1. СИМПТОМАТОЛОГИЯ
Функциональные признаки
Боль
Боль, всегда была первым признаком-предвестником, наблюдавшимся почти постоянно. Больной Дельбе жаловался только на повторные и не очень мучительные явления непроходимости кишок. Больной Пьера Мари указывал на общее недомогание и на некоторую ломоту в поясничной области. Одна душевнобольная умерла после нескольких минут возбужденного состояния ( Authier и Teyssier ). Обычно заболевание начиналось жестокой болью в подложечной области.
Эта боль эта обнаруживалась внезапно, как правило, в надчревной области, иногда доводя больного до обморока, проявляясь с самого начала во всей своей интенсивности.
В таких случаях больной, не отмечавший до этого момента какого-либо недомогания, как правило, ни о чем не подозревает. Иногда приступ начинается после слишком сытного обеда. Больная Дюрана ( Durand ) «чувствовала себя великолепно»; больная Гийома Луи «свалилась во время работы»; больная Уоринга и Гриффитса ( Griffiths ), гуляя по лужайке во время пикника, внезапно почувствовала мучительнейшую боль, немедленно вызвавшую коллапс.
Девятнадцатилетний больной Ленормана и Лесена никогда до того не страдал «расстройством желудка». Один из наших больных выходил из столовой, где праздновали день рождения одного из его детей.
Больной Ларденнуа, выиграв на скачках, заболел во время последовавшего кутежа.
Боль с первого же момента, как правило, исключительно интенсивна, «необыкновенна» (Лериш и Арно). С большим правом даже, чем при прободении язвы, мы можем характеризовать ее как «чрезмерную» ( Noetzel ), «страшную» ( Balch ), «невыносимую» (Госсе), «заставляющая вопить» (Гинар) и т.д. Даже люди, страдающие печеночными коликами и, значит, привыкшие к боли, при приступе панкреатита приходили в ужас от ранее не испытанного ими страдания.
Характеризуя интенсивность боли, врачи описывали ее так: она мучительнее, чем при перитоните (Вийяр) и при прободениях (Павловский). В случае Мюссера она была причиной внезапной смерти больного. Больная Barthelemy несколько раз падала в обморок. Врач, видевший в обмороке больную, оперированную после этого Фелипом ( Phelip ), принял заболевание за кровотечение от разрыва внематочной беременности.
Больные реагируют на боль неодинаково: один стонет, другой кричит так, что «слышно на улице», больные Элессера ( Eloesser ) и Дельбе валялись на полу: один катался и корчился, другой не мог доползти до звонка; больной Ларденнуа говорил, что «боится шевельнуться»; больной Эрто был «пригвожден к месту»; больной Вианне кричал всю ночь.
Внезапная, жестокая - вот две характернейшие черты этой боли, третья черта – интенсивность боли с первой же минуты.
В некоторых случаях боль, прогрессивно усиливаясь, «постепенно становилась все более интенсивной» в течение нескольких часов» (Уоринг): боль сперва была тупой, затем более острой» ( Bellington ). В других случаях, боль проявляла свою интенсивность в два приема: больные Нетцеля и Т inesdale , упавшие вначале в обморок, приходилили в себя и были в силах вернуться домой. Больной Беллингтона после первого приступа в был в состоянии позавтракать и пойти на работу, но тут новый приступ жесточайшей боли свалил его. Больная Вианне легла в постель, ей стало легче, она встала. Но боль возобновилась и больная кричала всю ночь. Промежуток между начальным, очень болезненным, приступом и главным припадком может быть и более продолжительным: 24 часа у больной Гийома Луи, или 8 дней у больного Тевено. Но в большинстве случаев боль сразу ужасна, больные сравнивают ее с «тисками», «ударом ножом», «резью», «разрывом», «ожогом», «родами» и т.д. Место боли - почти в половине случаев - надчревная область .
Иногда боль локализуется у пупка, но чаще ощущается вверху живота, и, если в боку, или в подреберье, то с одинаковой частотой с правой, и с левой сторон. Вначале локализованная, она, насколько можно судить об этом у испуганного или корчащегося от боли пациента, быстро распространяется по всему животу, оставаясь все время максимальной в центре живота. В исключительных случаях боль ощущается только внизу живота или только в подвздошных впадинах. Отмечены и другие (более редкие) локализации боли: в спине, пояснице, в груди («больной кажется, что она задыхается»).
Важны направления иррадиации этой боли. К сожалению, они не очень часто походят одна на другую. Встречаются иррадиации всякого рода: вправо, влево, в подреберье, вниз по направлению к тазу.
Боль распространяется чаще всего влево (Лериш, Арно), но также часто может охватывать правое подреберье, правую половину грудной клетки, правое плечо.
«Иррадиации в плечо никогда не бывает», утверждал Циндер ( Zinder ), а за ним Гриллон ( Grillon ); многие наблюдали отдачу боли в грудную клетку, в плечи, вперед и назад, в правую руку. Лотейзен отмечал, что иррадиация в подключичную область – надежный симптом для определения диагноза, а Коп ( Copе) основывался на боли в плече, чтобы дифференцировать геморрагический панкреатит от заднего прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Наиболее важной иррадиацией, как по частоте, так и по клиническому значению является иррадиация боли в область спины, в поясничную и реберно-поясничную области.
Боль может быть пронизывающей насквозь, от надчревной области в спину или выше между обоими плечами, или еще ниже – в почки, или в бок, слева от позвоночника. Именно здесь мы отметим боль через несколько мгновений, и она направит на правильный путь дальнейшее распознавание болезни. Уоринг и Гриффитс, наблюдавшие 15 панкреатитов за 10 лет , утверждали, что «иррадиация боли в поясничную область при наличии и прочих симптомов имеет почти патогномоническое значение. Мы можем сказать, что это единственная характерная иррадиация, но не утверждаем, что она постоянна. Некоторые авторы отмечали, что тщетно искали её.
Есть ли у этой жестокой внезапной боли от геморрагического панкреатита излюбленный час для ее проявления, как, например, у печеночных колик? При остром панкреатите это менее выражено: она появляется ночью, утром на рассвете, в течение дня, во время работы. Все-таки, появлению приступа, как правило, способствуют излишества в еде и в приеме алкоголя - на это часто указывают авторы клинических наблюдений. Больной Када, чувствуя себя простуженным, выпил перед сном литр вина и лег спать. В полночь он почувствовал сильную боль, извергает со рвотой выпитое вино и умирает спустя несколько минут. Акт пищеварения несомненно являлся, провоцирующим фактором. Иногда многого и не требовалось: достаточно было стакана холодной воды или газированного лимонада.
Наконец, последняя черта – это упорство боли. По мнению Циндера, она была стойкой; оставаясь неизменной от начала заболевания до самого конца. Гласс ( Glass ) утверждал, что это постоянство и равномерность боли достаточно характерны для того, чтобы можно было отличить это заболевание от прободной язвы и от непроходимости кишок. Обычные лекарства не купировали болевой синдром. В нескольких случаях морфию удавалось замаскировать клиническую картину и явиться тем предательским, обманчивым лекарством, создававшим иллюзию облегчения болезни. При геморрагическом панкреатите морфий чаще всего не производил своего обычного эффекта. В наблюдениях врачей 19 века на это указывается очень часто: «большая доза морфия не дает результата», «повторные впрыскивания морфия почти не дают облегчения». Больная докторов Лапейра и Перду, страдали холелитиазом, и морфий успокаивал их колики: теперь же три укола не давали облегчения.
Правда, иногда, исключительно редко, простой пузырь со льдом, горячие компрессы, обильная пищевая рвота, стул, сжимание живота обеими руками облегчали боль, и больной, до сих пор полусидевший на кровати, согнутый и скрученный болью, не способный внятно говорить, мог перевести дыхание и получить некоторое кратковременное облегчение страданий.. Но малейшее движение – глоток воды, более глубокий вдох, осмотр врача, сотрясение от рвоты, - и боль снова появлялась и, не переставая, усиливаясь, не давала больному покоя, терзая его еще день, два, три, заставляя все время жалобно стонать.
Рвота
Рвота – это второй признак, почти столь же постоянный, как и первый. Очень редки случаи, в которых не упоминается рвота, тошнота и срыгивание, что отмечено в 9 случаях из 200 просмотренных наблюдений. По внезапности, бурности появления и интенсивности боли эти случаи ничем не отличались от всех других. Рвота могла быть сигналом болезни, ее начальным проявлением, на что указывали Уоринг и Гриффитс. Почти всегда рвота возникала или одновременно с болью, или же после нее. Иногда указывали их синхронность: «больного рвало и трясло от боли», «боль была так сильна, что больной упал, и его начало рвать». Однако, нередко боль появлялась только через несколько часов.
Однократный приступ боли не типичен. Обычно она повторна, а иногда беспрерывна и неукротима (от 2 л до 6 л в случае автора) до прихода врача. Рвота не прекращается (Вианне), и это длится двое с половиной суток ( Blaxland ), или даже две недели (Тиксье).
Соответственно тому что утверждает Павловский, такое же обилие рвотных масс наблюдается только при остром расширении желудка и острой непроходимости двенадцатиперстной кишки . Рвота не требует никакого усилия со стороны больного, но нисколько не облегчает его – разве только, в исключительных случаях. Вначале больного рвет пищей, потом желчью, слизью, водянистой или зеленоватой жидкостью с первых же часов приступа.
Очень часто рвотные массы почти черного цвета вследствие присутствия в них эритроцитов (обильная рвота «сваренной» кровью (Нетцель, Уоринг, Тюффье, Кац и др.). Вследствие темной окраски такую рвоту иногда принимают за фекалоидную. Рвотные массы темного цвета у больной Гийома Луи «были приняты за фекалоидные, а заболевание – за непроходимость кишок». Де Брое описывал ее очень точно: «в одном из его случаев они были темного цвета, кровянисты, дурно пахли, пенились, но не были фекалоидными». В одном из случаев у больного до прихода врачей отошло 6 литров рвотных масс желтовато-серого цвета, отвратительного запаха, но также не фекалоидных, на что совершенно точно указывали Лериш и Арно.
Задержка кала и газов
Этот симптом не встречается с таким постоянством, как два предыдущих. К тому же, он не абсолютен, что ему часто приписывают. Однако, случаи неправильной интерпретации характера рвотных масс и гипердиагностики острой кишечной непроходимости, все-же случаются.
При геморрагическом панкреатите в начале заболевания речь может идти только о рефлекторной паралитической или же о спазматической непроходимости, такого же характера, как и довольно часто наблюдаемая задержка мочи; и в том, и в другом случае иногда помогал атропин.
Внимательно просматривая наблюдения, мы находим случаи, где масляное слабительное или клизма устраняли парез кишечника.
Задержка кала и газов характерна, но, как правило, она неполна и преодолима. Примером может служить больная Лефевра, имевшая стул 7 раз. У больной Эрто газы отходили на операционном столе. У больного Дельбе 27 декабря было самопроизвольное мочеиспускание и отходили газы, 28-го был стул, а 1 января он умер. У больных Флорана и Нико ( Nicaud ) «за все время болезни не было задержки кала и газов. Часто наблюдали жидкие обильные испражнения и мелену (Лериш и Арно, Гарольд и Мюнстер)].
Общие признаки
Почти одновременно с внезапной жесточайшей болью и рвотой обнаруживались чрезвычайно тяжелые признаки. Они были налицо уже при первом исследовании. О них надо говорить раньше, чем о физикальных признаках, т.к. они служат большим подспорьем для клинической диагностики.
Почти немедленно возникали: шок, испуг, изменялись черты лица, на теле выявлялись участки цианоза, на туловище , развивалась и усиливалась одышка, выявлялось расхождение пульса и температуры – в общем, формировалась картина чрезвычайно тяжелого заболевания.
Коллапс – столь же существенный признак, как и боль. На это указывал Мюссе, наблюдавший его в 8 случаях из 9, т.е. чаще, чем это обыкновенно бывает. Какова причина этого «шока»? Задержка со стороны солнечного сплетения? Раздражение брюшины? Но это совсем неважно! При прободении язвы коллапс нестоек и преходящ, тогда как при остром панкреатите он упорен, глубок и продолжителен, о чем сведетельствуют заострившийся нос, холодный пот, малый и быстрый пульс, что может продолжаться в течение нескольких дней.
В случае Дика коллапс стал ослабевать только на четвертый день. На десятый день больной уже считал себя выздоровевшим, но через 2 месяца – был рецидив боли, а вместе с ней и коллапса. В течение суток эти явления становились все тяжелее, и, наконец, больной скончался.
Бальш и Смит, а также Циндер, указывали на интенсивность и длительность шока. Циндер обращал внимание на его интенсивность с первого же момента, что помогало им дифференцировать шок от геморрагического панкреатита от шока при непроходимости кишок, где шок усиливался постепенно. У больного Блэксленда и Клериджа единственным признаком был коллапс: больной посинел, покрылся холодным потом, пульс исчез – и наступила смерть. У больной Отье и Тейссье внезапно и одновременно обнаружились возбуждение и коллапс; она скончалась, по-видимому, без всяких страданий.
Изредка общие признаки обнаруживаются позднее (Мартен, Шоффар). Лицо больного подвергается глубокому изменению; оно измождено, становится серым, как пепел (Блэксленд), и бледнеет. Бледность его наводит на мысль о внутреннем кровотечении. Глаза «провалились, взгляд испуганный, нос заостренный, лицо покрыто липким потом, конечности холодны, кожа влажна, голос слаб, речь прерывиста».
После первых же минут обморочного состояния некоторые больные остаются подавленными, вконец измотанными припадком, перестают понимать обращенную к ним речь и что происходит вокруг, они «не в состоянии отвечать на вопросы», «прикованы страхом к месту», а еще чаще находятся в каком-то странном, поражающем врача возбуждении (де Бель, Брен, Ларденнуа). И при этой потере равновесия психики сознание может оставаться совершенно ясным. Некоторые больные давали совершенно разумные ответы на предлагавшиеся им вопросы. Депла указывает как на «дезориентацию интеллекта» как на признак панкреатита, Мондор отмечал, что он очень редко встречал это указание у других авторов и полагает, что на него можно не обращать внимания, как и на тяжелое бредовое состояние, сопровождающееся усиленной жестикуляцией и галлюцинациями, как это было замечено у больного Латреля ( Latreille ), появившееся в самом начале заболевания и уже не прекращавшееся до самой смерти его спустя 19 часов.
Гораздо чаще больные пребывают в сознании, все ясно понимают и чрезвычайно испуганы «ощущением неминуемой близкой смерти» ( Barthelemy ). Надо упомянуть и о цианозе лица, который может обнаружиться очень рано. Его наблюдали довольно часто, иногда с самого начала заболевания. В тех случаях, где он был отмечен (25 раз из 160 наблюдений), его констатировали между десятым и двенадцатым часом; у двух больных – между шестнадцатым и восемнадцатым часами. Уорринг и Гриффитс считали ранний цианоз патогномоничным признаком при наличии других обычных симптомов. Однако, или авторы наблюдений не считают нужным упоминать о нем, (что мы можем допустить), или, что этот признак в большинстве случаев не встречается. Легкое желтушное окрашивание конъюнктивы или всего тела – признак второстепенный. Оно имело бы некоторое значение, если бы существовало до заболевания и тогда могло бы до некоторой степени указывать на место первоначального поражения поджелудочной железы.
Настоящая желтуха наблюдалась редко.
Частота пульса и температура
Эти явления очень интересно сопоставить и исследовать вместе. Но сколько противоречий между авторами, и как ни потеряться между всеми опровергающими друг друга указаниями!
«Пульс мал и быстр» (Ленорман и Лесен).
«Пульс медленный, твердый, подобный «проволочному» пульсу при свинцовой колике» (Лериш и Арно). И со времени этих двух, уже довольно устарелых работ все те же противоречия! «Малый», «слабый», «мягкий» (Депла) «медленный и мягкий вначале» (Brohee ); «ускоренный» ( Mayer ); «постоянно замедленный ( Luck )]; «160 ударов» (Перду); «60 ударов» (Лефевр) и т.д.
Даже просмотр наблюдений не решает вопроса, - пульс в них бесконечно разнообразен. Вначале пульс, медленный, хорошего наполнения и твердый, но спустя час он уже менее полон, и затем с каждым часом все ослабевает, ускоряется, «уменьшается все быстрее» (Гийон). У больного Перду пульс за 2 часа участился с 80 до 160. У больных, которых я видел, правда, через 16 и 18 часов после начала заболевания, пульс был очень плох: у одного 140, а у двух других – 90, мягкий, неправильный, еле заметный.
Все же мне кажется, что пульс обычно мал, быстр и вообще настолько нехорош, что в одном случае Эрто из-за одного пульса (130) решил произвести операцию несмотря на то, что все остальные симптомы не представляли ничего угрожающего.
Зато температура давала твердый и решительный ответ. Обычно она была около 38 градусов С, иногда ниже, но никогда не поднималась очень высоко. Тут обнаруживался полезный для клинициста контраст: при пульсе 120 - 140 в минуту температура оставалась в диапазоне от 37,8 до 38,2 градусов. Это расхождение чрезвычайно ценно для распознавания. Температура постоянно остается на одном уровне, пульс же слабеет и ускоряется.
Прибавим к этим общим признакам еще и одышку, ускорение ритма дыхания, становящегося иногда прерывистым и хрипящим.
Все, как говорил Швейцер, указывало на опасное заболевание, и не только пульс, и не только лицо больного, но иногда - крайняя степень олигурии, сухость во рту, бред, лейкоцитоз; все органы быстро поражались общей интоксикацией.
Физикальные признаки острого панкреатита
Физикальные признаки не соответствовали столь бурным функциональным и общим явлениям: местная реакция была далеко не так интенсивна. Это противоречие между тревожными функциональными и общими признаками и незначительными физическими признаками должно обращать на себя внимание: благодаря чему Мондор мог в двух случаях установить диагноз, что при этом заболевании считается почти неразрешимой задачей.
Укажем тотчас же на один отрицательный признак – на отсутствие защитного сокращения мускулатуры по типу «доскообразного живота».
Наоборот, надо искать вздутие живота, болезненно напряженного в надчревной области, а также боль в пояснично-реберном углу вкупе с цианотические пятнами на туловище.
Осмотр. Многие авторы утверждают, что вздутие наблюдаются всегда, что оно значительно и появляется быстро. Но это не так: у одного из больных Мондора совершенно не было метеоризма; у одного из больных де Беля живот был даже втянут. Как часто не бывает метеоризма в течение многих дней! И, все-таки, вздутие обычно встречается, довольно часто оно скоро появляется и бывает локализованным в надчревной области, в верхнем правом и в нижне-левом квадрантах живота, а также у пупка. Иногда живот бывает как-бы разделенным на две части поперечной бороздой на уровне пупка; иногда расширена одна поперечная кишка, иногда вздута правая подвздошная впадина.
Вздутие надчревной области - прекрасный дифференциальный признак. Причиной его является расширение желудка и двенадцатиперстной кишки.
Перистальтики нет. Случай Нетцеля, где она наблюдалась особенно отчетливо, представляет исключение.
Вздутие не появляется сейчас же в начале заболевания; оно не бывает ни постоянным, ни значительным. Оно, как правило, непостоянно, постепен-
но увеличивается, имеет ограниченный или разлитой характер, никогда не доходит до таких размеров, как при непроходимости (Гийом Луи); не сопровождается заметной перистальтикой.
Б.Джонсон ( B . Johnson ) в одном случае очень четко подметил, признак, о котором говорил Grey Terner в 1920 г.: «Желтый цвет кожи в зоне шириной в два с половиной поперечных пальца, окружающий пупок, похожий на тот, который наблюдается при экстравазате крови или желчи».Этот признак был уже указан при разрывах желчных путей и при внутрибрюшном кровотечении трубного происхождения. При осмотре брюшных стенок можно констатировать и другой признак – цианотические пятна мраморного вида. Их не было только у одного из больных. ––Мондор подтверждал свидетельства Лериша, Арно и Т erner . Этот признак был назван по имени Гольстеда. Этот симптом, пожалуй, патогномоничен, но больные, у которых его наблюдал Мондор, были уже в таком состоянии, что нельзя было сказать, признак ли это геморрагического панкреатита или предсмертной агонии. Надо было бы проследить, часто ли наблюдают его при легких формах болезни или в случаях, оканчивашихся выздоровлением. Наблюдение Штуцера еще яснее, чем опыты Петривальского, показывает, как важен этот симптом.
Наблюдение Штуцера
Осматривают женщину 63 лет, на третий день после острого припадка болей в животе. Чрезвычайно тяжелое состояние. Шок, больная без пульса. Симптомы непроходимости. Боли в нижней части и в правой половине живота, резь в надчревной области. Предполагают геморрагический панкреатит, на что указывает также значительное повышение количества диастазы в моче и появление темно-синей окраски кожи вокруг пупка на протяжении трех поперечных пальцев. На следующий день размеры этого пятна увеличились, и появилось еще одно в правой подвздошной впадине: эти пятна были заметны даже на фотографическом снимке. Больная была в таком тяжелом состоянии, что врачи не решались произвести операцию. Ограничились пункцией дугласа, при которой было обнаружено скопление коричневатой мутной жидкости. Больная вскоре умерла. Вскрытие подтвердило диагноз геморрагического панкреатита со стеатонекрозом.
Пальпация. Больные боятся ее. Прежде, чем приступить к ней, пациентов приходится упрашивать и уговаривать. Обычное в этих случаях ожирение больных еще более затрудняет исследование. Иные больные были до того напуганы, что категорически отказывались от пальпации. Но именно она давала полезные указания. Больной Матри, скрючившийся от нестерпимой боли, ни за что не хотел разогнуться.
Живот «дышит». Воспользуемся моментом вдоха и проверим нет ли сокращения мышц живота. Для хирурга это почти равносильно другому утверждению: « нет перитонита, вызванного прободением».
Это наблюдается почти всегда. «Можно надавливать на живот, где угодно», «живот удивительно мягок и податлив». Можно встретить и легкую защитную реакцию, но это не контрактура , не сильная «мышечная защита» - скорее это сильное напряжение (Госсе). Бартелеми выражается еще более точно: «Глубокая пальпация становится невозможной вследствие болезненного растяжения, а не вследствие контрактуры». Иногда наблюдается сокращение в верхней части живота, в то время, как внизу он остается мягким.
И тут автор не пренебрегает исключениями: «весь живот сокращен» (Патель), «живот, как доска» (Элессер, Аппельманс). Мондор характеризует его как: « вздутый живот без сокращения ». Он тщательно искал этот симптом у своих больных. В одном из трех случаев, которые наблюдал Мондор, было ограниченное сокращение мышц живота в правом подреберье и в надчревной области. Однако, бывали и нетипичные исключения.
Вот случай, опубликованный Роже Лувлером. «Рукой, плашмя мягко положенной на живот, легко удавалось придавить книзу брюшную стенку в области обеих подвздошных и подчревной впадин, тогда как надчревная область на протяжении двух ладоней была в сильнейшем неодолимом сокращении. Печеночное притупление при исследовании в сидячем и в лежачем положениях сохранялось. Ректальное исследование было безболезненным и не вызывало боли в дугласе. В боковых отделах живота притупление не определялось. Поставили диагноз прободения язвы желудка, ничем не сказывавшегося до этого момента. Шарль Дюжарье осмотрев больного, указал Мондору на четкость признака «доскообразного» живота, на его значение не только в смысле настоятельного показания к операции, но и как на симптом прободения, находящегося под ним внутреннего органа. На основе этих данных больной был немедленно оперирован. Как правило, большая часть живота была податлива. Не было ни доскообразного живота, ни гиперестезии кожи.
Когда больной успокаивается и больше не сопротивляется, можно попытаться найти место, где он ощущает боль при глубокой пальпации.
Место всегда одно и то же - именно там, где началась первоначальная боль и где при исследовании живота отмечается выраженная болезненность; там же ограниченное сокращение мышц в надчревной области, в области поджелудочной железы, сбоку от пупка, несколько ниже и левее желчного пузыря (Марген). Оно начинается от срединной линии и идет по направлению влево, реже слева направо (Кюнео) или же под левую реберную дугу.
Некоторые случаи неизбежно вводят в заблуждение: боль в правой подвздошной впадине, боль внизу живота и т.п..
Надо постоянно пытаться установить боль на задней стороне тела, т.е.
«з а д н ю ю» боль. Мондор отмечал, что он только тогда мог правильно судить об ее значении, если бы был уверен, что ее всегда ищут и определяют. О боли упоминается только в 79 наблюдениях. Почти всегда ее именуют поясничной болью, не уточняя . Сообщают лишь, что боль при пальпации определяется «с обеих сторон позвоночника» или «левее 11 поясничного позвонка», или «пониже левых ложных ребер, или даже в реберно-позвоночном углу.
Мэйо Робсон считал патогномоничным симптом задней реберно-позвоночной боли с левой стороны. Рейнальдос ( Reynaldos ) не согдашался с этим, т.к. нашел ее в одном случае эмболии почечной артерии. Все-таки, отмечает Мондор, это ценный признак. Мэйо Робсон и Руссер указывали также на очень острую боль, вызываемую пальпацией левой реберной дуги. В одном случае Уорринга и Гриффитса боли не оказалось, хотя ее искали очень тщательно. Позже у больного был рецидив и на этот раз боль появилась.
Иногда пальпация выявляла спереди ненормальное сопротивление или даже припухлость. Ее находили под реберной дугой справа в области желчного пузыря, в подреберье, в правом боку, в правой подвздошной впадине; она выпячивала восходящую кишку; в случае Тевено она находилась в левой подвздошной впадине, где была принята Фелипом за перекрученную кисту яичника; ее также обнаруживали в нижней части живота, а также и в подчревной областях. Все-таки, она встречается гораздо чаще в надчревье и в пупочной области. Это либо твердая опухоль величиной с кулак, либо мягкое разлитое уплотнение без определенных границ величиной с апельсин.
В общем, это вид «опухоли» поперечно расположенной в надчревной области с неопределенными очертаниями, звучной или тупой при перкуссии, иногда увеличивавшейся, то уменьшавшейся в своих размерах, что можно было заметить при повторной пальпации, если только она оказывалась возможной (Кюнео).
Распухшая ли это поджелудочная железа, гематома или гипертрофированный и стянувшийся сальник? Может быть и то, и другое, в зависимости от случая. Некоторые авторы хотели сделать из этого уплотнения в надчревной области признак, очень важный для диагноза. Мондор писал: «Я не был так счастлив, как они, - мне никак не удавалось уловить этот признак и во время операции, пишет Мондор, он всегда справшивал себя, неужели тут можно было что-нибудь «уловить?» Но, может быть иногда это уплотнение и констатируется , и тогда надо стараться разобраться между расширением желудка, метеоризмом толстых кишок и гематомой поджелудочной железы. Эти клинические упражнения в пропедевтике представляют меньше затруднений, когда больные худы и страдают спланхноптозом, чем в тех случаях, о которых сейчас идет речь, т.е. когда больные страдают ожирением.
Перкуссия живота . Может ли она помочь в диагностике? Да, но очень мало. С ее помощью можно дифференцировать нормальную ясность перкуторного тона и, изредка, тимпанит. Жом указывал, что эта звучность кажется несколько странной у больного, у которого предполагают непроходимость кишок. Иногда констатировали симптом Гобье ( Gobiet ) – сегментарное расширение одной только поперечной кишки – симптом очень ценный для диагноза; а иногда - чередующиеся зоны звучности и притупления, когда «опухоль» находилась посредине между желудком и кишечными петлями. Признаки асцита были очень непостоянны, иногда удавалось констатировать с первых же часов легкое притупление в боковых отделах живота справа или слева или полную тупость, перемещающуюся при движениях больного.
Исчезновение печеночной тупости Мондор отмечал очень редко (5 раз на 200 случаев). Этот признак, являющийся следствием расширения толстых кишок, не представлял для Мондора особого интереса.
Ректальное и влагалищное исследования давало мало полезных указаний.
Дополнительные исследования
Анализ мочи . Олигурия, анурия, гематурия, особенно, - задержка мочи – все это уже было отмечено. При приступах находили глюкозурию либо в самом начале (Бальш и Смит, Уорринг) либо позже. Бернгард рекомендовал метод провоцированной гликозурии и с цифрами в руках доказывал ценность этого метода диагностики.
Если дать больному 50 г глюкозы, то при полном некрозе поджелудочной железы содержание сахара в крови за 45 минут повысится до 7,6 г, при частичном – до 3,5 г, при остром отеке ее – до 2,7 грамма.
Гордон Кэмерон указал, что в моче присутствует фермент, растворящий жиры, на что первым указал Опи в 1903 году.
Ролофф, основываясь на 16 наблюдениях, говорил о необходимости исследования мочи на диастазу, что уже рекомендовали Вольгемут, а позже Унгергауз , Вальцель, и Состман , выявившие положительную реакцию в 92% случаев.
Довольно часто констатировали наличие в моче жирных кислот, стеапсина, трипсина, но всегда задним числом.
Исследования крови. Недавно Бине и Брок, уже давно занимавшиеся этим вопросом, обнаружили у подопытных собак гуморальный синдром, гистологически выражавшийся в лейкоцитозе и полиглобулии, быстро сменявшимся снижением числа красных кровяных шариков, а биохимически - в нормальном количестве глюкозы, уменьшении концентрации хлоридов, но, главным образом, в повышении общего количества липидов . Мондор обращал внимание на этот гуморальный феномен, который относительно нередко сопутствовал геморрагическому панкреатиту.
Мондор писал, что «молочного» цвета сыворотка или плазма , сопутствующая только что указанным химическим изменениям, представляется важным гуморальным признаком, говорящим за геморрагический панкреатит со стеатонекрозом , конечно, при условии своевременного выявления «абдоминального синдрома».
Проводились еще и другие исследования. Бернгард занимался гипер-
гликемией. Наблюдения Редвица , Жорнса и Крейнера подтвердили результаты его работ; Кальцавара ( Calzavara ) оттенил интерес, который они представляют для клиники. В последующие годы интерес исследователей и клиницистов к подобного рода пробам постепенно иссяк.
В заключение Кальвацара приводит следующее наблюдение, из которого видно, что острый отек поджелудочной железы, мало изученный, но, судя по последним наблюдениям, заслуживающим внимания, в некоторых случаях является начальной стадией геморрагического панкреатита. Вот оно:
Наблюдение Кальвацара
«Больная , 4 года назад перенесшая операцию по поводу колик желчного пузыря, с неделю назад снова заболела. Уже несколько дней, как температура у нее повышена. Припадок жестоких болей с иррадиацией в левое плечо, чувством тяжести в животе, особенно в левом боку, длится уже 6 ча-сов. Диагноз – эмпиема желчного пузыря со вторичным панкреатитом. Пищевая гипергликемия равняется 0,360 на 100 через 45 минут, и в то же время глюкозурия.
Операция: отек поджелудочной железы, подобный обычному отеку у страдающих холелитиазом. Это считают ошибкой, слабым местом метода, но два дня спустя больная умирает. Вскрытие обнаруживает острый панкреатит и перитонит».
Рентгенологическое исследование.
Документов по этому вопросу чрезвычайно мало. Эрман указал, что после приема бария на снимке можно видеть, как распухшая поджелудочная железа кольцеобразно оттесняет двенадцатиперстную кишку. Мондор включил в свою книгу рентгенологические наблюдения Bronner .
Женщина, 52 лет, страдающая ожирением, явилась по поводу тяжелого абдоминального синдрома, который два дня назад, несмотря на коллапс
был принят за печеночные колики. Рентгеновское исследования показало: высоко расположенный желудок, луковицу двенадцатиперстной кишки и большую оттесненную кнаружи петлю ее, барий, отложившийся в отлогих ее частях, отсутствие контрастной массы в дуодено-еюнальном углу, ниже которого кишка заполнена бариевой «кашей».
Повторный осмотр показал ту же картину без каких-либо изменений: подкова двенадцатиперстной кишки оставалась увеличенной и расширенной, луковица же ее была сдавлена, дуоденоеюнальный угол растянут, даль-
нейшее продвижение бария приостановилось вследствие понижения тонуса двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз). Клинический диагноз до операции: острый панкреатит. Во время операции оказалось, что панкреатит был геморрагическим.
Клинические формы
Обхожу молчанием медленные, смягченные формы, а также дорзальные и вентральные, недавно указанные Пуассонье .
Острая форма – это та, которая уже описана. Она обычно оканчивается коллапсом и смертью в 2 – 3 – 4 дня. Об опасности этого заболевания мы можем судить по небольшой таблице, составленной Фитцем в 1889 году. Из 17 заболевших умерло 14.
- на второй день - 3
- на третий день - 5
- на четвертый - 3
- на пятый - 2 и
на шестой день – 1.
Острая форма (апоплексия поджелудочной железы) – молниеносна, примеров довольно много. Мондор приводит несколько из них: смерть через 16 часов (Вильямс), через несколько часов, (Блэксленд и Клеридж), через час (Ценкер), также через час в анонимном наблюдении из Ливерпуля в наблюдении Ленормана и Лесена), в три четверти часа ( Jung )], в полчаса ( Holt ) и т.п..
По мнению Мэйо Робсона, – наиопаснейший симптом – гипотермия.
Рецидивирующие формы встречаются не так редко, как можно было бы предполагать на основании того, что о них пишут в медицинских учебниках. Швейцер приводит 24 подобных варианта клинического течения болезни, среди которых было 4 выздоровления при двух операциях. Вот несколько из этих наблюдений.
Наблюдение Миллигэн (Milligan)
Больной 58 лет, сторож на маяке, был оперирован Миллигэном 5 мая 1922 г. по поводу острого геморрагического панкреатита через 22 часа после начала припадка. Больной, выздоровев, был выписан в июле, возвращается в октябре всвязи с переломом коленной чашки, а также в марте 1923 года по поводу повторного геморрагического панкреатита со всеми его признаками: посеревшее лицо, влажная кожа, нитевидный пульс, острая боль в надчревной области, растянутый, но не напряженный живот без защитного сокращения. Т.Фишер, не зная о первой операции, принимает заболевание за острый панкреатит и производит операцию через 9 часов после начала заболевания . Во время операции с поджелудочной железы было удалено много кровянистых сгустков ( с этого момента пульс больного заметно улучшился и порозовело лицо), а также омертвевшие куски железы. Дренаж. Выздоровление.
Фишер Т. называет течение этого случая «двойным приступом» геморрагического панкреатита. И, действительно, тут был двойной припадок– подлинный рецидив. Но удаленные омертвевшие кусочки железы ( секвестры ) и те, которые еще через месяц выпадали во время перевязок, заставляли предполагать, что, несмотря на первую операцию, в железе, вероятно, образовалась ложная киста (благодаря некрозу и гематоцеле). И это нас приводит к следующей форме.
Подострая рецидивирующая форма (Лериш и Арно, Карно). В некоторых случаях развитие чрезвычайно бурно начавшегося острого геморрагического панкреатита внезапно приостанавливается, и больной выздоравливает. Иногда это улучшение длится очень недолго: новый припадок – и через неделю больной погибает. Иногда несколько припадков следуют один за другим. Напомним случай с больной Эрто: первый припадок 19 января, второй 23-го, еще один 26; затем больной уже начало казаться, что она выздоравливает, но 6 февраля новый припадок, и, наконец, 8 февраля последний, во время которого она умерла.
Эти рецидивные случаи не все одинаково опасны. Есть припадки, достигающие полного развития лишь во второй или в третий раз. И, наоборот, есть припадки, которые, чем дальше, тем легче становятся. Иногда больной совершенно выздоравливает. Иногда после одного-двух подострых припадков у больного постепенно образуется гематоцеле поджелудочной железы – т.е. ее ложная киста .
Подробности о кистах приводятся в книге П. Брока, к которой мы отсылаем читателя.
Превращение геморрагического панкреатита в кисту может происходить и без повторных припадков: есть подострые геморрагические панкреатиты, осумкованные с самого начала заболевания.
Мондор писал: «Мне нет надобности заниматься такого рода кистами. Но распознать кисту у поступившего в больницу больного – одна из интереснейших клинических задач, т.к. это по существу тройной диагноз : надо распознать, во-первых кисту, во-вторых, припадок острого панкреатита и, наконец, литиаз желчного пузыря – наиболее частую причину заболевания. В отношении кист Мондор ограничивается лаконичными замечаниями: «Скажу обо всем этом лишь несколько слов. Предположим, что диагноз кисты, ложной кисты, уже поставлен. Надо выяснить ее происхождение. Она вызвана гематоцеле, о которой мы говорили. Расспросим больного внимательно и умело, и мы найдем в его прошлом острый, бурный припадок, который в свое время был принят за печеночные колики, за непроходимость кишок и «по поводу которого уже думали было произвести операцию, но который прошел сам собой без операции».
Мы восстановили историю заболевания поджелудочной железы, которая, к счастью, благополучно закончилась гематоцеле, так хорошо осумковавшейся, что ее назвали кистой. Но какова причина этого геморрагического панкреатита? Не является ли он осложнением холелитиаза? И вот находят причину – камни и воспаление желчного пузыря, и больной, после того как его избавят от кисты будет оперирован и излечен от болезни, которая вызвала и «болезненный эпизод» («припадок») и ложную кисту, являвшуюся исходом геморрагического панкреатита.
По поводу этих латентных форм Мондор кратко напоминает, что Пан ( Pens ) 10 лет назад, благодаря прекрасному наблюдению с последовавшим вскрытием, обратил внимание врачей на найденные им повреждения надпочечных желез . Он предложил следующую гипотезу: возможно, что даже в наиболее острых случаях эти повреждения являются одной из важнейших причин смертельного исхода.
Без сомнения, мы знаем еще очень мало о легких формах, излечивающихся самопроизвольно. Возможно, что между самым тяжелым острым панкреатитом и хроническим панкреатитом существуют все промежуточные переходы. Возможно, что очень часто не распознают острых, но очень коротких припадков, успевающих, однако, подготовить рубец или кисту. Р.Брок вполне прав, утверждая: «Ни один острый панкреатит, к какой бы категории он ни принадлежал, не влечет за собой обязательно смертельного исхода».
Если больной оказался в силах перенести припадок, то он сможет выздороветь, но от болезни останется кое-что, что рано или поздно скажется на функциях железы.
Я думаю, что в будущем с этими смягченными формами панкреатита познакомятся ближе, и хирурги во время лапаротомий будут чаще, чем теперь, исследовать поджелудочную железу, а не будут больше дожидаться настоятельных показаний разразившегося панкреатита.
Очень интересные наблюдения такого рода случаев были даны Леграном из Руана и его учеником Тулюком ( Thouluc ) для диссертации, в которой хорошо изложена их симптоматология.
Этиология острого панкреатита
Есть несколько очень важных вопросов , на которые необходимо постараться получить ответ у больного, разумеется, насколько это возможно при его состоянии.
Они могут помочь правильно распознать заболевание, если не упустить из виду несколько этиологических моментов.
Эта болезнь почти всегда подготовляться задолго, а иногда и накануне заболевания. Последнее обстоятельство, если врачу удалось установить его, выведет распознавание болезни на правильный путь.
Много больных с первых же минут исследования кажутся «обреченными» (Швейцер). Больные, пользовавшиеся до момента заболевания прекрасным здоровьем, как например, молодой атлет в наблюдении Ленормана и Лесена или молодая «полная и цветущая» больная Дюрана, являются исключениями.
Почти всегда это люди, уже страдавшие болезнью печени или расстройствами пищеварительного тракта в прошлом или даже перенесшие болезненные припадки, почти аналогичные тому, который сразил их.
Поищем в этиологии указаний, которые помогли бы нам распознать панкреатит.
Возраст .
Все статистики сходятся в том, что максимум случаев заболеваний ваний приходится на средний возраст (40 лет). Наблюдались заболевания семилетних, двенадцатилетних детей, даже новорожденных, а также стариков 70, 77 и даже 80 лет, но они являются исключениями (Фелип, П.Мари, Твингстон, Хиггинс , Маршал, Фабиан , Уоринг, Кауфман, Десжак, Гольцман (Holzmann) в 1927 г. собрал 10 случаев геморрагического панкреатита у детей .
Из 10 случаев заболеваний детей острым панкреатитом, исследованных фон Шмиденом , в четырех случаях в анамнезе была болезнь печени.
Пол. Мужчины, как иногда указывали, более предрасположены к этому заболеванию, чем женщины: по статистике Kerte – на 30 заболевших мужчин приходится 14 ( вдвое меньше) женщин. Это указание требует проверки. Брок нашел в 342 случаях 182 мужчины и 152 женщины (в 8 случаях пол не был указан); Больные Швейцера распределядись так – 53 мужчины и 46 женщин. В рассмотренных Мондором для этой главы 160 наблюдениях 90 случаев приходится на женщин и 70 на мужчин. Бернгард на основании 74 наблюдений, Унгар и Состман на основании 100 наблюдений настаивают на том, что женщины чаще подвержены этой болезни, чем мужчины.
Раса. Болезнь эта встречается во Франции реже, чем в северных и англо-саксонских странах , где больше едят и пьют, чем у нас, а, может быть и потому, что мы меньше знакомы с этой болезнью. Иностранные хирурги обладают большим опытом, чем мы, в этом вопросе. Ленорман за 6 лет своей службы в Париже в качестве дежурного хирурга видел только один случай, де Бель – 8 за 15 лет, Зейдель (Zeidel) – 6 случаев за два года, Муттин встретил в Берлине 22 острых панкреатита за 9 лет, а Уорринг и Гриффитс – 15 за 10 лет.
«Но мне кажется (пишет Мондор), что малочисленность наблюдений скорее кажущаяся, чем действительная. Я видел 3 случая за 3 года. Депла видел уже 6 случаев. Много случаев остались нераспознанными и клинически, и во время операций. Тут важна правильная методика интраоперационной диагностики интраабдоминальных поражений и прочих признаков. О них надо думать, чтобы своевременно обнаружить их. Кровоизлияния , кровотечения и жировой некроз сами в глаза не бросаются.
Предшествовавшие заболевания и общее состояние больного.
«Ясное небо», «прекрасное здоровье», «цветущее состояние» в тот момент, когда вдруг разражается «буря», являются исключением.
Мондор рассмотрел около 200 наблюдений и нашел только 15 случаев без патологических явлений в анамнезе.
Во всех других наблюдениях опрос давал очень много; конечно, надо знать, что ищешь, что хочешь найти, с чем можно связать данное заболевание.
Раньше всего – надо оценить общее состояние больного: очень часто это люди, страдавшие ожирением , хроническим алкоголизмом . Брок нашел среди 340 наблюдений 66 случаев ожирения. Мы нашли его 51 раз в 170 наблюдениях, Швейцер – 53 раза при 90 наблюдениях, Борелиус ( Borelius ) – 8 раз среди 11; трое больных Мондора (2 мужчин и одна женщина) тоже страдали ожирением.
Алкоголизм, несомненно способствует заболеванию: 7 раз в 11 случаях (Борелиус), 50 раз в 105 (Эгхал ) –12 раз среди 90 случаев (Швейцер).
Из 90 заболевших женщин 16 были беременны (острый панкреатит у беременных).
Отмечено несколько случаев , где заболеванию способствовали разные интоксикации: табак, лечение ртутью.
Леньель-Лавастин в одном случае спрашивал себя, не способствует ли лишение морфия кровоизлиянию в поджелудочной железы вследствие активации ее деятельности (больной страдал морфинизмом ).
Более поучительно давнишнее или недавнее патологическое прошлое больного.
Чаще всего – это заболевание печени.
Многие больные страдали типичными приступами печеночных колик с обычными характерными для них болями, типичными иррадиациями, временем их наступления, рвотами, облегчением после впрыскивания морфия, внезапным прекращением их и легкой желтухой. Больные прекрасно знают все это. Эти припадки могли появиться много лет назад: 6, 12, 13, 20, 22 года, о чем сообщали Пике, Гибе, Шоффар, Фелип, Поликар. Больной уже давно страдает ими, но отмечает, что последние приступы стали более тяжелыми. Иногда картина меняется во время самого припадка колик, и больные по необычайной интенсивности болей узнают о происшедшей перемене (Шоффар, Ларденнуа, Пике, Перду).
Холелитиаз в анамнезе, если он точно установлен, считается в настоящее время уже одним из классических признаков. Кеню и Дюваль в 1905 году в 105 случаях осложнений болезней печени нашли 20 геморрагических панкреатитов , т.е. в 17% наблюдений. По статистике Кера – их частота 33%, а по Мейо – 27%. Керте нашел холелитиаз в 44 случаях, 22 из которых сопровождались повреждением желчных путей .
Эгдаль – наблюдал холелитиаз в 44 случаях из 100. Брокк произвел 157 интраоперационных ревизий желчных путей на 340 наблюдений, причем в 106 случаях в протоках обнаруживались желчные камни.
Опрос может дать отрицательный результат: тогда исследование во время операции может обнаружить заболевание. В тех 78 случаях, где были установлены поражения печени, 18 раз они были распознаны при клиническом исследовании, а 60 раз – во время операции или вскрытия. Швейцер находил их у 32 из 90 больных, Вальцель – во время 31 операции по поводу острого панкреатита нашел только два случая без холелитиаза.
Наконец, иногда операции на желчных путях осложняются геморрагическим панкреатитом, как, например, в случае Бенголиа, удаление желчного пузыря в случае Шницлера (желчный камень в общем протоке) и в 2 случаях Чиассерини. В одном из наблюдений этого автора холелитиаз обнаружился у молодой девушки через несколько месяцев после удаления желчного пузыря.
Очень часто предшествовавшие расстройства пищеварительного тракта не имели ясно выраженного характера печеночных колик или желтухи; наблюдались лишь поздние боли или боли в надчревной области, иногда кровавая рвота.
Расстройства могут иметь еще более неопределенный характер: болезненные припадки без определенной локализации, частые расстройства желудка, боли внизу живота, рвота, явления неполной непроходимости кишок и т.д.
Без сомнения, мы мало-помалу научимся разбираться в таких симп-томах и находить в патологическим прошлом больных не только холелитиаз, но и предшествущие припадки подлинного панкреатита, симптомы легкого панкреатита, симптомы закупорки двенадцатиперстной кишки (Зейдель, Левеф).
Предшествовавшие припадки геморрагического панкреатита.
Швейцер нашел их в 24 случаях и в числе их 4 случая, когда больные были спасены благодаря двукратному неотложному хирургическому вмешательству.
Легкие случаи панкреатита . Дельбе считает, что их происходит очень много и, что их можно распознать в случаях, когда при болезненности в надпупочной области появляются припадки, напоминающие печеночные
колики или язву желудка, а также ненормальная поперечная пульсация в надчревной области.
Закупорка двенадцатиперстной кишки . Зейдель видел у одного из своих больных синдром высокой закупорки после гастроэнтеростомии с выключением привратника. Он произвел новую лапаротомию и нашел непроходимость двенадцатиперстной кишки артериально-брыжеечного происхождения и, наряду с этим, острый некроз поджелудочной железы вместе с разлитым цитостеатонекрозом (без камней в желчных путях, без какой-либо иной видимой причиной некроза). Наблюдение Туистингтона, Хиджинса – почти эксперимент. У младенца 16 дней от рождения не прекращается со дня рождения рвота. Клинический и рентгенологический диагнозы гласят: непроходимость двенадцатиперстной кишки. Во время операции находят врожденную закупорку дуодено-еюнального угла , подострое воспаление поджелудочной железы и желтоватые пятна на брыжейке и вокруг железы, напоминавшие стеатонекроз при геморрагическом панкреатите. В анамнезе довольно часто (16 раз) оказывались язвенные заболевания превратника двенадцатиперстной кишки, а также и иные заболевания аппендицит), о чем автор только упоминает (точно также Мондор перечичляет некоторые инфекционные болезни, при которых наблюдали геморрагический панкреатит: брюшной тиф, оспу, пуерперальную инфекцию, остеомиэлит, грипп и т.д.
Что важно в этих этиологических данных? Что надо запомнить? Больному или больной от 30 до 50 лет, он очень часто страдает ожирением или алкоголизмом, больная же часто беременна. Надо всегда стараться выяснить, не было ли в прошлом холелитиаза или каких-либо довольно частых расстройств пищеварительного тракта, которые можно связать с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, с легкой формой панкреатита, с панкреатитом в его обычной форме, с закупоркой двенадцатиперстной кишки.
Прибавим еще, что чрезмерное потребление пищи или напитков способствует появлению припадка и, наконец, что иногда приступу панкреатита предшествуют явления со стороны печени или поджелудочной железы.
Сильвестри предложил еще не доказанное объяснение патогенеза острого панкреатита: все больные в прошлом страдали болезненными расстройствами желудка и кишок, постоянно сопутстствовавшими истечению некоторого количества панкреатического сока, способствующего сенсибилизации организма. Постепенно организм больного сенсибилизируется, что в последующем может привести к анафилаксии анафилактическому шоку и геморрагическому панкреатиту. Это предположение составителю материалов сайта Панкреошколы, представляется необоснованным.
Диагноз
Диагностические ошибки при остром панкреатите
Брок изложил в помещаемом ниже списке все, что ему удалось извлечь по этому вопросу из 118 наблюдений.
Диагноз в этих 118 случаях был правильно поставлен только 21 раз. Во всех прочих случаях предполагали:
25 раз – прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки,
23 раза – непроходимость кишок,
15 раз – перитонит неизвестного происхождения,
13 раз – аппендицит,
8 раз – холецистит,
4 раза – прободение желчного пузыря,
3 раза – печеночные колики,
2 раза – заворот внутреннего органа,
2 раза – внедрение кишок,
1 раз – разрыв маточной трубы при трубной беременности,
1 раз – внутреннее кровотечение по неизвестной причине.
Чаще всего, дело происходит следующим образом: врач-терапевт полагает, что тут или припадок печеночных колик, холецистит, или аппендицит. Является хирург и предполагает прободение или закупорку кишечника.
Ларденнуа представили больного как «страдавшего печеночными коликами» а он счел этот случай за прободение. Фелипу показали больную с диагнозом «внутреннего кровотечения при внематочной беременности, – Фелипу же показалось, что это, скорее всего, перекрученная киста.
Все-таки, кажется, за последнее время начинают лучше разбираться в этой болезни.
По статистике Швейцера, охватывающей 99 случаев, 15 раз диагноз был поставлен с полной уверенностью, а в 16 он был указан как вероятный.
Если по ошибке панкреатит принимают за непроходимость кишок, за прободение или за перекручивание, то это не имеет большого значения, т.к. в том или в другом случае операция обязательно будет произведена, и, надо надеяться , в большинстве случаев в диагноз будет внесена поправка.
Ошибка становится опасной, когда панкреатит принимают за печеночные или почечные колики, за аппендицит или за отравление.
Такого рода ошибки встречаются довольно часто. Мондор приводит два примера, показывающие те опасности, которые могут при этом возникнуть и которых надо всячески избегать.
Наблюдение Шоффара (№1).
«Женщина, 32 лет, поступила в больницу с припадком острых болей в правой стороне живота. В течение 13 лет она часто страдала печеночными коликами, особенно в последний год. Предпоследний припадок – 27 декабря. 2 января приступ повторился , но на этот раз он был мучительнее всех предшествовавших. 3 января ей стало несколько лучше. Живот вздут, но правильно «дышит»…, брюшные стенки мягки, но вверху и справа в области желчного пузыря прощупывается какое-то глубоколежащее затвердение. Температура 38,4 градуса. Пульс – 136 ударов в минуту. «Диагноз, подтвержденный и хирургом: печеночные колики с перихолециститом. Решают с операцией не спешить. На другой день, 4 января – status idem ; глубокая боль, без обострений. Рвоты нет, газы отходят, мочи мало. Температура 38 град., пульс 136, выражение лица не меняется.
В 6 часов вечера интерн интерн Ламперьер узнает, что у больной была рвота и, что боли усилились. Он осматривает ее: алгидное состояние, нитевидный пульс, живот напряжен, но по-прежнему, податлив. Коллапс быстро становится все глубже. Капетт, дежурный хирург, явившийся в больницу в 10 часов вечера, как и интерн, полагает, что это случай геморрагического панкреатита, но отказывается что-либо предпринять. Больная умирает спустя 3 часа.
Вскрытие обнаружило «типичные поражения, характерные для геморрагического панкреатита».
В этом случае врачи не поставили диагноз во-время, дожидаясь появления более явных физикальных симптомов. Тяжелое общее состояние больной обнаружилось очень рано, т.к. уже при первом исследовании пульс был 136 в минуту и выделение мочи было незначительным.
Наблюдение Ф.Лежара
Полный мужчина 36 лет, не перенесший в прошлом сколько-нибудь серьезных заболеваний, без всяких предвестников внезапно вечером почувствовал боль в надчревной области, отдававшую в левую половину спины. Он ложится в постель, ужасно страдает, кричит, корчится. Ничто не успокаивает этих болей; несколько раз появлялась рвота, не представляющая ничего характерного; лицо осунулось; живот мало-помалу вздувался, ночью были жидкие испражнения и незначительное отхождение газов. На другой день страдания больного были столь же сильны; перемен к лучшему не было; общий вид ухудшился ; пульс достиг 120, был малым, неправильным; температура 38,2°; с предыдущего дня выделилось 400 мл нормальной мочи. Метеоризм усилился. Вздутие живота было асимметричным несколько больше выраженным в области ниже пупка; в этом месте боль делает невозможным даже самое осторожное исследование. В правой подвздошной области нет ни болевых точек, ни спускающейся вниз тупости. Рвоты повторяются с довольно большими промежутками; они зеленовато-желтые с примесью желчи.
Прободение желудка — таков диагноз, по-видимому лучше всего соответствовавший течению болезни и диктовавший оперативное вмешательство. Была сделана лапаротомия выше пупка; при разрезе вытекло большое количество серозно-кровянистой жидкости; сальник был усеян маленькими белыми круглыми пятнами, похожими на восковые . «Стеатонекроз» — характерные рассеянные пятна и серозно-кровянистое истечение из брюшной полости указывали на природу заболевания, которую Лежар определил как «инфекцию».
Такова вкратце клиническая история большинства острых геморрагических панкреатитов, если не считать некоторых индивидуальных оттенков. Несомненно, приступ иногда начинается предварительными «припадками», сходными с желчекаменной болезнью; иногда клиническая картина более или менее приближается к перитониту или кишечной непроходимости; но на первом плане всегда внезапная мучительная, «рвущая» и ни на мгновение не прекращающаяся боль. Можно в этом случае высказывать также и другие диагностические предположения, кроме предположения о прободении желудка; можно думать о внутреннем ущемлении, о перекручивании тазовой опухоли вокруг ножки, о внезапном прободном аппендиците, о печеночной колике, о желудочных болях при спинной сухотке и прочем. Любому из этих предположительных диагнозов можно найти основание в явлениях, наблюдаемых при остром воспалении поджелудочной железы; но что важнее всего, это то, что ошибочный диагноз в этих случаях не снимает с очереди вопрос о неотложности оперативного вмешательства.
Итак, не надо забывать об острой инфекции поджелудочной железы, инфекции более частой, чем полагали 10 лет назад. Если о ней думать, то удастся чаще отличать ее от других более обычных болезней, с которыми она, на первый взгляд, схожа, но не во всех симптомах.
Прибавим, что она не всегда проявляется в острой только что описанной форме; явления могут быть вначале не столь внезапными и не столь сильными; к тому же более или менее скоро в надчревье обнаруживается глубокая опухоль . Случается также, что первый припадок, природа которого не была распознана, утихает и проходит, чтобы через более или менее короткий промежуток времени повториться. В том и другом случаях оперативное вмешательство, если оно и кажется менее неотложным, тем не менее, является необходимым. (Лежар Ф.).
Вопросами распознавания острого панкреатита занимался еще один из известных корифеев хирургии конца 19 - первой четверти ХХ веков - швейцарский хирург из Берна F . De Quervain (де Кервен), написавший замечательную книгу по хирургической диагностике, выдержавшую в СССР 9 переизданий за короткий срок.
Невозможно не процитировать замечания де Кервена, касающиеся диагностики геморрагического панкреатита, которое для современного чи-
тателя звучит как формализованный алгоритм экспертной системы: » Если у человека после неопределенных предвестников со стороны кишечника или среди полного здоровья появляются симптомы , при которых неясно, имеем ли мы дело с перитонитом или с непроходимостью кишечника, и если симптомы при этом наблюдаются главным образом в верхней части живота, то следует подумать об остром панкреатите или о возможности кровоизлияния в поджелудочную железу. Болезнь редко появляется раньше 30-летнего возраста и встречается предпочтительно у мужчин. Легкая желтуха не говорит против панкреатита; весьма рано наступающее учащение пульса с падением кровяного давления говорит с большим вероятием за панкреатит. Предположение становится еще более вероятным , если резкая вначале самопроизвольная боль и боль при надавливании ощущаются в верхней части брюшной полости и если удается определить неясную сопротивляемость покровов в подложечной области. В исключительных случаях боль при давлении на подложечную область тоже незначительна. В пользу панкреатита и против непроходимости кишок говорят быстрый упадок сил, быстрое падение пульса, рано появляющееся полубредовое состояние , возможность вызвать клизмой отхождение ветров без видимого облегчения для больного и без приостановки рвоты. Против острого прободения желудка говорят отсутствие напряжения брюшных покровов или ограничение этого напряжения лишь верхней частью живота и раннее наступление метеоризма; боли при остром панкреатите могут появиться так же внезапно, как и при прободении язвы желудка.
Подозрение на панкреатит усиливается, если в анамнезе имеется желчнокаменная болезнь. Иногда приступ панкреатита непосредственно присоединяется к приступу желчнокаменной колики. Эта связь находит объяснение в том представлении, которое мы в настоящее время составили себе о сущности острого панкреатита».
Де Кервен приводит наблюдение 50-летнего тучного больного, у которого заканчивался жестокий приступ желчнокаменной болезни, сопровождавшийся легкой желтухой. Внезапно при явлениях коллапса развился приступ жесточайших болей в верхней части живота. Боли сопровождались рвотой, задержкой газов, легким вздутием живота и тупостью в обоих флангах, постепенно увеличивавшейся в течение суток. Пульс был мягок и учащен. Локализация болей, в противоположность болям при желчной колике, была влево от средней линии. Де Кервен предполагал либо перфорацию желчного пузыря либо острый панкреатит. Место болей заставило предположить острый панкреатит, что и подтвердилось при немедленной операции.
Неоценимым источником наших знаний о геморрагическом панкреатите и различных вариантах его фазовой эволюции служит диссертация проф. А.В.Мартынова, в которой по крупицам собраны интереснейшие наблюдения этого заболевания с конца 18 века до конца первой четверти ХХ столетия.
В библиотеке ПАНКРЕАШКОЛЫ на сайте CRITICAL приведены описания нескольких случаев острого панкреатита и современный комментарий к ним, почерпнутые из диссертации проф. А.В.Мартынова.