Наблюдение № 39 W. Korte (1894)

P. 22 лет, жестяных дел мастер. Больной приблизительно с пяти лет страдает припадками болей в животе и рвотой. В ночь с 13 на 14 октября 1893 г. был очередной приступ описпнного характера.

17 октября он был принят в отделение по внутренним болезням. 20 октября его перевели в хирургическое отделение.

Мускулистый человек с незначительным слоем подкожного жира; легкий цианоз, дыхание ускоренное, температура 39,2 , пульс 140, жалуется на боли в нижней части живота и в тазу слева. Pleuritis serosa слева до угла лопатки. Живот вздут, справа между подреберьем и стенкой таза покровы живота отечны, чувствительны к давлению. Проколы дают здесь коричнево-красную мутную жидкость, днями в ней находят массы каких-то клочьев, которые под микроскопом содержат рядом с частицами жирно перерожденного гноя еще и многочисленные палочки бактерий.

В моче нет белка и сахара. Испражнения нормальны.

21 октября был сделан продольный кожный разрез длиной 15 см, соответствуюший передней подмышечной линии от реберной дуги до края таза.
По разделении мышечного слоя тупым путем удалось проникнуть в забрюшинное пространство; из глубины его выделилась ранее описанная жидкость в значительном количестве с примесью многочисленных желто-коричневых клочков. Дренаж раны.

Рана обильно выделяла тканевой детрит. Лихорадка продолжалась, плевральный экссудат стал отделяться в значительном количестве. 26 октября выпущено около 600 куб. см. серозной жидкости без бактерий. Больной страдал отрыжкой и болями в области желудка.

5 ноября прощупана была под мечевидным отростком неясно зыблющаяся опухоль. Учащение пульса. 7 ноября. Частая рвота.

9 сентября рвота прекратилась, пульс 130-140. Живот чувствителен. Общее состояние заметно ухудшается, цвет кожи грязно-желтый, эпидермис сух и шелушится. В том предположении, что в области поджелудочной железы образуется новое скопище гноя, приступлено было к чревосечению.

10 ноября 1893 г. Прокол по средней линии между пупком и мечевидным отростком дает из значительной глубины желтый, густой, творожистый гной. Разрез в 6 см по средней линией над опухолью. По вскрытии брюшины на ней и на сальнике находят желтые, мягкие, величиною с конопляное семя, узелки. Опухоль лежит между желудком и colon transversum, покрыта ligamentum gastrocolico. При оттягивании желудка вниз ощущается опухоль и над curvatura minor. Двумя пинцетами в месте, лишенном сосудов, разделена ligam. gastrocolicum, затем стенка нарыва вшивается в рану брюшных стенок. Справа это удалось, тогда как слева швы прорезались. Из сформированной отграниченной полости (марсупиума) вытекал желтый, густой гной, похожий на кашицу, смешанный с жировыми каплями и клочьями клетчатки. Брюшную полость выполнили стерильными марлевыми тампонами. Корнцангом был удален кусок омертвелой ткани длиною в палец; в гною были заметны многочисленные золотисто-желтые капли жира. Вставлен толстый дренаж. В полость вврдили тампоны из иoдоформной марли. Рана уменьшена снизу и сверху двумя швами. Вечером рвота прекратилась. Пульс очень ускорен.

11 ноября. Постепенный упадок сил. Вечером наступила смерть.

Вскрытие: 13 ноября 1893 года. Брюшина спаяна по краям всей раны. Сальник очень плотен, утолщен, золотисто-желт и покрыт узелками, лежащими под эпителием. Сделанное отверстие ведет в многокамерную полость между желудком, поперечной ободочной кишкой и позвоночником, влево идет ход до боковой тазовой раны. В нижней части брюшной полости сращение кишок, гноя нет. В основавании брыжейки находится полость, которая также наполнена тем же густым меловым гноем и сообщается с вышеописанною. Верхняя полость содержит поджелудочную железу, уменьшенную вдвое и инфильтрированную кровью; головка ее превращена в глинистую, грязную, светло-серую массу. Слизистая оболочка желудка нормальна. Желчный пузырь плотно набит многочисленными маленькими конкрементами; почки увеличены, богаты кровью, корковый слой их увеличен. Левая надпочечная железа дает в разрезе светложелтые гнезда жирового некроза, мозговое вещество инфильтрировано кровью. В левой плевре серозный выпот. Легкие и сердце на вид нормальны.

Наблюдение № 40 W. Korte (1895)

37-летний мужчина заболел. Отмечались признаки острого перитонита. При вздутом животе ощущалась типичная припухлость между желудком и поперечной кишкой. Разрез влево от пупка: удалена большая часть некротической поджелудочной железы. Смерть через 9 дней при явлениях истощения.

Препарат: Между желудком и ободочной кишкой большая гнойная полость, простирающаяся в mesocolon transversum и descendens. Гнойная полость распространялась слева до почки, а справа - до печени. От поджелудочной железы осталась только головка. Множественный некроз жировой ткани.

Наблюдение № 41 W. Korte (1895)

У 72-летней ожиревшей женщины появились симптомы острого перитонита в верхней части живота ("ileusartige Symptome"). Опухоль у нижней границы желудка. Смерть от эмболии легких.

Препарат: Между желудком и ободочной кишкой обнаружена полость, выполненная грязными глинистыми массами. Внутри нее в поперечном направлении тянется некротическая ткань шириною в 2 пальца. От поджелудочной железы осталась только головка и часть тела. Ductus pancreaticus оканчивается слепо в мозолистой ткани. Множественный некроз жировой ткани.

Наблюдение № 42. Jung и Adolf (1895)

Гримм Вильгельм 27 лет, управляющий имением; принят в больницу 2 мая 1894 года. За три дня до поступления больной внезапно заболел: сильные боли в животе, продолжительная рвота, отрыжка и удушье. Испражнений нет. Бессонница. У больного раньше были подобные, но более слабые припадки.

Status praesens: Молодой человек с богатым подкожным слоем, рвота желчной жидкостью, которая не пахнет калом; жалуется на боли в животе и на сильное чувство страха. Больной производит впечатление страдающего человека. Температура нормальна, пульс 100, правильный, несколько слабый. Живот несколько вздут и напряжен. Спереди звук тимпанический, в отлогих местах притупление. При суккуссии в отлогих местах получается ощущение удара волны. Давление не особенно болезненно, более чувствительна передняя левая нижняя часть живота.

Диагноз: Непроходимость кишек, перитонит.

Лечение: Немедленное чревосечение (Dr. Rosenbach). Хлороформ. Разрез по средней линии от мечевидного отростка почти до лонного соединения, в верхней части до предбрюшинного жирового слоя. Покровы живота обильны жиром (толщина слоя подкожного жира 7 см.). После вскрытия брюшины показались наполненные газом тонкие кишки. Они умеренно раздуты, кровеносные сосуды переполнены, сами кишки красноваты, но блестящи, отложений фибрина нет. Вылилось довольно значительное количество коричневатой окрашенной желчью жидкости. Пристенная брюшина также блестящая. Близ желудка и толстой кишки не заметно ничего особенного. Так как все кишки казались одинаково раздутыми, предпринято систематическое обследование тонких кишек, для чего они были вытянуты через разрез брюшной полости наружу. Таким образом брыжеечная часть кишки была обследована кверху до конца брыжейки и книзу до слепой кишки. Червеобразного отростка не было видно. Затем ревизовали слепую кишку и восходящую часть ободочной кишки, flexurae sigmoideae. Исследование сигмовидной кишки было неполным ввиду технических затруднений. Эти части кишечника казались бледнее в сравнении с покрасневшей и инъецированной тонкой кишкой. Толстая кишка была наполнена и в ней прощупывались куски кала. Желудок и желчный пузырь были недоступны непосредственному осмотру. Полчаса было потрачено на исследование, а сколько-нибудь удовлетворительнаго объяснения явления закупорки кишек не было найдено. При этом исследовании, вытекло из брюшной полости довольно много вышеупомянутой коричневой жидкости. Сальник лежал слева и не покрывал собой кишечные петли, в нем попадались многочисленные желтовато-белые точки, величиной с просяное зерно несколько неправильной формы. Они не выступали за уровень поверхности брюшины. Кусочек сальника взят был для исследования под микроскопом. Попытка ощупать желчный пузырь не удалась. Было решено зашить брюшную полость; это удалось сделать после 1? часовой трудной работы. На мышцы и брюшину наложен шов кетгутом. В середине на некотором протяжении брюшина не была захвачена. Затем остальные покровы живота были зашиты шелком. Перед зашиванием кишки были промыты теплым салициловым раствором. Повязка. Вечером после операции больного несколько раз рвало желчью, температура ниже нормы, пульс 100, относительно хорош. Умеренныя боли (значительная доза морфия), несколько влажный язык.
3-го мая больного рвало ночью несколько раз. Бессонница. Отрыжка. Утром водянистое окрашенное испражнение. После водяной клизмы получилось подобное же испражнение. Особых перемен в состочнии здоровья нет.

3 мая вечер: рвота меньше, обморочное состояние. Пульс 100, правильный, но слабый. Боли меньше, безсонница и чувство страха. Морфий дает лишь непродолжительный сон.

4 мая: в 8 час утра больной умер.

Вскрытие: Воспаления брюшины нет, в животе мало жидкости. Тонкие кишки вздуты не особенно сильно. Ни в них, ни в более бледных толстых кишках нельзя найти механическаго препятствия. Поперечная ободочная кишка и желчный пузырь становятся видны лишь по удалении грудной кости, так как вся верхняя часть брюшной полости заполнена массой жира. В сальнике (лежит слева) и под брюшиной находятся многочисленные желтые гнезда жирового некроза. Эти гнезда увеличиваются в размере по мере приближения к поджелудочной железе и доходят до величины боба. Выводной проток поджелудочной железы проходим для зонда. Поджелудочная железа на ощупь утолщена, особенно ее головка, тесно прилегавшая к двенадцатиперстной кишке и сжимавшая ее просвет. На разрезе головки - сухая поверхность. Средняя часть панкреас беловато-желтая и вся омертвевшая. Отдельные дольки ясно разграничены друг от друга. На периферии поджелудочная железа имеет бурую окраску от небольшого кровоизлияния. В животе сращений нет. Пневмонии нет, правый желудочек слегка растянут и гипертрофирован.

Наблюдение Rosenbach (1822)

Больная 57 лет, жена земледельца, до настоящей болезни очень сильная и здоровая женщина. Происходит из здоровой семьи, имела 8 родов. Восемь недель назад у больной без видимой причины появились сильные боли в животе и запор. При помощи слабительного и клизм состояние больной улучшилось; послабления стали правильными. Три недели назад снова боли в животе и запор. Испражнений было мало, а за два дня до осмотра доктора Rosenbach их совсем не было. Живот в то время был вздут, были частые рвоты зелеными массами, отрыжка. Питание больной сильно упало. Большая слабость; пульс слаб и част (120). При исследовании оказалась сильная припухлость левого подреберья. Здесь ощущался значительно приподнятый желудок; под ним и сзади обнаружена зыблющаяся опухоль величиною почти с голову ребенка. На большом пространстве опухоли, под желудком выстукивание давало притупленный звук, подле - всюду кишечный тон. Опухоль была неподвижна и ее нельзя было сместить в полость малого таза. При исследовании влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, патологических признаков не было. Время от времени возобновлялась рвота зеленоватого цвета без запаха. Глубокие водяные клизмы вызывали выделение кала в незначительном количестве. Существующая опухоль указывала на необходимость чревосечения, чего требовала сама больная. Rosenbach вскрыл брюшную полость по белой линии, но кроме этого сделал боковой разрез над опухолью влево. Тогда открылась забрюшинная опухоль. Была сделана попытка пройти к ней между желудком и поперечной кишкой. Возникли трудности при разделении малого сальника. Ткань была воспалена, инфильтирирована и легко рвалась; в ходе операции была значительная кровопотеря. Лигатуры прорезались. Чтобы расширить пространство, оператор попробовал приподнять желудок вверх но он оказался тесно сросшимся с опухолью, и при дальнейшей попытке отделить его опухоль прорвалась и вылилось сначала светлое, потом мутное, гнойное, вонючее содержимое. Благодаря находящимся слева сращениям было возможно вывести это содержимое и промыть полость так, что ни одна капля не попала в брюшную полость. Введенный в полость палец показал, что гнойник простирался главным образом кверху за желудок, книзу спускался мало. Стенки мешка вкруг всего отверстия были плотно сшиты с пристеночной брюшиной и кожей, затем брюшина в окружности была старательно вымыта и слегка посыпана иодоформом. В отверстие мешка был вставлен толстый дренаж. Отмечено, что на поверхности брюшины всюду виднелись желтоватые узелки и фигуры, которые по исследованию въ Анатомо-патологическом Институте оказались омелотворенными лимфатическими пространствами. Все кишки были пусты. Место ущемления не было найдено, оставалось надеяться, что по опорожнению кисты восстановится пассаж кишечного содержимого. К сожалению, больная не оправилась от коллапса после операции. Шесть часов спустя она умерла. При вскрытии был найден некроз поджелудочной железы, ее головка одна осталась нетронутой. Опухоль оказалась парапанкреатическим осумкованным нарывом, находившимся за желудком и спускавшимся, вероятно в bursa omentalis. Запор был вызван давлением опухоли на верхнюю часть тонких кишок, которые были спаяны с нею воспалительным процессом.

Наблюдение Haidlen, R. (1884)

Госпожа Б., 33 лет, вышла замуж 5 лет назад детей нет. Во время наступившей беременности появились сильные пищеварительные расстройства и головная боль. На 7, 9, и 10 месяцах беременности были приступы сильной боли в животе с легкими перитоническими явлениями. После припадков больная оправлялась медленно. Роды 24 марта 1883 г. Послеродовый период протекал сначала правильно и без лихорадки, однако, встала с постели Б. поздно, вследствие появившагося на 3-й неделе кровотечения. Позднее были два раза сильные приступы болей в области желудка.

30 апреля, через 5 ? недель после родов, сразу явился припадок сильнейших болей в области привратника, сопровождавшийся двукратной рвотой. Впрыскивание морфия дало небольшое облегчение. Температура не поднималась; пульс=100-104, правильный. Подложечная область была чувствительна при давлении, однако не было никаких признаков перитонита; кожа была бледна, не желтушна; больная в состоянии небольшого коллапса. Вечером больная осунулась, побледнела еще более; пульс=110-120; рвота, сознание ясное. Живот несколько вздут; область привратника очень чувствительна; параметрита нет; матка мала, подвижна, нечувствительна. Запор. Мочеиспускание произвольное; ветры по временам отходили. Назначено: припарки на область привратника, шампанское, камфора под кожу, жидкая пища. На следующий день кратковременное улучшениe; боль под ложечкою несколько стихла. Затем боль снова усилилась; появился метеоризм; похолодание конечностей; коллапс: пульс=130-140. Смерть через 96 часов после начала заболевания.

Вскрытие. Выраженного перитонита нет, однако, в отлогих местах брюшной полости немного кровянистой жидкости. Органы груди, желудок, кишки, печень, желчный пузырь, селезенка совершенно нормальны, равно как и половые органы. Наоборот, поджелудочная железа представляла резкие изменениия. Она была увеличена во всех размерах, в некоторых местах имела красновато-желтую окраску, в общем же представляла из себя буро-красную, массу, пропитаннную кровью. На ее передней поверхности, обращенной к полости сальниковой сумки, находился небольшой сгусток. Небольшие кровоподтеки в сальнике; перфорации нигде нет.
Микроскопическое исследование произведено Ziegler'ом, разпознавшим острое воспаление поджелудочной железы с кровоизлияниями в ее паренхиму. Рядом с кровоизлияниями, которые, очевидно, были не старее нескольких дней, была мелкоклеточная инфильтрация ткани железы. D. Wirsungianus был несколько расширен.

Приведенные наблюдения тяжелого острого панкреатита в конце XIX - начале XX веков выявляют недостаточный уровень "знаний клинической патологии острого панкреатита" и подтверждают, что: "Острый панкреатит - наиболее ужасное из всех острых заболеваний органов брюшной полости. Внезапность начала, беспрецедентное по тяжести страдание, вызванное этой болезнью, и летальность, ею обусловленная, позволяют назвать ее наиболее устрашающей из всех возможных катастроф." (Moynihan B., 1925).