Школа панкреатологии | Классификации острого панкреатита.

Классификации острого панкреатита

Классификация (понятие и принципы)

Классификация – процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии. Результат этого процесса носит название классификационной системы или классификации.

Процесс классификации регламентируется классификационным «деревом» (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной «ветви дерева».

Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например – выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.

Независимо от предполагаемой сферы применения, к классификациям предъявляются требования

однозначности
наглядности
удобства в практическом использовании

В качестве критерия для отнесения объектов (например, форм заболевания) к определенному классу используется связность множества (однородность свойств заболевания, наиболее важных с под углом зрения практического применения классификации).

Под классификацией болезней (и/или их форм) понимается определенная система распределения и объединения их в группы и классы, в соответствии с установленными критериями. Существует много различных подходов к классификации болезней. Например, патологоанатом может отдать предпочтение классификации, основанной на различных вариантах воспалительной реакции, тогда как практического врача прежде всего может интересовать природа болезненного процесса и/или наиболее эффективные методы его лечения.

Важность классификации заболеваний определяется еще и тем, что она является основой их диагностики, в процессе которой выявляются различные признаки и критерии, позволяющие отнести конкретный патологический процесс к тому или иному классу заболеваний.

В процессе решения конкретных диагностических и лечебных задач при заболеваниях, характеризующихся фазовой эволюцией, последовательностью развития осложнений, требующих различных подходов к лечению, процесс распознавания (уточнения) патологического состояния может потребовать перехода от одной классификации к другой. Это в полной мере относится к тяжелому (потенциально деструктивному) острому панкреатиту.

Самые ранние наблюдения острого панкреатита описали Alberti S. (1578), Schenk J.(1600), Tulp N. (1641), а спустя еще полвека - Diemerbroeck I. (1694) , сообщивший о смерти купца из Лейдена, страдавшего острым гнойным панкреатитом.

Пионером изучения проблемы ОП считается хирург Массачузетского Госпиталя Reginald Fitz (1889), которому принадлежит первая признанная классификация этого заболевания, различал геморрагическую, гнойную и гангренозную формы. Несмотря на то, что предложенная Fitz классификация острого панкреатита игнорировала легкие случаи заболевания, она выдержала проверку временем. Примечательно, что уже в первой классификации подмечены важные «оттенки» инфекционных форм заболевания, различающиеся соотношением гнойного и некротического компонентов. Она позволила систематизировать более ранние клинические наблюдения, т.к. предшествовавшие Fitz попытки создания классификации были неудачными. Среди них достойна упоминания лишь работа Friedreich N. (1878), различавшего «первичные» и «вторичные» формы патологии, которую он называл «поджелудочной железой пьяницы», признавая значение алкоголизации в ее патогенезе.

Вслед за Fitz классификации предложили Hale-White H.(1903) и Mayo-Robson A. (1904). Первый из них связывал причину развития острого панкреатита с наличием препятствий для оттока секрета поджелудочной железы, а второй считал панкреатит хроническим заболеванием, ведущим к междольковому фиброзу. Причинами «вторичной» формы этой болезни Mayo-Robson считал алкоголизм, сифилис, патологию артерий или холелитиаз. Ошибочное утверждение о связи хронического панкреатита с желчными камнями повторил Eve F. в 1915 году.

Постепенное углубление представлений об остром панкреатите можно проследить по последующим опубликованным классификациям , число которых в настоящее время приближается к 100. Рассмотрение 50 из них показывает, что они отражают этапы изучения острого панкреатита, многообразие его морфологии и этиопатогенеза, уровень развития диагностических методов, различие требований, предъявляемых к классификациям хирургами, морфологами и терапевтами, а также - изменения доминирующих концепций в хирургии и общей патологии.

Авторы самых ранних классификаций стремились отобразить все многообразие морфологических проявлений заболевания, в связи с чем классификационные схемы становились все более запутанными. что особенно проявилось в работе Боголюбова В.Л. (1907). Это объяснялось отсутствием представлений о фазах развития острого панкреатита и трансформации морфологической картины патологического процесса. Предпринимались попытки сочетать морфологические, клинические и этиологические категории, но морфологический подход к классификации острого панкреатита до 80-90 гг ХХ века безусловно доминировал – он использован в 75% опубликованных классификаций. Определенный интерес представляет классификация русского хирурга Мартынова А.В. (1897), в которой впервые отражен забрюшинный компонент панкреатитогенной деструкции тканей. Термин «перипанкреатит» впервые включен в классификацию Кером в 1902 г. Заслуживает упоминания и клинико-морфологическая классификация Carnot P.(1908), в одном из многочисленных разделов которой представлены 10 вариантов парапанкреатита от «большого абсцесса» до «нагноения на расстоянии». Этот автор впервые выделил 3 клинических формы острого панкреатита (острую, подострую с кахексией и подострую с картиной опухоли живота).

Определенную ценность имела и классификация Howat H.T. (1922). Этот автор выделил 3 фазы процесса (острую, фазу рецидивов и конечную – хронический панкреатит), обозначив направление развития воспалительного процесса поджелудочной железы. Он же впервые заметил различия в течении интерстициального панкреатита, которая может ограничиваться отеком поджелудочной железы или постепенно трансформироваться в некроз). В классификации Schmieden V. B и Sebening W. (1927) впервые упоминается «секвестрация поджелудочной железы».

Интересна классификация Jones R.(1943), отразившая разнообразные этиопатогенетические формы острого панкреатита и включавшая острые панкреатиты, развившиеся вследствие поражения сосудов, желчных и панкреатических протоков, патологии большого дуоденального соска, парапапиллярного дивертикула, билио- и дуодено-панкреатического рефлюкса, а также вследствие травмы поджедудочной железы.
Классификация Lagerlof H. (1942) примечательна тем, что четко выделяла формы легкого, умеренного и тяжелого течения. Edlund Y.(1950) впервые заметил различия в течении инфекционных форм, выделив “секвестрацию поджелудочной железы” и “некроз с размягчением”. Можно предполагать, что под последним термином подразумевалась форма, ныне определяемая как “инфицированный некроз”.

Классификационная схема Clаvel C. (1956) сегодня интересна лишь тем, что в ней впервые разграничены «хирургические» и «терапевтические» формы острого панкреатита.
Анализ классификаций острого панкреатита выявляет наиболее трудные и противоречивые проблемы. Одной из них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются термины:

«абсцесс ПЖ»,
«абсцедирующий ОП»,
«апостематозный ОП",
«гангренозный»,
«гнойно-геморррагический»,
«гнойно-инфильтративный»,
«гнойно-некротический»,
«гнойный»,
«диффузно-гнойный»,
«панкреатический сепсис»
«сплошной нагноившийся некроз ПЖ»,
«флегмонозный».

Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Обилие и противоречивость классификаций, нечеткость определения терминов на протяжении длительного времени были причиной недоразумений и споров, затрудняли формирование однородных групп при клинических испытаниях методов лечения. Например, в англоязычных публикациях понятие «абсцесс» используется для обозначения стерильного панкреатического некроза, инфицированного некроза, инфицированных ложных кист или нагноений. Под термином - «панкреатическая флегмона» может подразумеваться и «стерильная инфильтрация ПЖ», и «перипанкреатический отек», и «диффузная гнойная инфекция» [107]. Категория «панкреатический сепсис» в статье Vesentini S. e.a. (1993,) означает отнюдь не общую (генерализованную) инфекцию, осложняющую течение ОП, а местную или распространенную «инфекцию панкреатических или перипанкреатичеких скоплений жидкости». Отечественные авторы столь же произвольно используют эти термины, описывая гнойно-некротический панкреатит под терминами «флегмона» или «панкреатический абсцесс» .

Наиболее сложной проблемой в классификации панкреатита оказалось –четкое разграничение «острых» приступов этого заболевания, с учетом степени хронизации патологического процесса.

Спорные вопросы определения форм, тяжести патологического процесса и его осложнений обсуждались на четырех интернациональных согласительных конференциях в Марселе, Кембридже и Атланте, разработавших международные классификации этого заболевания.

Международные классификации панкреатита

Отсутствие классификации, пригодной для клинического применения стало причиной созыва первой международной конференции в Марселе (1963), инициатором которой был Sarles H. Результатом работы интернациональной группы экспертов-панкреатологов стала первая международная классификация, включающая в основном клинические категории. Она отличалась простотой и получила широкое признание за рубежом. Лишь через 20 лет, ввиду дальнейшего углубления представлений об остром панкреатите, возникла необходимость ее пересмотра на международных конференциях в Кембридже в 1983 году и вновь в Марселе - в 1984 .

Международная Марсельская (1963) классификация панкреатита

В соответствии с соглашениями, принятыми на этой конференции, рассматриваются 4 формы панкреатита: острый, рецидивирующий, хронический рецидивирующий и хронический.

Таблица 1. Подразделение форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА
Марсель, 1963	Кембридж, 1984
Острый панкреатит Рецидивирующий панкреатит Хронический рецидивирующий панкреатит Хронический панкреатит	Острый панкреатит легкий тяжелый флегмона ложная киста абсцесс Хронический панкреатит
Марсель, 1984	Атланта, 1992
Острый панкреатит клинический морфологический Хронический панкреатит клинический морфологический	Острый панкреатит легкий тяжелый стерильный некроз инфицированный некроз панкреатический абсцесс острая ложная киста

Международные классификации отличаются не только рубрикацией спектра форм панкреатита, но и их определениями, приведенными в таблице 2.

На Кембриджской конференции основное внимание участников было сфокусировано на характеристике анатомических структур поджелудочной железы при хроническом поражении этого органа., способах их выявления и объективной оценки, применения полученных данных для категоризации патологического состояния.

Участники Кембриджской конференции не смогли сформулировать определение промежуточной – рецидивирующей формы, но отметили, что острый панкреатит может рецидивировать и что у больного хроническим панкреатитом могут возникать обострения.

В Кембридже и Марселе (1984) были сформулированы близкие по содержанию клинические описания острого панкреатита . В Кембридже в определение тяжелого ОП введено понятие «system failure» – «недостаточность систем органов». Ни одна из этих конференций не выработала определений осложнений острого панкреатита, соответствующих потребностям клинической практики.

В 1988 г. Glazer G. сформулировал основные проблемы, классификацию ОП:

Морфологические изменения, не всегда дают надежное указание о вероятном исходе;
Макроскопическая или радиологическая семиотика поражений ПЖ не всегда соответствуют гистологическим изменениям и бактериологическим данным;
Объективным критериям для разграничения «легкого» и «тяжелого» ОП, отражающим «системные нарушения», недостает точности и градации интенсивности указанных нарушений, как в целом, так и по-системно;
В определениях местных осложнений используются недостаточно четко определенные термины «абсцесс» и «инфицированные скопления жидкости».

Вместе с тем, Марсельские и Кембриджская конференции обозначили «смену вех» в панкреатологии и, прежде всего – в классификациях острого и хронического панкреатита. На смену многоцветному «калейдоскопу» терминов были предложены взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критериально определенные категории, предопределяющие выбор подхода к лечению этих заболеваний.

Следует признать, что эти классификации еще далеки от совершенства, недостаточно знакомы отечественным авторам, чему способствует недостаточная информация о них в панкреатологической литературе на русском языке.

Попытка устранить эти недостатки предпринята Glazer G. в предложенной им в современной клинико-морфологической классификации, отвечающей принципам, используемых международными группами экспертов.

Анализ классификаций острого панкреатита показывает, что наиболее противоречивым моментом в них является определение гнойных форм. Для их характеристики используются 12 терминов. Путаница усугубляется добавлением терминов “первичный” и “вторичный”, попытками учета морфологических и топографо-анатомических вариантов инфекционной патологии ПЖ, тяжести клинического течения в ранние сроки заболевания, размеров и расположения абсцессов, выделения групп с различными путями проникновения инфекции в патологический очаг. С другой стороны, терминологический “калейдоскоп” обусловлен изменением свойств патологии, увеличением ее частоты, разнообразия и тяжести в зависимости от характера лечения в ранние сроки заболевания.

Таблица 2. Определения форм панкреатита в соответствии с решениями международных конференций

МЕЖДУНАРОДНЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПАНКРЕАТИТА
Марсель, 1963
При двух острых формах со стороны поджелудочной железы предполагается полное восстановление структуры и функции. Хронизация панкреатита после них маловероятна, хотя и не исключенаv При двух хронических формах в структуре поджелудочной железы имеются стойкие изменения, но возможны обострения. Хронический панкреатит может развиться из хронической рецидивирующей формы, реже – из острой формы или первично.v Главный недостаток этой классификации в необходимости сведений о гистологической структуре ПЖ, которые, как правило, отсутствуют.
Кембридж, 1984
Острый панкреатит – острое состояние, типично проявляющееся болью в животе, обычно сопровождающееся увеличением активности ферментов ПЖ в крови и в моче. Легкий – без мультисистемных нарушений Тяжелый – мультисистемные нарушения и /или ранние или поздние местные или системные осложнения Флегмона- воспалительное объемное образования в- или вокруг ПЖ Ложная киста-локализованное скопление жидкости с высокой концентрацией ферментов внутри, рядом или в отдалении от ПЖ. Абсцесс – гной внутри или вокруг ПЖ Хронический панкреатит – продолжающееся воспалительное заболевание ПЖ, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями и типично вызывающее боль и/или постоянное снижение функции.
Марсель, 1984
Острый панкреатит Клинический- характеризуется острой болью в животе, сопровождающейся повышением активности панкреатических ферментов в крови, моче или в крови и моче. Хотя, обычно течение благоприятное, тяжелые приступы могут приводить к шоку с почечной и респираторной недостаточностью, которые могут привести к смерти. Острый панкреатит может быть единственным эпизодом или повторным эпизодом. Морфологический –имеется градация поражений. При легком - перипанкреатические жировые некрозы и отек, но некроз ПЖ, как правило, отсутствует. Легкая форма может развиваться в тяжелую с распространенным перипанкреатическим или интрапанкреатическим жировым некрозом, паренхиматозным некрозом или кровоизлияниями. Поражения могут быть локальными или диффузными. Корреляция между тяжестью клинических проявлений и морфологическими изменениями иногда может быть незначительной. Внутренняя и внешняя секреция ПЖ снижаются в различной степени и на разные сроки. В некоторых случаях остаются рубцы или ложные кисты, но острый панкреатит редко приводит к хроническому. Если первопричина или осложнение (например - ложная киста) устранены, структура и функция ПЖ, как правило, восстанавливаются. Хронический панкреатит - Клинический –характеризуется постоянной или возобновляющейся болью в животе, но может быть и безболевым. Могут отмечаться признаки панкреатической недостаточности (стеаторрея, диабет). Морфологический – неравномерный склероз с разрушением и постоянной утратой массы экзокринной паренхимы – очаговый, сегментарный или диффузный. Изменения могут сопровождаться сегметарными расширениями протоковой системы различной степени выраженности. Описаны и другие (стриктуры протоков, внутрипротоковые отложения белка- протеиновые пробки, камни или кальцификаты. Могут обнаруживаться воспалительные клетки различных типов в разных количествах наряду с отеком, фокальным некрозом, кистами или псевдокистами (с инфекцией или без нее), которые могут сообщаться с протоками, а могут и не сообщаться с ними. Как правило, островки Лангерганса относительно хорошо сохранены. Опираясь на эти описания, предложены для использования следующие термины: Хронический панкреатит с фокальным некрозом Хронический панкреатит с сегментарным или диффузным фиброзом Хронический панкреатит калькулезный или бескаменный Четко очерченной морфологической формой хронического панкреатита является обструктивный хронический панкреатит, характеризующийся расширением протоковой системы выше окклюзии (опухолью, рубцами), диффузной атрофией ацинарной паренхимы и однотипным диффузным фиброзом. Конкременты нетипичны. При такой патологии функциональные изменения регрессируют с устранением обструкции, тогда как при других формах хронического панкреатита необратимые морфологические изменения ведут к прогрессирующему или постоянному снижению внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.
Атланта, 1992
Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов. Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ. Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП. Острые скопления жидкости – возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани. Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти. острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП. панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной конференции в Атланте (1992) (таблицы 1 и 2). Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

«Инфицированный некроз» (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей».
«Панкреатический абсцесс» (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита ».

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицированный некроз» значительно ближе к термину «гнойно-некротический панкреатит», широко используемому в отечественной литературе с начала 70х гг., чем к более популярному на Западе термину «панкреатический абсцесс».

Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого острого панкреатита», «легкого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». Не рекомендовано употребление терминов, допускающие неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». В отечественной литературе мы не нашли публикаций, знакомящих с этими определениями, в связи с чем приводим их по материалам «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis», опубликованными Glazer G. и Mann D.V. 1998 г. от имени рабочей группы Британского общества гастроэнтерологов.

«Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов».
«Тяжелый острый панкреатит (Severe acute pancreatitis) - сопровождается недостаточностью органов и/или местными осложнениями, такими как некроз (с инфекцией), ложной кистой или абсцессом. Чаще всего это является следствием развития некроза поджелудочной железы, хотя и больные отечным панкреатитом могут иметь клинические признаки тяжелого заболевания».
«Легкий острый панкреатит (Mild acute pancreatitis) - связан с минимальными нарушениями функций органов и беспрепятственным выздоровлением. Преобладающим проявлением патологического процесса является интерстициальный отек (поджелудочной) железы».
«Острые скопления жидкости ( Acute fluid collections) - возникают на ранних стадиях развития острого панкреатита, располагаются внутри и около поджелудочной железы и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани».
«Панкреатический некроз (Pancreatic necrosis) - диффузная или очаговая зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы, которая (которые), как правило, сочетаются с некрозом перипанкреальной жировой клетчатки».
«Острая ложная киста (Acute pseudocyst) - скопление панкреатического сока, окруженное стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирования ложной кисты продолжается 4 и более недель от начала острого панкреатита.»

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. «Определения» включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.

Эта международная классификация позволяет формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты применения лечебно-профилактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.