis. Abstracts of the International Association of Pancreatology 1990; IV: 89). Однако, и эти перспективные методы лечения, прежде чем внедряться в практику, должны пройти надлежащую процедуру контролируемых испытаний.

Даже в том случае, если больные тяжелым острым панкреатитом "отвечают" на максимальное поддерживающее лечение улучшением параметров метаболизма и функций различных органов, им необходимо постоянное наблюдение с целью своевременного выявления поздних осложнений панкреонекроза, прежде всего - панкреатических абсцессов и острых псевдокист. Как правило, клинические проявления панкреатического абсцесса заключаются в том, что у тяжелобольного пациента, который в ранние сроки заболевания демонстрировал улучшение состояния в ответ на интенсивную поддерживающую терапию в 3-5 неделях заболевания состояние вновь ухудшается на фоне повышения температуры тела, сопровождающегося ознобами. Больным, у которых установлено наличие некроза не менее 30% паренхимы поджелудочной железы, автор рекомендует проводить компьютерную томографию с внутривенным контрастным усилением не реже 1 раза в неделю с целью своевременного распознавания поздних осложнений.

Если выявляются скопления жидкости, их следует тщательно наблюдать до тех пор, пока не установлены факты их инфицирования и/или увеличения, а также - сдавления или вовлечения в них соседних органов. Как замечает Freeny в 25 главе, для адекватного лечения больных некротическим панкреатитом чрезвычайно важно различать радиографические (лучевые) образы острых панкреатических скоплений жидкости от острых псевдокист и панкреатических абсцессов. Для доказательства трансформации жидкостного скопления в абсцесс наибольшее значение приобрела методика тонкоигольной аспирации с последующим бактериологическим анализом. Как показали van Sonnenberg в главе 20 и Frey - в 21, в определенных случаях, чрескожное дренирование таких жидкостных образований под УЗ- или КТ-контролем весьма эффективно. По мнению автора, главным противопоказанием к чрескожному дренированию является значительный (более 30%) некроз поджелудочной железы или наличие псевдоаневризмы внутри этого скопления. В этих случаях требуется хирургическое вмешательство.

У больных тяжелым острым панкреатитом и со значительной распространенностью панкреатического некроза, не отвечающих на поддерживающую терапию в максимальном объеме, принципы лечение более спорны, что обсуждается в главе 13. На основании проведенных исследований, главным показанием к хирургическому вмешательству Bradley считает инфицированный некроз, доказанный путем тонкоигольной контролируемой аспирации из патологического очага. В настоящее время, как указывает Banks в главе 12, тонкоигольная пункция является единственным, точным методом, позволяющим дифференцировать клинически сходные, но патогенетически различные системные ответы на развитие инфекционного процесса и на "токсемию", обусловленную стерильным панкреонекрозом. В клинике, где работает автор, этот метод редко используется до начала второй недели заболевания и повторяется еженедельно, до тех пор пока у больного сохраняются признаки сепсиса.

Решение вопроса о полезности хирургического дебрайдмента при стерильном некрозе потребует большего числа больных, включенных в контролируемые клинические испытания. Тем не менее, можно допустить, что ограниченное число случаев стерильного некроза, которое еще предстоит установить, могут быть "кандидатами на хирургическое вмешательства". Принимая во внимание, что вряд-ли стоит считать тонко-игольную аспирационную оценку стерильности некроза абсолютно надежной, при персистирующих клинических признаках инфекции, невзирая на заключение бактериолога о стерильности очага по полученному аспирационному материалу, показания к хирургическому вмешательству может быть принято на основании клинических данных.

Каждый раз, предпринимая хирургическую некрэктомию при панкреатическом или перипанкреатическом некрозе у больных с распространенным инфекционным процессом, мы резервируем возможность завершения операции открытым дренированием, тогда как остальным проводим пальцевую некрэктомию с последующим большеобъемным проточным лаважом.

Тяжелый острый панкреатит без некроза.

Больным тяжелым острым панкреатитом, у которых при динамической компьютерной томографии установлено нормальное контрастное усиление паренхимы, первоначальный план лечения должен включать поддерживающую терапию и тщательный мониторинг. Как замечает Balthazar в главе 7, лишь немногие больные тяжелым интерстициальным (отечным) панкреатитом в дальнейшем могут прогрессировать в панкреонекроз или вызывать поздние инфекционные осложнения (Это положение нуждается в уточнении. Период формирования панкреонекроза обычно продолжается около трех суток с момента заболевания. Чем тяжелее патологический процесс, тем быстрее выявляются его характерные макроскопические и компьютерно-томографические признаки. Тезис о том, что "лишь немногие больные тяжелым интерстициальным (отечным) панкреатитом в дальнейшем могут прогрессировать в панкреонекроз" можно принять лишь с той оговоркой, что речь идет о сроках, превышающих 3-4 дня от начала острого заболевания. Программа мероприятий, включающая регидратационную терапию , восстановление диуреза и компьютерную томографию, врядли может быть завершена в меньшие сроки, в отношении которых комментируемое замечание Balthazar врядли обосновано. - комментарий д.м.н. Краснорогова В.Б.). Как указывают Torres и Nelson (глава 32), в этом контингенте больных могут в последующем выявляться острые скопления жидкости, острые ложные кисты и панкреатические абсцессы, что вызывает необходимость периодического компьюьтерно-томографического наблюдения. Показания к чрескожному дренированию этих скоплений у больных интерстициальным панкреатитом те-же, что и при некротическом.

Последующее наблюдение за больными,
перенесшими острый панкреатит.

Выздоровление от тяжелого острого панкреатита, не отменяет необходимости установить причину перенесенного заболевания. После выздоровления надо выполнить УЗ- исследование и ЭРХРП, если эти исследования не были проведены ранее (Lee MJR, Choi TK, Lai ECS et al. Endoscopic rerograde cholangiography after acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1986; 163:354-358). Во многих случаях можно предотвратить повторные приступы панкреатита, устранив конкретные причины рецидивирования этого заболевания. Более того, следует помнить, что тяжелый острый панкреатит ведет к продолжительной дисфункции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы (Mayer AD, McMahon MJ, Corfield AP et al. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute pancreatitis. New England J Med 1985; 312:339-404). Поэтому все больные, перенесшие тяжелый острый панкреатит, должны пройти соответствующие функциональные исследования.

Острый панкреатит подвергает серьезному испытанию физические и интеллектуальные возможности лечащих врачей, не говоря о финанслвых ресурсах лечебного учреждения. До той поры, когда патофизиология этого заболевания не будет изучена в той степени, которая позволит найти средства обрыва воспалительного каскада и его смертельных последствий, внимание врачей будет по-прежнему сфокусировано на макроскопических осложнениях, описанных в этой книге.
Хотя высказывание Роберта М. Золлингера, что "Поджелудочной железе доверять нельзя", остается справедливым, значительный прогресс, достигнутый в течении десятилений, позволяет автору утверждать, что судьба следующих поколений больных острым панкреатитом будет менее мрачной.