1.1.5.1.2.14. Два случая гнойно-некротического панкреатита
из диссертации Мартынова А.В. (1897)

Орфография, терминология и стиль изложения клинических наблюдений соответствуют тексту диссертации А.В.Мартынова. Пропущенные несущественные места текста обозначены <.....>

1.1.5.1.2.14.1. Наблюдение Лангерганса (1889)

В приложении к диссертации Мартынова А.В. это наблюдение значится под номером 36 (сс. 274-276).

"М.В. - мужчина 49 лет 28 сентября отметил сильную рвоту желчью и головокружение. На следующий день живот вздулся, появились одышка и сердцебиение. 30 сентября обратился в лечебницу, где ему наложили холодные компрессы на живот, от которых живот несколько опал. Сильная жажда. К этому вскоре присоединились страшные жгучие боли в левом подреберьи и полный коллапс. Больной был вынужден 3 октября лечь в больницу. При госпитализации было констатировано, что пациент - человек крепкого телосложения с богатым подкожным слоем жира; 20 лет тому назад оп перенес брюшной тиф. Больной, по-видимому, не предавался пьянству. В больнице, кроме прежних симптомов, появилась лихорадка, пульс стал несколько ускорен, но слаб, дыхание спокойно. <.....> На животе над пупком - поперечная несколько втянутая борозда, выше и ниже ее сильное вздутие; всюду тимпанический звук . На коже живота замечены отдельные маленькие красные несколько выпуклые точки, которые исчезали при надавливании. Диагноз: "Брюшной тиф". В следующие 6 недель состояние больного изменилось мало, но патологические явления в общем были не столь бурными, как прежде. Рвота повторялась чаще, но с большими промежутками. 21 октября рвота имела запах гнили. Прогрессирующее ухудшение началось 11 ноября, причем оно сопровождалось поразительным ослаблением памяти и легкими обмороками, что послужило основанием предположить, нет ли у него мозговой опуходи. Наряду с этими явлениями, быстро прогрессировал упадок сил, больной так ослаб, что и мочился, и испражнялся под себя и, наконец, умер 27 ноября 1889 года.

   На вскрытии оказалось, что под желудком находится полость, а на дне ее лежала омертвевшая поджелудочная железа; головка ее сильно инфильтрирована красящим веществом желчи; она золотисто-желтого цвета. Средняя часть поджелудочной железы имеет темно-коричневую окраску и покрыта серовато-белыми черточками и точками, хвост ее местами также серовато-белый; он отделен от средней части железы. Панкреас мягка, раздавливается между пальцами. Полость, в которой лежала омертвевшая железа, образовалась сильно стянутой задней стенкой желудка, частью - lig. gastro-colicum и поперечно-ободочной кишкой.Снизу полость отделялась от остальной части живота корнем брыжейки тонкой кишки и слипшимися тесно спаянными петлями кишек. С правой стороны полость граничит по вертикальному направлению с двенадцатиперстной кишкой, сильно укороченной lig. hepato-duodenale и воротами правой почки; с левой стороны - селезенкой и левой почкой. Внутренние стенки полости все в состоянии распада. Между многочисленными округлыми толстыми выпуклостями виднелись во множестве неправильные углубления и впадины, наполненные мутной, грязно-бурой густой массой, в которой находилось много непрозрачных серовато-белых и желтых клочков. Выдающиеся перекладины и клочки суть по большей части крупные сосуды, тогда как глубокие ниши и впадинысоответствуют жировой ткани. <.....> Эта язвенная полость во многих местах сообщается с желудочно-кишечным каналом, а именно: во дне желудка, в двенадцатиперстной и толстой кишке, в тощей кишке и во flexurae lienalis coli. В 12-перстной кишке и в толстой кишке находятся друг подле друга много прободных отверстий. Головка поджелудочной железы провисает через одно отверстие (Так в переводе текста наблюдения Лангерганса в Приложении к диссертации А.В.Мартынова), проходимое для мизинца, в полость двенадцптиперстной кишки, в том месте, где должна была находиться papilla Vateri. Во всех этих прободных отверстиях дефект слизистой оболочки был меньше, чем в наружных частях стенок (Этим замечанием Лангерганс подчеркивает направленность процесса деструкции от поджелудочной железы и гнойно-некротической полости к просветам различных полых органов пищеварительного канала (Автор)). Поджелудочная железа была превращена в некротическое свободно лежащее тело; лишь форма его и анатомическое положение указывали на его происхождение. Это происхождение доказывалось и микроскопом: видны были коричневые глыбы и комки, которые большими кучами охватывали дольки железы, окруженные светлой слабоволокнистой тканью. Дольки (хотя нельзя было найти ни одной живой окрашенной клетки), по большей части, были слабо изменены. В жировой ткани, прилежащей к брюшине, находятся еще величиной с чечевичное зерно вполне непрозрачные желто-беловатые гнезда, известные под названием "множественного жирового некроза". Под микроскопом тут не видно живых жировых клеток: ядра исчезли и не обнаруживаются при окрашивании. <.....> Получается впечатление, что жир перешел из жидкого состояния в твердое. Такие же гнезда находятся в большом количестве и в самой омертвевшей поджелудочной железе. Вся брюшина имела слабо аспидную окраску, все петли кишок были спаяны тонкими гомогенными фибринозными отложениями. <.....> Причиной смерти был отек легких, порожденный анемией и жировым перерождением мышцы сердца. Замечательна было в этом случае сильная мозговая анемия."

1.1.5.1.2.14.2. Наблюдение Кёрте (1894)

В приложении к диссертации Мартынова А.В. это наблюдение значится под номером 37 (сс. 276-277).

   "Госпожа С., 30 лет, поступила в больницу 29 апреля 1891 г.; умерла 4 августа 1891 г. Имела троих детей. Первые роды прошли благополучно, после вторых в 1888 г. - тяжелое лихорадочное состояние от желчных камней и желтухи, 17 марта 1891 г. - последние роды; пять дней спустя сильная боль в надчревье, слабость. Затем больной стало лучше. С 26 апреля сильная боль в верхней половине живота. 29 августа поступила в больницу. Status: окраска кожи желтоватая, исхудание , боязливое выражение лица, сухой язык, повышенная температура (ремиттирующая лихорадка, к вечеру повышавшаяся до 40o). Весь живот вздут и чувствителен, особенно в верхней части. <.....> В моче незначительное количество альбумина. Назначения: пузырь со льдом на живот, опий, алкоголь, пища. С 9 мая лихорадка уменьшается. Живот становится мягче. В левой части надчревья до почки ощупывается опухоль. Моча светла, не содержит белка. 14 мая опухоль левой подреберной области почти достигает левой передней подмышечной линии. Ободочная кишка лежит над ней. При проколе опухоли получается несколько капель коричнево-желтой жидкости, в которой находятся жирноперерожденные клетки и желто-коричневый пигмент. Диагноз не ясен. За более вероятное признавали воспалительный процесс в области почки или селезенки. Дальнейшее течение болезни сопровождалось большим колебанием температуры; иногда бывали дни с нормальной температурой. Опухоль в левой подреберной области оставалась. Повторные проколы каждый раз не давали гноя, по всегда получали вышеупомянутую тягучую жидкость с жироперерожденными клетками, пигментом и отдельно попадающими бактериями. 28 мая - снова сильная лихорадка, плохое общее состояние. Опухоль в левой поясничной стороне опускается книзу, следуя по направлению мочеточника. 30 мая - операция: горизонтальный поясничный разрез. Ткани около почки пропитаны коричневой жидкостью, в них находится гнездо - серовато-желтое, величиною с орех, наполненное зернистой жирной массой. Левая почка представляется нормальной, не найдено большого гнойного очага. Рана затампонирована. Дренаж. Состояние оставалось плохим. В моче опять показался белок. Цвет кожи бледен, коричневато-серый. 13 июня - повторная операция: расширение раны книзу до тазовой области, где ощупывается некоторая резистентность. При этом оператор прошел в забрюшинное пространство, которое содержит коричневатую жидкость и желтые омертвевшие клочья. Все это пространство выскоблили. При исследовании его из верхней части вынули секвестроподобный, свободно лежащий кусок ткани длиною в 11 см, шириной в 2-2,5 сантиметра. Полость простирается кнутри - до позвоночника, вверх - до диафрагмы. Дренаж. Рана выделяла незначительное количество жидкого гноя, к которому были примешаны то здесь, то там попадавшиеся клочья разложившегося жира. Лихорадочное состояние еще раз несколько дней стало повышаться , но затем температура сделалась постоянной немного более 38o. Сзади и слева грудной клетки вниз от 8 ребра появилось притупление. 25 июля появилось сильное кровотечение из глубины раны. Остановили кровь тампоном. 26 июля повторилось то-же. Вливание раствора поваренной соли. 28 июля искали кровоточащее место после расширения раны, но безрезультатно. Второго августа - новое кровотечение, которое повторялось 3 и 4 августа. В день последнего кровотечения наступила смерть.
   Вскрытие (прозектор Troje): большой гнойный осумкованный нарыв между желудком, селезенкой, диафрагмой, почкой, прорвавшийся чрез диафрагму в полость плевры. Книзу идет свищ всецело в забрюшинном пространстве позади ободочной кишки перед передней плоскостью почки к тазовой ране. От поджелудочной железы остается только головка и маленький кусок хвоста. Множественные нарывы селезенки, из которых самый большой сообщается с нарывом под грудобрюшной преградой. Тромб в селезеночной артерии. Селезеночные вены свободны. Легкий паренхиматозный нефрит. Левая почка не найдена. В желчном пузыре камни. Сердце и правое легкое здоровы, в левом легком гипостаз и сращение листков плевры".

Приведенные наблюдения тяжелого острого панкреатита в конце XIX - начале XX веков выявляют недостаточный уровень "знаний клинической патологии острого панкреатита" и подтверждают, что: "Острый панкреатит - наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости. Внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать ее наиболее устрашающей из всех возможных катастроф." (Moynihan B., 1925) [139].