От изучения истории диагностики и лечения острого панкреатита к обоснованию закономерностей изменения тактики его лечения.

Первопроходцы и их открытия

«Былое не утратилось в настоящем, не заменилось им, а исполнилось в нем… Чтобы понять современное состояние мысли, вернейший путь – вспомнить, как человечество дошло до него, вспомнить всю морфологию мышления»

Герцен А.И.

Путь, пройденный хирургической наукой и практикой за 130 лет поисков оптимальной тактики лечения острого тяжелого острого панкреатита, можно сравнить с дорогой в горах. Он проложен крутыми зигзагами от хирургии к терапии и снова к хирургии; ввысь в поисках методов управления патологическим процессом и под гору - вслед за развивающимися осложнениями… Местами эту дорогу заграждают оползни и грозят камнепады… Что и говорить: дорога в горах! Серпантин! Кто-то скажет: «Зачем нам эта старая узкая дорога? Пора проложить новую - спрямленную и широкую».

Увы, это не так просто. Путь развития методов и тактики лечения тяжелого острого панкреатита извилист, потому, что это путь познания тяжелого и сложного заболевания, недаром названного «самой ужасной из катастроф органов брюшной полости. Тем, кому предстоит прокладывать новые пути в неотложной панкреатологии 21 века, важно понять логику их предшественников и, как бы ни были значительны их будущие достижения, помнить, что конечная цель всегда будет оставаться за поворотом…

Материалы, которые мы предлагаем посетителям «ПАНКРЕАШКОЛЫ» представляют избранные отрывки из трудов первого поколения панкреатологов 19-20 веков, опубликованные в первых монографиях и руководствах по хирургии. При составлении этого материала мы использовали:

1. монографию приват-доцента Боголюбова В.Л. Хирургические заболевания и повреждения поджелудочной железы. Русская хирургия. отдел ХХХ V . С-Петербург. Издание журнала «Практическая медицина» сс. 1-69. 1907 г.

2. книгу Г.Мондора. Неотложная диагностика. Живот. том II . Наркомздрав СССР. Медгиз. 1940. раздел IV . Острый геморрагический панкреатит.

3. Диссертацию Мартынов А.В. «Хирургия поджелудочной железы» на соискание степени доктора медицины. М., 1897. изд. типографией Чичерина.

4. Руководство практической хирургии в 4 тт. под ред. проф.Е. Бергманна и проф. Р.Брунса. Москва. Изд. Карцева. 1902 г.

5. Руководство по хирургии Wullstein и Wilms . Изд-во «Практическая медицина» Петроград., 1916 г.

6. Книгу де Ф.Кервен. Хирургическая диагностика. Государственное медицинское издательство. Москва. 1933.

7. Руководство по частной хирургии для студентов и врачей в 3 томах. Составители проф. Гессе Э.Р., Гирголав С.С., Левит В.С., Шаак В.А. Глава 10. Поджелудочная железа. Гос. Изд-во биологической и медицинской литературы. М.- Л., 1937.

Вспомним первопроходцев острого панкреатита и их открытия.

ПЕРВЫЕ…

Первые сообщения об остром панкреатите

1641 – Голландский врач van Tulp N. (Тульпиус) первым наблюдал абсцесс ПЖ при аутопсии.

1578 – Alberti S. – Самое первое описание секционного наблюдения острого воспаления поджелудочной железы.

1673 – Greisel первым описал клинический случай некроза поджелудочной железы , приведшего к смерти через 18 часов после начала заболевания и подтвержденного при аутопсии.

1694 – Diemenbroek I. наблюдал патологоанатомическую семиотику панкреонекроза у купца из Лейдена, страдавшего гнойным панкреатитом .

1762 – Stoerk описал клиническую картину «геморрагии в поджелудочную железу.

1804 – Portal описал наблюдения некроза и абсцесса поджелудочной железы.

1813 – Периваль наблюдал случай большого абсцесса поджелудочной жезазы.

1830 – Рекур продемонстрировал врачебному обществу препарат поджелудочной железы с множественными абсцессами.

1831 – Lawrence опубликовал наблюдение геморрагического панкреатита.

1842 – Claessen первым клинически распознал острый панкреатит

1842 – Карл Рокитанский изучил патологоанатомическую картину воспалительных заболеваний поджелудочной железы

1864 – Ancelet издал в Париже первое руководство по заболеваниям поджелудочной железы.

1865 – Карл Рокитанский подробно изучил патологическую анатомию геморрагического панкреатита.

1866 – Шписс описал случай смерти от «обширного кровоизлияния» в ПЖ.

1867 – Luke и Klebs первыми осуществили первую чрескожную пункцию ложной кисты поджелудочной железы , но больной вскоре умер.

1870 – Klebs - американский патологоанатом разработал самую первую классификацию острого панкреатита, оказавшуюся настолько удачной, что в работах его многочисленных последователей она подвергалась лишь разнообразным уточнениям.

1874 – Zenker описал « апоплексию» поджелудочной железы .

1881 – Tirsh и Kulenkampf предложили наружное дренирование постнекротических кист.

1882 – Американский хирург Bozeman успешно удалил панкреатическую кисту, симулировавшую большую кисту яичника.

1882 – Balser провел морфологические исследования жирового некроза при остром панкреатите.

1882 – Gussenbauer установил диагноз ложной кисты поджелудочной железы и произвел одномоментную цистостомию (марсупиализацию) ввиду невозможности ее иссечения ввиду близости ее к крупным сосудам.

1886 – Miculicz предложил выполнять марсупиализацию при панкреонекрозе и абсцессе поджелудочной железы.

1886 – Американский хирург Senn предложил оперативное лечение, т.к. был убежден, что хирургическое вмешательство положительно повлияет на исход заболевания при некрозе или абсцессе поджелудочной железы.

1889 – R eginald Fitz – патологоанатом Массачузетского Госпиталя в США предложил первую классификацию, включавшую пять форм острого панкреатита. Пропагандировал экстренное хирургическое вмешательство, в котором вскоре разочаровался, заявив, что «ранняя операция неэффективна и опасна».

1890 – Вышло в свет первое руководство по хирургическому лечению заболеваний поджелудочной железы ( Braun ).

1894 – Проблема острого панкреатита впервые обсуждалась на съезде хирургов Германии, на котором Керте предложил тактику неотложного хирургического вмешательства.

1895 – Издана первая монография посвященная патологической анатомии заболеваний поджелудочной железы ( Diekhoff ).

1896 – Австрийский патолог Chiari H . выдвинул гипотезу о значении «самопереваривания» в развитии некроза поджелудочной железы и парапанкреальной жировой клетчатки.

1897 – Русский хирург Мартынов А.В. защитил первую в России диссертацию, посвященную заболеваниям поджелудочной железы. Характеризуя трудность диагностики острого панкреатита, он писал: « При распознавании острого панкреатита «ошибка является правилом, тогда как правильный диагноз – исключением». Современный ему этап изучения заболеваний поджелудочной железы А.В.Мартынов называл «периодом знакомства с клинической стороной патологии».

1897 – Hale-White Н.Н. опубликовал отчет прозектуры Guy's Hospital в Лондоне, включавший 142 наблюдения различных заболеваний поджелудочной железы и, практически, все варианты патологических изменений паренхимы и протоков этого органа.

1899 – Разумовский показал, что, несмотря на то, что летальный исход представляет обычный конец панкреатических геморрагий, в «известных случаях возможно и выздоровление».

1900 – Bessel-Hagen предложил дренирование кист поджелудочной железы путем цистогастростомии .

1901 – Opie E . L . и Halsted W . S . указали на этиопатогенетическую связь между холелитиазом и геморрагическим панкреатитом, сформулировав «теорию общего канала ».

Диагностика и лечение острого панкреатита

Первые попытки лечения острого панкреатита

(по Г. Мондор Неотложная диагностика
Живот Том. II пер. с французского Альперина П.М.
под ред. М.М.Дитерихса Изд. второе. « МЕДГИЗ» М-Л. 1940.
сс. 250 – 280.)

Посетители сайта СRITICAL уже встречались на его страницах с легендарной книгой Генри Мондора «Неотложная диагностика. Живот». Страницы ее уже давно пожелтели от времени, книжный блок обветшал, уголки страниц загнулись, храня следы множества рук.

Пожалуй, не найти такого хирурга, который бы не хотел поставить на свою книжную полку эту знаменитую книгу, написанную в 20-30 гг. ХХ века по материалам второй половины 19 и начала 20 веков. Она давно стала раритетом и вошла в историю хирургической панкреатологии.

Авторы «ПАНКРЕОШКОЛЫ» сочли полезным опубликовать на сайте некоторые разделы этой книги, посвященные острому панкреатиту, в которых рассматриваются симптомы и клинические формы этого заболевания.

Ценность этой книги определяется еще и тем, что она освежает в памяти современного хирурга полузабытое искусство физикальной диагностики, почти вытесненное из арсенала диагностических методов пришедшими им на смену лабораторными и аппаратными методами. Составители материалов «ПАНКРЕАШКОЛЫ» убеждены, что эта публикация будет способствовать расширению панкреатологической

эрудиции хирургов и будет способствовать улучшению качества диагностики и лечения острого панкреатита.

В этом тексте опущены разделы, посвященные диагностике и лечению прочих форм острого живота, упоминаемых в нем постольку поскольку это необходимо для рассмотрения вопросов диагностики и лечения геморрагического панкреатита. Этим же объясняется и нарушение нумерации разделов.

Текст первоисточников сокращен, чем вызвано нарушение нумерации разделов книги.

IV . Острый геморрагический панкреатит

«Несколько ниже я расскажу, каким образом, умудренный опытом первого случая, я два раза, сперва колеблясь, а потом уверенно, распознал острый панкреатит и удостоверился в правильности моего диагноза. Надо уметь его ставить как клинически, так и на операционном столе, при вскрытом животе. И терапевту, и хирургу одинаково важно это распознавание, по меньшей мере, они должны уметь хотя-бы близко подойти к нему. И если этого не смог сделать терапевт, то хирург должен поставить этот диагноз по клиническим, или по интраоперационным данным, отыскивая малозаметные признаки рассеянные в различных отделах брюшной полости. Эти признаки не сразу бросаются в глаза, что нередко ведет к неправильному диагнозу. Можно еще, как-то, примириться с ошибкой в клиническом диагнозе, но операционный диагноз необходимо поставить.

Проанализировав формы острого живота в группе из 60 больных, Фара показал, что у 16 пациентов диагноз установить не удалось, тогда как у 44 диагноз был правильным.

Среди правильно диагностированных случаев чаще всего встречалась острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов. Чаще всего в этой группе пациентов наиболее часто выявлялась острая кишечная непроходимость (14 случаев), тромбоз брыжеечных сосудов (10), острый апендицит, осложненный периаппендикулярным перитонитом (10), острый апендицит с периаппендикуляпным перитонитом, у 4 пациентов был установлен перитонит, причина которого осталась неясной. У трех больных был выявлен геморрагический панкреатит. Несколько реже выявлялся перитонит

Формы «острого живота»

Число

Клинический диагноз установить не удалось

16

Непроходимость кишок

14

Тромбоз брыжеечных сосудов

10

Острый аппендицит и аппендикулярный перитонит

10

Перитонит неизвестной этиологии

4

Геморрагический панкреатит

3

Ущемленная грыжа

1

Прободение кишки

1

Печеночные колики

1

Пельвеоперитонит

1

Киста (перекрученная) яичника

1

Заворот кишок

1

Данные Фара не следует рассматривать в качестве структуры форм «острого живота» во времена Мондора.. Эти данные отражают лишь структуру контингента больных с синдромом острого живота в избранной группе оперированных пациентов.

Обратив еще раз внимание на эту таблицу, отметим, что геморрагический панкреатит выявлялся реже прочих форм острого живота ( в 3 из 60 наблюдений больных с клинической картиной острого живота).

Мы приводим эти данные Фара для того, чтобы показать, что острый панкреатит в конце 19 века выявлялся реже чем острый аппендицит и острая кишечная непроходимость. В отличие от более известных в те годы острых хирургический заболеваний органов брюшной полости, острый панкреатит был самым необычным и интригующим заболеванием органов брюшной полости.

Мондор указывает, что хирурги США опередили хирургов Старого Света. Среди американских исследователей наиболее известен Fitz , описавший в 1889 году эпонимический синдром Фитца). В работе этого автора было приведено наблюдение, в котором диагноз геморрагического панкреатита был установлен правильно по клинико-морфологическим данным.

С него мы и начнем обзор диагностики и лечения геморрагического панкреатита.

Наблюдение Fitz (1889)

«Мужчина , 70 лет, ночной сторож по профессии, здоровый и не алкоголик, однажды вечером вдруг почувствовал сильную боль в надчревной области. Через 5 часов эта мучительная боль распространилась вправо и к мочевому пузырю. Прямые мышцы сокращены.

Имеется припухлость в надчревной области, слева от срединной линии, тянущаяся от реберного края до пупка. Она не напряжена и не болезненна при ощупывании. Рвота, окрашенная в желтый цвет. Пульс мал. Спустя 6 часов - коллапс. Больной умирает через 16 часов после начала заболевания. Вильямс ( Williams ) ставит диагноз геморрагического панкреатита. На вскрытии поджелудочная железа оказалось расширенной в головной ее части (головке) и на всем протяжении и на всем протяжении инфильтрированной кровью.»

Мондор привел еще одно наблюдение этого заболевания, из работы Ленормана и Лесена (1906), которые первыми во Франции проложили путь к изучению этого заболевания».

Наблюдение Ленормана и Лесена (1906)

«Молодой человек, 19 лет, принят в спешном порядке 1 февраля 1906 г. в больницу Св. Антония. Больной, пользовавшийся постоянно прекрасным здоровьем и никогда не страдавший расстройствами пищеварительного тракта, мускулистый и хорошо упитанный. Два дня назад он внезапно почувствовал очень острую боль надчревной области, после чего его несколько раз вы-

рвало. С тех пор боль распространилась по всему животу и была весьма продолжительной. В то же время живот у него несколько вздулся . Клизма вызвала незначительный стул. Затем отхождение кала и газов совершенно

прекратилось, и лечивший его врач определил непроходимость кишок. Общее состояние больного при поступлении в госпиталь было крайне неудовлетворительным. Температура 38,5 градуса С, пульс мал и неправилен, вначале 140, затем несколько улучшился, понизившись до 120 уд. в мин, благодаря

впрыскиваниям физиологического раствора и кофеина. Все же цвет лица его остается еще оставался свежим, а голос - звучным. Живот был вздут, сокращения мускулатуры не наблюдалось. При пальпации живот повсюду был болезненным, но невозможно было найти место, где он был бы более чувствителен, чем в других местах. При перкуссии повсюду отсечался звучный тон. Печеночная тупость была сохранена. Со времени поступления в госпиталь больного не рвало. Задержка мочи. Катетеризация мочевого пузыря. Выведено 400 мл мочи.

При наличии этих симптомов, естественно, заболевание приняли за перитонит. Немедленно производена лапаротомия. Тотчас после вскрытия брюшины наружу вырвались петли тонких кишок. Они были несколько рас-

тянутыми и гиперемированными, но на поверхности их не было и следа экссудата. Гнойный перитонит, который предполагали, не подтвердился. В брюшной полости было довольно много кровянисто-серозной жидкости перитонеального экссудата, скопившегося в отлогих частях живота и вытекавшего во время манипуляций в животе. Быстрое, но полное исследование показало, что нет ни прободения, ни препятствия в кишечнике, и что червеобразный отросток, желудок и печень здоровы. Но тотчас же внимание было привлечено большим сальником. Он был утолщен, хрупок, сосуды его были переполнеными, а главное, – во многих местах его наблюдаются грануляции: блестящие белые пятна, очень похожие на свернувшееся молоко или пятна стеарина от оплывшей свечи. Эти грануляции имели круглую форму от 2 до 4 мм в диаметре. Местами они были разбросаны, местами собраны в кучки, резко выделяясь на желтом фоне сальника.

Эти грануляции совершенно не походили на туберкулезные. Скорее, они напоминали те рассыпанные по брюшине «островки», которые наблюдаются при злокачественных новообразованиях в органах брюшной полости, например, в яичнике. Затем начали искать, нет ли еще где-нибудь в брюшной полости подобных грануляций, и нашли две или три в пристеночной брюшине.

Их не заметили в брыжейке при разворачивании кишечника, но едва ли они ускользнули бы от внимания оператора, если бы они были где-нибудь еще.

Так как не обнаружив какого-либо повреждения в органах, после удаления части большого сальника решили закрыть живот и установить дренаж. Причина заболевания после лапаротомии осталась неизвестной, как была неизвестна и до нее.

Только после полного и подробного исследования препарата стало ясно, что эти белые пятна являются жировым некрозом ( стеатонекрозом ), и, следовательно, причиной их является заболевание поджелудочной железы.

После операции больному казалось, что ему стало немного лучше. Затем он начал ослабевать, появилось расхождение пульса и температуры , рвоты не было. Больной умер через 36 часов после операции утром 23 февраля.

Вскрытие было произведено интерном Близаром ( Blisard ) , который исследовал препарат сальника. Жировой некроз распространялся по серозной оболочке на значительно большем протяжении, чем это казалось во время осмотра брюшной полости. Процесс, следовательно, продолжался до самой смерти. Молочно-белые пятна некроза были рассыпаны по всему сальнику, по брыжейкам тонких и толстых кишок, на appendices epiploicae . Кое-где они сливались и походили на атероматозные пластинки аорты. В толще брыжейки поперечной кишки впереди поджелудочной железы был обнаружен большой геморрагический очаг; были очаги и поменьше, – позади голоки поджелудочной железы. Оба очага были определенно в связи с поджелудочной железой».

Поджелудочная железа всегда была увеличена. Она была совершенно цела, гноя в ней не было, но она была, как бы, налита кровью и на разрезе испещрена маленькими фокусами интерстициальных кровоизлияний и островками стеатонекроза как и на сальнике. Общий желчный проток

Вирсунга и Фатеров сосочек были нормальны и не содержали камней.

Все остальные органы макроскопически были на вид нормальны.
Повсюду наблюдалось значительное ожирение.

Острый геморрагический панкреатит почти всегда является абдоминальной «катастрофой». Человек, считавший себя совершенно здоровым, внезапно начинает чувствовать в верхней части живота какую-то странную, мучительную боль. И тотчас же состояние его становится очень тяжелым: рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, а главным образом испуг, холодный пот, нитевидный пульс, коллапс, пятна цианоза и все усиливающаяся боль.

При таких симптомах смерть может наступить уже через 4-8 часов. Некоторые больные выдерживают дольше, и тогда появляется возможность подробно исследовать их и решать вопрос о хирургическом вмешательстве. Иногда кажется , что припадок проходит, но через 4-5 дней больной умирает от нового приступа. Но, если и второй приступ заканчивается благополучно, все же успокаиваться нельзя. У больного Эрто первый «припадок» случился 19 января, второй 24-го, третий 26-го. Затем промежуток удлинился . Но 6 февраля - новый припадок, 8-го – еще один, и больной умер.

Встречаются случаи излечения, но, несомненно, чрезвычайно редкие; гораздо чаще случаи рецидивов оканчиваются смертью. Иногда повреждения осумковываются после того как все приходит в порядок, и создают интересную клиническую проблему. Но, как правило, течение болезни бывает острым и чрезвычайно тяжелым.

Можно ли быстро распознать это заболевание? Авторы цитированных произведений полагали, что можно. Важнейшим моментом при этом являлось совпадение: 1) интенсивности функциональных признаков, 2) раннего обнаружения симптомов со стороны общего состояния больного, 3) относительной скудости физикальных признаков.

Рассмотрим эти симптомы поподробнее.