3. Развитие методов и тактики лечения острого панкреатита
и его осложнений в XIX - XXI вв. Часть 2.

(1970-2002)

Выдающийся советский панкреатолог акад. Шалимов А.А. высказал мнение, что "Лишь гнойный панкреатит и деструктивный холецистопанкреатит подлежат операции наряду с применением современных консервативных методов лечения" .

1970

Whrite P.L.W. и Goodhead B. предложили применять гепарин или фибринолизин для предотвращения прогрессирования интерстициального геморрагического панкреатита в геморрагический панкреонекроз . Несмотря на теоретическую обоснованность этой рекомендации, она не вызвала широкого клинического резонанса ввиду непредсказуемости результатов и опасностей при проведении терапии.

1970

Carey L . C ., а также Whrite P . L . W . и Goodhead B . экспериментально обосновали и применили в клинике плазмозаменители на основе низкомолекулярного декстрана, оказавшимся эффективным средством поддержания эффективного органного кровотока в поджелудочной железе и предотвращения прогрессирования тяжелого острого панкреатита в геморрагический панкреонекроз.

1970

Lawson D.W. с соавт. предложил методику хирургического лечения панкреонекроза, сочетающую широкое закрытое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки и введение в полость малого сальника катетеров для лаважа с гастростомией, холецистостомией и еюностомией, получившую название " метода тройной стомы ". Гастростома , по замыслу автора, позволяла удалять кислое желудочное содержимое без риска дополнительного увеличения частоты легочных осложнений, вызванного длительным назогастральным дренированием. Холецистостомия устраняла холестаз и снижала риск инфекционных осложнений, обусловленных в числе прочих причин и бактериальной обсемененностью желчи в 47% случаев. Еюностома обеспечивала возможность энтерального питания. Брюшная стенка зашивалась, в послеоперационном периоде проводился лаваж. Из 15 больных умерли 4 (летальность » 27%). При геморрагическом некрозе благоприятный исход получен у 7 из 11 больных (летальность » 36%).

1971

Kontinnen Y . с целью подавления «протеолитического взрыва» при остром панкреатите предложил эпсилон-аминокапроновую кислоту (ЭАКК) – ингибитор активации плазминогена, а в бoльших дозах – ингибитор плазмина и трипсина. Препарат выпускался медицинской промышленностью СССР и в 70-80 гг. использовался в клинической практике. Клинические испытания за рубежом опровергли целесообразность применения этого препарата.

1971

На I Международном конгрессе хирургов-гастроэнтерологов в San - Remo были обозначены три варианта тактики лечения острого панкреатита: строго консервативная, активно-выжидательная и активно-хирургическая. Большинство участников конгресса, пройдя через периоды увлечения хирургическими и консервативными методами, склонялись к разумному сочетанию медикаментозного и оперативного методов лечения, не противопоставляя, а разумно сочетая их.

1971

Проф. Филин В.И. , Ковальчук В.И. в панкреатохирургической клинике Ленинградского НИИ скорой помощи исследовали детоксикационную эффективность перитонеального диализа при геморрагическом панкреатите.

1972

Ковальчук В.И. в клинике проф. Филина В.И предложил простой и доступный метод детоксикации при остром панкреатите - форсирование диуреза , позволивший резко сократить случаи смерти больных в первую неделю заболевания и общую летальность, следствием чего явилось постепенное увеличение числа больных гнойно-некротическим панкреатитом и постнекротическими кистами .

1972

Johnson с соавторами в эксперименте продемонстрировал терапевтическую эффективность цитостатического препарата 5-фторурацила, обусловленную его способностью подавлять синтез пищеварительных ферментов ацинарными клетками.

1972

Jordan G.L. и Spjut H.J. поделились опытом лечения 51 больного геморрагическим панкреонекрозом, из которых 21 были оперированы († 12 - летальность » 57%), а 30 лечились консервативно († 30 - летальность » 100%). Операции выполнялись в разные сроки и сводились к закрытому дренированию патологического очага в сочетании с "тройной стомой" и холецистэктомией у части больных.

1973

Brazeau P., Vale W., Burgus R. e.a. открыли естественный циклический гипоталамический тетрадекапептид, получивший название " соматостатин " за способность ингибировать высвобождение соматотропного и многих других гормонов, действующих в органах пищеварительной системы. В 1979 г. Schwedes U . e . a . (1979) показал, что выделенный полипептид воздействуя на специфические рецепторы соматостатина ацинарных клеток, подавляет их секреторную функцию при экспериментальной модели острого панкреатита на собаке.

1974

Проф. Виноградов В.В., Арипов У.А., Гришкевич Э.В., Данилов М.В. считали, что "показания к операции при деструктивном панкреатите должны быть сокращены до абсолютных" (невозможности исключить другую форму деструктивного процесса в брюшной полости, при разлитом перитоните, нагноении очагов некроза - абсцессе или при формировании постнекротической кисты).

1974

Trapnell J . E . с соавторами опубликовали результаты одного из первых контролируемых клинических испытаний ингибитора протеолитических ферментов апротинина (Тразилола). Несмотря на то, что в этом испытании авторам удалось продемонстрировать снижение летальности с 25% (в контроле) до 7,5% с Тразилолом, в последующих сериях эффективность этого метода лечения подтвердить не удалось, что многие исследователи объясняли разными сроками применения препарата. Тразилол и прочие ингибиторы протеаз эффективны в качестве средств профилактики острого панкреатита при операциях и диагностических исследованиях, сопряженных с высоким риском его развития.

1974

Warshaw A.L. с соавторами опубликовали статистику применения "тройной стомы" у больных панкреонекрозом, рефрактерным к интенсивной консервативной терапии, с летальностью » 36% († 4 из 11 больных). В группе больных, оперированных тем же методом в еще более поздние сроки (в среднем на 12 сутки), отмечена летальность » 33%.

1974

Hallberg D . И Theve N . O . с целью подавления активности липазы жировой ткани и предотвращения массивного жирового некроза вновь предложили внутривенные инфузии раствора глюкозы и инсулина. Эффективность этого метода лечения удалось подтвердить Svensson J . в двойном слепом исследовании. Однако, Glazer G ., в главе, посвященной неоперативному лечению острого панкреатита, весьма скептически комментирует эти результаты и «не может их рекомендовать».

1974

Norton L . и Eiseman B . сообщили о 6 больных субтотальным и крупноочаговым геморрагическим некрозом, оперированных в первые 24-48 час от начала заболевания, которые авторы считали оптимальными для ранних операций. Оба больных, которым авторы выполнили дренирование зоны поджелудочной железы и желчных путей выздоровели. Из 4 больных, которым была выполнена субтотальная резекция ПЖ (65-85%) со спленэктомией, выжил лишь 1.

1974

Hayes M . F . c соавт. предложил искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце выдоха в сочетании с введением фармакологических доз стероидных гормонов с целью лечения дыхательной недостаточности при респираторном дистресс-синдроме у больных тяжелым острым панкреатитом.

1974

Edelmann G . и Boutelier P ., а также – Lagache G . и Vankemmel M . в Европе одновременно с Warshaw A . L . в США возобновили практику выполнения некрэктомий, впервые предложенных Hoffmann в 1911 году. При субтотальном или «тотальном» поражении дистальных сегментов поджелудочной железы многие авторы стали выполнять дистальные резекции поджелудочной железы (до 50-75% паренхимы), а при еще более массивном некрозе – субтотальные панкреатэктомии .

1976

White T.T. и Heimbach D.M. рекомендовали высокоэнергетическое парентеральное питание при осложненном течении деструктивного панкреатита. Их исследования показали, что "гипералиментация" позволяет улучшить состояние больного и без ущерба для него выполнять первичную некрсеквестрэктомию лишь после полной демаркации очагов некроза. По истечении не менее 3 суток после госпитализации эти авторы выполняли «тройную стому» и дренировали сальниковую сумку. 26 из 30 больных нуждались в повторных операциях с целью дренирования абсцессов (19), секвестрэктомии (15), дренирования ложных кист (12), остановки аррозивных кровотечений (6) и спленэктомии (4). Летальность при такой тактике составила » 25% († 6 из 30 больных).

1976

Вслед за Watts (1963) и Reming (1970) французский хирург Jean - Henri Alexandre из парижского госпиталя Broussais при геморрагическом некрозе, охватывающем не менее 75% паренхимы поджелудочной железы ( класс С и класс D по классификации распространенности панкреонекроза, предложенной Alexandre), стали выполнять гастродуоденопанкреатэктомии из опасения ухудшить результаты лечения при «недостаточном объеме резекции» при операции не столь радикального характера. К 1981 году их опыт насчитывал 20 наблюдений. Послеоперационная летальность составила 60% (при классе С – летальных исходов не было, а при классе D погибли 12 из 16 оперированных- 75%).

1976

Разработана методика эндоскопической папиллосфинктеротомии (Classen и Demling в Германии и Kawai – в Японии)

1976

Dritsas K . G . в анналы хирургического опыта лечения геморрагического панкреатита вписал наблюдение успешно осуществленной сверхрадикальной панкреатэктомии, сочетавшейся с гастродуоденэктомией, левосторонней гемикоэктомией и илеостомией. Операция выполнялась после 3 суток пребывания в стационаре. После удаления препарата паренхима поджелудочной железы оставалась лишь в области хвоста. Показанием к гемиколэктомии являлось тяжелое панкреатогенное поражение толстой кишки в виде распространенного геморрагического некроза ее стенки.

1976

Longerbeam J . K . одновременно с White и Heimbach и независимо от них апробировали аналогичный подход к лечению тяжелого панкреонекроза, сочетающий интенсивную консервативную терапию, гипералиментацию с хирургическими вмешательствами в связи с постнекротическими осложнениями (дренирование –4, некрсеквестрэктомия с марсупиализацией –2, субтотальные резекции –3). Результаты были превосходными: умер 1 из 9 больных (послеоперационная летальность » 11%).

1977

Русаков И.И., работавший в 50-х годах в клинике проф. Воскресенского В.М., продолжал придерживаться, сложившегося у него в те годы предельно сдержанного подхода к оперативным методам лечения острого панкреатита

1977

Савельев В.С. с соавт. предложил лапароскопический метод установки катетеров и дренажей для перитонеального диализа при остром панкреатите и с успехом применял этот метод эфферентной терапии .

1977

Nakashima Y ., Appert H . E ., Howard J . M . в результате экспериментальных исследований показали, что полипептид кальцитонин обладает способностью подавлять секрецию ацинарных клеток.

1978

На V Всероссийском съезде хирургов акад. Савельев В.С. провозгласил "консервативно-хирургическую" тактику лечения, при которой соотношение медикаментозного и оперативного компонентов определялось формой острого панкреатита.

1978

Ranson J.H.C. и Spencer F.C. продемонстрировали высокую эффективность перитонеального лаважа (диализа) при геморрагическом панкреатите, что позволило отказаться от ранней лапаротомии и снизить летальность в группах больных, сопоставимых по числу положительных прогностических знаков Рансона .

1979

Ranson J.H.C сравнил две небольших серии ранних операций (дренирование+«тройная стома» - у 4 и субтотальные резекции – у 5 больных). В первой серии все больные выжили, а во второй – все скончались).

1979

Cameron J . L . и Zuidema G . D ., анализируя результаты многочисленных контролируемых клинических испытаний, свидетельствовавших о неэффективности при остром панкреатите всех нехирургических методов лечения (от назогастрального дренирования до сандостатина и перитонеального лаважа), пришли к неожиданному, но простому выводу, что улучшение исходов лечения острого панкреатита по сравнению с результатами 20-х годов не могло быть связано с применением какой-либо терапии; самое главное – считали эти авторы – избегать ранней лапаротомии.

1979

Уманский М.А. модифицировал методику форсирования диуреза, изменив последовательность введения плазмозамещающих сред, что позволило интенсифицировать перемещение токсических субстанций из сектора тканевой жидкости во внутрисосудистый сектор .

1979

Meshkinpour H. с соавт. сообщили об апробации циметидина H 2 -блокатора гистаминовых рецепторов I поколения при остром панкреатите с целью подавления секреции соляной кислоты и (опосредованно) - секретина, протеохилюса и гидрохилюса поджелудочной железы. Отчетливый клинический эффект включения этого препарата в комплекс лечебных мероприятий выявить не удалось. Glazer G . рекомендовал ограничить применение H 2 -блокаторов крайне тяжелыми формами острого панкреатита, при которых риск развития эрозий и острых язв желудка наиболее высок.

1980

Прудков И.Д., Малышко Е.В. разработали методику лапароскопически ассистированной катетеризации правой желудочно-саль­никовой артерии для проведения высокоселективной внутриартериальной инфузионной терапии при остром панкреатите.

1980

Контролируемое клиническое испытание соматостатина, предложенного для ингибирования панкреатической секреции при остром панкреатите не выявило положительного эффекта этого препарата

1981

Филиным В.И., Краснороговым В.Б. и Гидиримом П.П. в панкреатохирургической клинике Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе предложен метод многократной поэтапной некрсеквестрэктомии, предусматривавший открытый тип дренирования ("контролируемую дренажную полость" или отграниченную лапаростому) и повторные ревизии в операционной под общим обезболиванием в режиме "по графику".

1981

Rosato E . сообщил об успешном лечении 9 больных, которым в поздние сроки выполнялась некрсеквестрэктомия ( debridement ) с дренированием гнойных очагов (летальных исходов не было).

1981

Pederzoli P. с соавторами провозгласил начало "компьютерно-томографической эры" в лечении гнойных осложнений острого панкреатита . Использование данных компьютерной томографии позволило этому автору снизить летальность при абсцессах поджелудочной железы до 5%.

1981

Hollender L.F. в программной статье под названием «Роль хирургии в лечении острого панкреатита» сформулировал нерешенные проблемы хирургического лечения, показания к операции и типы хирургических вмешательств при остром панкреатите, продемонстрировал более чем двукратное снижение послеоперационной летальности (с 80% до 37%) за 15 лет. Этот успех Hollender L.F. связал с успехами реаниматологии и хирургии.

1981

Leger L., Chiche B., Louvel A. показали, что в каждом втором случае, когда хирург интраоперационно констатирует "панкреонекроз", некротический процесс является интерстициальным, либо кортикальным (поверхностным) или относящимся только к парапанкреальной клетчатке. Авторы рекомендовали при подозрении на массивный панкреонекроз иссекать "капсулу" поджелудочной железы , играющую роль " обманчивого занавеса ". Невозможность точной интраоперационной оценки объема деструкции поджелудочной железы в значительной степени способствовала прекращению "парада панкреатэктомий".

1981

По данным Fritsch A., расширение показаний к повторным некрсеквестрэктомиям (debridement) позволило снизить летальность с 44% (1957-1971 гг.) до 26% (1972-1976).

1981

Dionigi R ., Prati U ., Tibaldeschi C ., Dominioni L . показали, что полное парентеральное питание может способствовать заживлению свищей пищеварительного тракта , внутренних и наружных панкреатических свищей, а также снижать частоту тяжелых осложнений ( аррозивных кровотечений , нагноения, сепсиса и др.).

1982

Luis Hollender подразделил эволюцию взглядов на тактику лечения этого заболевания на 3 периода. Первый период (1889-1938 гг.) характеризовался безоговорочно-хирургическим подходом к лечению. Второй период (1939 - 1962 гг.) ознаменовался дискредитацией хирургических методов, разработкой и пропагандой консервативной терапии. Третий период (с 1963 г. до 90х гг.) сопровождался возобновлением оперативного лечения по определенным хирургическим показаниям, тогда как основой лечебных мероприятий являлась интенсивная поддерживающая консервативная терапии.

1982

Томашук И.П. дополнил технику выполнения оментопанкреатопексии линейными разрезами брюшины вдоль верхнего и нижнего краев поджелудочной железы, к краям которых подшивали подведенную прядь большого сальника. Этот метод значительно осложнял последующую некрсеквесрэктомию. Большинство отечественных хирургов ее отвергли.

1982

Fagniez P.L. e.a., а также Gall F. и Gebhardt P. предложили использовать метод перитонеального лаважа для санации гнойно-некротиче c ких очагов при остром панкреатите. Патологический очаг было рекомендовано дренировать 2-3 трубками, постоянно орошать дренированную полость 6-8 л физиологического раствора или раствора для перитонеального диализа, проводя тщательный мониторинг объемов введенной и выведенной лаважной жидкости.

1982

Karlson K.B., Martin E.C., Fankuchen E.L., e.a. предложили чрескожное дренирование постнекротических кист и абсцессов поджелудочной железы .

1983

Saario I . предложил использовать цитостатик 5-фторурацил в лечении острого панкреатита, основываясь на способности этого препарата подавлять синтез белка и в том числе - панкреатических ферментов.

1983

Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Пугаев А.В. с соавторами предложили включать в комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите гипербарическую оксигенацию .

1983

Cuschieri A ., Wood R ., Cumming J . e . a . с целью возмещения объема циркулирующей плазмы и повышения ее ингибиторной емкости предложили трансфузии свежезамороженной плазмы (СЗП). Авторы этого предложения предпочитали ее прочим коллоидным плазмозаменителям, т.к. в ней сохраняются ингибиторы протеолитических ферментов. Последовавшее многоцентровое проспективное клиническое испытание СЗП не подтвердило эффективность этого метода лечения.

1983

Концепция тактики лечения в ранние сроки развития тяжелого острого панкреатита в третьем периоде ее эволюции по Холлендеру в наиболее общей форме сформулирована Nardi G.L. следующим образом: "на фоне проведения многокомпонентной интенсивной терапии срочное оперативное вмешательство показано при невозможности исключить иные "абдоминальные катастрофы", при отсутствии эффекта от терапии, проводимой в максимальном объеме, в течение 48-72 часов и при обтурации камнем дистального отдела холедоха. В позднем периоде операции показаны при развитии постнекротических осложнений (абсцессе, кисте, кровотечении, гнойном перитоните)". Такой подход к выбору тактики в отечественной литературе получил название "консервативно-хирургического" или "выжидательного". Следует заметить, что прототип такого подхода к тактике лечения (допустимость операции в случае неэффективности консервативной терапии) предлагался меньшинством участников, не была правильно понята и не вошла в резолюцию 62 съезда немецких хирургов в 1938 году .

1984

Учитывая "трудность выполнения адекватной некрэктомии хирургическими средствами" Buchler M. e.a. пропагандировал метод местного лаважа сальниковой сумки через катетеры, оставленные в полости после удаления секвестров и некротических тканей (летальность 6% в группе больных с умеренно распространенным забрюшинным гнойно-некротическим процессом).

1984

Bradley L . E ., Fulenwider J . T . отдавали предпочтение «открытым” методам секвестрэктомии, предусматривающим этапные некрсеквестрэктомии (в режимах «по программе» или «по требованию»). Этот тип операций, впервые предложенный Микуличем, в 80-90 гг. исполнялся в разных вариантах от классической « марсупиализации » (бурсооментостомы) до типичной лапаростомы.

1985

van Sonnenberg E., Wittich G.R., Carola G., e.a., обобщили опыт применения методов интервенционистской радиологии в лечении воспалительных заболеваний поджелудочной железы и их осложнений.

1985

По данным Nordback I., проанализировавшего большой собственный материал резекций при ОДП, в 56% удаленных препаратов объем некроза вариировал от 0 до 25%. Осознание хирургами необоснованности в большинстве случаев ранних резекций поджелудочной при остром панкреатите привела к постепенному снижению числа таких операций.

1985

Анализ результатов «радикальных» и «сверхрадикальных» операций при геморрагическом панкреонекрозе по материалам 240 вмешательств такого рода, выполненных 13 западноевропейскими хирургическими коллективами в 70-80 годах, продемонстрировал летальность 46% (при субтотальной резекции – 42%, а при тотальной 60%), тогда как при частичных некрэктомиях этот показатель составлял 37%. Alexandre J . H . отказался от своей тактики выполнения панкреатодуоденальных резекций при геморрагическом панкреонекрозе.

1986

Beger H.G., Buchler M., Bittner R. с соавт . (члены немецкой группы по изучению острого панкреатита) в многочисленных исследованиях пропагандировали «закрытый» метод послеоперационного лечения инфекционных осложнений панкреонекроза , считая, что именно таким образом может достигаеться наиболее полное и наименее травматичное удаление гноя, детрита и агрессивных панкреатических протеаз. Летальность при этом методе лечения по их материалам колебалась от 6% до 8 %, тогда как в других учреждениях оказывалась существенно более высокой.

1986

Pemberton J . N ..с соавт. из Клиник Мэйо (США) в группах больных повышенного риска перешли от традиционного закрытого дренирования патологического очаг а после первичной некрсеквестрэктомии к контролируемому открытому дренированию, что привело к снижению летальности с 70% до 18%.

1986

Ассоциация Парентерального и Энтерального Питания (ASPEN) в инструктивном документе, регламентирующем показания и методику нутриционной поддержки больных, рекомендовала обязательное проведение парентерального питания при среднетяжелом и тяжелом остром панкреатите. Полное парентеральное питание (TPN) допустимо лишь в тех случаях, когда питание через рот невозможно в течение достаточно продолжительного периода, т.к. опасности и осложнения TPN более существенны, чем его метаболическая эффективность. При восстановлении функций пищеварительной системы необходимо проводить энтеральное питание питательными смесями с малым содержанием жиров в тощую кишку через катетер, установленный под рентгенологическим или эндоскопическим контролем или через еюностому.

1987

Применив классификацию острого панкреатита по тяжести (Hollender L.F.), немецкий хирург Staib I. показал, что при первой степени тяжести (соответствующей 2-3 баллам) хирургическое вмешательство увеличивает летальность с 0 до 4,6%. При второй степени тяжести (соответствующей 4-7 баллам) операция снижает летальность вдвое с 58,3% до 25%, а при третьей степени хирургическое лечение лишь незначительно сокращает частоту летальных исходов со 100% при консервативном лечении до 90,4%.

1987

В середине 80-х годов относятся первые случаи выполнения классической лапаростомии , при которой после раскрытия и санации патологического очага брюшная стенка не зашивается. Это позволяет в послеоперационном периоде периодически ( в режимах "по программе" или "по требованию ") осуществлять повторные ревизии с целью некрэктомии , вскрытия дополнительных гнойно-некротических очагов и промывания. Холлендеру эта методика «казалась обнадеживающей».

1988

Garsia-Sabrido J.L., применив “открытый метод” хирургического лечения панкреонекроза у больных с баллом тяжести 6,1-8,5 по системе Рансона, сообщили о летальности в диапазоне 23-75%.

1988

Королев Б.Д. с соавт. высказал мнение, что "неэффективность полноценной консервативной терапии означает бесперспективность оперативного лечения"

1988

Bradley E.L. пришел к заключению, что чрескожное дренирование при инфицированном некрозе поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки допустимо лишь в крайних случаях при неприемлемом риске хирургического вмешательства.

1988

Neoptolemos J., Carr-Locke D., London N. первыми продемонстрировали значение ургентной ЭРХПГ для выявления холедохолитиаза и последующей ЭПСТ в ранние сроки развития острого панкреатита желчекаменной этиологии для быстрого регресса тяжести этого заболевания и значительного улучшения результатов лечения в сравнении с полноценным консервативным лечением.

1988

Тактика лечения острого панкреатита желчекаменного происхождения предусматривала холецистэктомию для предотвращения рецидивов острого билиарного панкреатита и дренирование желчных путей при камне, вклиненном в большом дуоденальном соске. Отношение к лапароскопической холецистэктомии, оптимальные сроки выполнения ЭРХПГ и ЭПСТ оставались неопределенными. Carr Locke c соавт. в рандомизированном исследовании сравнили эффективность различных вариантов тактики лечения острого желчекаменного панкреатита в зависимости от его тяжести. Ими же была обоснована рекомендация при прогнозе осложненного течения ОП выполнять ЭРХПГ и ЭПСТ в ранние сроки, что ведет к улучшению прогноза. При легком течении билиопанкреатита такая тактика была признана неоправданной, т.к. увеличивала частоту развития осложнений..

1988

Козлов В.А. и Стародубов В.И. предложили "абдоминизацию" поджелудочной железы, бурсооментоскопию и локальную гипотермии поджелудочной железы. Эти разработки в дальнейшем привели исследователей из Свердловского медицинского института к созданию минимально-инвазивных вмешательств при панкреонекрозе.

1989

Imrie C.W. и Wilson C. показали, что с начала 60-х до конца 80-х гг. летальность при консервативном лечении острого панкреатита снизилась с 23% до 8%.

1990

Краснорогов В.Б. дал патогенетическое и клиническое обоснование тактики "упреждающего" лечения прогрессирующего панкреонекроза в периоде формирования очагов некроза и эндотоксемии, которая может осуществляться хирургическими, реаниматологическими, медикаментозными, эндоскопическими методами или их сочетаниями. Главная задача упреждающего лечения заключается в эффективном противодействии механизму прогрессирования панкреонекроза и эндотоксемии.

1990

Синев Ю.В., Голубев А.С., Иванов П.А. из клиники хирургии печени и поджелудочной железы Московского НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского сообщили, что неотложная ЭПСТ, выполненная 100 больным острым билиопанкреатитом в ранние сроки заболевания, сопровождалась минимальной летальностью (1%) и низкой частотой осложнений (3%). Процедура была эффективной в 96% случаев.

1991

Schwesinger WH. с соавт. пришли к выводу, что при остром желчекаменном панкреатите тактика должна быть дифференцированной, что позволяет большую часть больных оперировать в плановом порядке, не выписывая из стационара. Это снижает летальность при приемлемой продолжительности госпитализации. В большинстве случаев после ЭПСТ желчные камни спонтанно мигрируют из холедоха в 12-перстную кишку, что позволяет в последующем ограничиваться плановой холецистэктомией. При интенсивной консервативной терапии ургентные операции необходимы 37% больных, тогда как 63% могут быть оперированы в плановом порядке. У 10 (3,6%) больных санации желчных путей предшествовали операции на поджелудочной железе, у каждого второго – ургентные. Ревизия желчных путей при экстренных операциях требовалась в 70% случаев, тогда как после 3 суток – лишь в 20%. Послеоперационная летальность в целом составила 1,8%, а у предварительно оперированных на поджелудочной железе - 30%.

1992

Неточность нозологических определений форм и осложнений острого панкреатита, сдерживающая развитие методов их лечения, стала предметом рассмотрения международной согласительной конференции в Атланте (1992), на которую собрались более 40 ведущих экспертов-панкреатологов. Решением конференции рекомендовано различать две формы инфекционных осложнений при ОП:

Следует отметить, что по определению, и характеристикам, установленным в ходе последующих исследований, термин «инфицирован­ный некроз» практически тождественен термину «гнойно-некро­ти­ческий панкреатит», широко используемому в русской литературе с начала 70х гг.

Участники конференции в Атланте также утвердили определения «острый панкреатит» , «тяжелый острый панкреатит» , «легкий острый панкреатит» , «острые скопления жидкости» , «панкреатический некроз» , «острая ложная киста» . В решениях конференции не рекомендовано использовать термины, допускающие неоднозначное толкование, например, «флегмона» и «геморрагический ».

Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся «узловыми точками» лечебно-тактических и диагностических алгоритмов.

Международная классификация, принятая на конференции в Атланте, позволила формировать более однородные группы в контролируемых исследованиях, четче оценивать результаты лечебно-профи­лактических мер, разрабатывать методы прогнозирования, лечения и профилактики осложнений.

1993

Pederzoli P., Bassi C., Vesentini S., e.a. провели многоцентровое рандомизированное испытание имипенема, хорошо проникающего в паренхиму поджелудочной железы и подавляющего возбудителей инфекции при панкреонекрозе в дозе, соответствующей минимальной ингибирующей концентрации. Авторы исследовали эффективность этого препарата в профилактике инфекционных осложнений острого панкреатита. В испытании участвовали 74 больных панкреонекрозом, верифицированным компьютерной томографией в срок до 72 ч от начала заболевания. Всем проводилась интенсивная поддерживающая терапия. Рандомизированным получать имипенем препарат вводился внутривенно по 0,5 г каждые 8 часов в течение 2 недель. Инфекция в очагах некроза выявлялась по результатам бактериологического исследования экссудата, полученного при тонкоигольной пункции и аспирации под компьютерно-томографическим или УЗ-контролем, а также во время операций. Выявлено снижение частоты инфекции у получавших имипенем (12.2%), тогда как в контроле ее частота была в 2,5 раза большей - 30.3% ( p < 0.01). Авторы рекомендовали при панкреонекрозе профилактическое применение имипенема .

1993

Buchler M; Malfertheiner P; Uhl W провели многоцентровое контролируемое двойное слепое клиническое испытание габексат-мезилата - синтетического низкомолекулярного ингибитора сериновых протеаз, предложенного еще в начале 80 гг.. Члены немецкой группы исследования острого панкреатита стремились оценить влияние этого препарата на летальность и частоту осложнений "умеренно тяжелого" и тяжелого острого панкреатита. В испытании участвовали 223 больных, лечившихся в 29 медицинских центрах. Рандомизированным получать ингибитор габексат мезилат вводился внутривенно по 4г в сутки в течение первой недели болезни. Контрольная группа получала плацебо. Больных наблюдали 90 дней. Авторы не смогли выявить различий в группах больных по частоте развития 14 видов осложнений и летальности. Исследования показали отсутствие клинического эффекта габексат-мезилата.

1993

Fan S., Lai E., Mok F. подтвердили данные Neoptolemos J. c соавт. (1988) и Синева Ю.В. с соавт. (1990), показав снижение тяжести клинико-лабораторных проявлений острого желчекаменного панкреатита и вызванной им летальности при выполнении ургентной ЭПСТ (не позднее 24 час после госпитализации больного).

1993

Bradley E.L. в большой группе больных инфицированным некрозом применил некрсеквестрэктомию с открытым дренированием и повторными санирующими операциями в режиме "по программе". Особенностью метода было вторичное закрытие лапаротомной раны поверх дренажей и катетеров для дальнейшего проведения проточного лаважа после появления грануляций в патологическом очаге. Это позволило сократить длительность госпитализации на 19 суток, не увеличив летальности. Автор отметил, что "оба конкурирующих метода должны найти свое место в лечении различных категорий больных инфицированным панкреатическим некрозом."

1993

акад. Савельев В.С. и проф. Кубышкин В.А. модернизировали принципы выбора тактики лечения панкреонекроза. Выбор хирургической тактики при панкреонекрозе, по мнению этих авторов, должен основываться на тяжести течения острого панкреатита и его динамике при проведении интенсивной терапии, а не на морфологической картине поражения поджелудочной железы. Используя критерии тяжести острого панкреатита, им удалось значительно уменьшить частоту выполнения ранних лапаротомий по поводу панкреонекроза. Рекомендовали дистальную резекцию поджелудочной железы и некрсеквестрэктомию. Эти взгляды отразили изменения лечебного патоморфоза острого панкреатита в условиях значительного прогресса методов консервативного лечения и интенсивной терапии.

1995

Luiten E . J .с соавторами предложили проводить селективную деконтоминацию кишечника неабсорбируемыми антибиотиками (норфлоксацином, колистином, амфотерицином), позволившую им снизить летальность больных тяжелым острым панкреатитом (более 3 знаков по системе Imrie , класс " D " или класс"Е" по КТ-системе оценки тяжести Ranson - Balthazar ) с 35% до 22%, а частоту инфекционных осложнений сократить до 6%.

1995

Краснорогов В.Б. на Первом Московском международном конгрессе хирургов сообщил о результатах проведенной в 1989-1995 гг. апробации фракционного плазмафереза в гемаконах при тяжелом остром панкреатите . В группе из 260 больных отмечено снижение летальности до 11,4%. Автор показал первостепенное значение максимально раннего срока начала такого лечения, сопровождавшегося синхронным форсированием диуреза, введением альбумина, свежезамороженной донорской плазмы насыщенной ингибиторами протеаз. В более позднем сообщении, основанном на опыте лечения 470 больных, им же было доложено о резком снижении хирургической активности в ранние сроки развития прогностически «крайне тяжелого» и «тяжелого» острого панкреатита, а также частоты развития прогрессирующей полиорганной несостоятельности.

1996

Di Francesco V. с соавторами, исследовав влияние октреотида на двигательную активность сфинктера Одди, показали увеличение его тонуса, сопровождавшееся повышением давления. Эти данные свидетельствовали о негативном влиянии этого препарата в связи с вызываемым им затруднением оттока панкреатического секрета.

1996

McKay C. с соавторами показали благотворный эффект лексипафанта - антагониста фактора агрегации тромбоцитов (PAF) при остром панкреатите. В Великобритании начато многоцентровое клиническое испытание этого препарата на 300 больных тяжелым острым панкреатитом.

1996

Leone A. с соавт. высказали убеждение, что хирургический метод остается методом выбора в лечении инфицированного некроза, а менее инвазивные технологии дренирования должны выполняться по строгим показаниям в послеоперационном периоде в качестве вспомогательных лечебных мероприятий.

1997

McKay C. c cоавторами сообщили о первом этапе клинического многоцентрового испытания лексипафанта на 50 больных с критериально предсказанным тяжелым течением острого панкреатита, лечившихся в 11 медицинских центрах Шотландии. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 100 mg/сут в течение 7 дней. Отмечено достоверное снижение индекса полиорганных нарушений в группе больных, получавших лексипафант, сопровождавшееся сильной тенденцией к снижению летальности и частоты ранних системных осложнений. Авторы пришли к заключению, что этот препарат может стать полезным дополнением к комплексу интенсивной поддерживающей терапии тяжелого острого панкреатита .

1997

Denham W; Fink G; Yang J; Ulrich P; Tracey K; Norman J из Университета Южной Флориды показали, что развитие паренхиматозного некроза, которому способствуют ИЛ-1 и TNF-? (ФНО), было блокировано интраперитонеальным введением низкомолекулярного вещества CNI-1493 в дозе 10 mg/kg. Эффект основан на его свойстве блокировать синтез ИЛ-1 и TNF макрофагами за счет нарушения механизма трансляции TNF mРНК в белок. Блокировался весь каскад цитокинообразования. Авторы выявили снижение продукции ИЛ-1 и TNF-?, регресс тяжести острого панкреатита, предотвращение полиорганных поражений и прежде всего- дисфункции легких. Это первый опыт применения низкомолекулярного блокатора цитокинообразования.

1997

Uomo G; Manes G; Laccetti M; Cavallera A. показали, что ЭПСТ является полезным методом лечения острого билиарного панкреатита, достоверно снижает частоту рецидивов у больных пожилого и старческого возраста, которым холецистэктомия не выполнялась ввиду противопоказаний к плановой операции и общему обезболиванию.

1997

В октябре 1997 г. на симпозиуме в честь известного американского панкреатолога Ch. Frey в Калифорнийском Университете (США) y известные эксперты по проблеме острого панкреатита констатировали, что, благодаря концептуальным прорывам и технологическим новшествам, тяжелый острый панкреатит стало возможным лечить “не в страхе, а с уверенностью в успехе”

1998

Несмотря на многочисленные исследования, показания к ранней ЭПСТ при остром билиарном панкреатите остаются спорными. На Всемирном конгрессе гастроэнтеролов в Вене (1998) Classen M., Sandschin W., и Born, A.M сообщили результаты мета-анализа 25-летнего опыта выполнения ЭПСТ у 740 больных по данным 14 публикаций. Оценивали летальность и частоту осложнений ЭПСТ в сравнении с консервативным лечением. Установлено, что ЭПСТ в срок до 3 суток ведет к снижению летальности до 3,5%, а частота осложнений не изменяется (24,9%). Авторы заключили, что ранняя ЭПСТ является эффективным методом, ведущим к снижению летальности.

1998

Lee M.J., Wittich G.R. и Mueller P.R. сообщили об успехе чрескожного дренирования патологического очага при инфицированном некрозе более чем в трети (32-40%) случаев.

1998

Glazer G. и Mann D.V. от имени рабочей группы Британского гастроэнтерологического общества, в состав которой вошли 13 весьма известных экспертов-панкреатологов, представили в журнале "Gut" нормативный документ, регламентирующий лечение острого панкреатита в Соединенном Королевстве. Этот документ предварительно обсуждался на открытых заседаниях Панкреатологического общества Великобритании и Ирландии (1995), Британского общества гастроэнтерологов (1996) и Ассоциации хирургов-гастроэнтерологов Великобритании и Ирландии (1997). Авторы стремились обозначить надежные ориентиры и параметры конечных результатов лечебно-диагностического процесса, претерпевшего значительные изменения за 80-90 годах в соответствии с требованиями "доказательной медицины" (Evidence-based Medicine). Важной чертой этого документа явилось то, что он сформулирован в соответствии с требованиями нормативов, регламентирующих создание методических документов для здравоохранения Великобритании. В Британском стандарте диагностики и лечения острого панкреатита" даны рекомендации, отражающие наступление нового - четвертого периода развития методов и тактики лечения острого панкреатита на пороге нового тысячелетия.

1998

Rau B. c соавт. предложили тонкоигольную пункцию экстра- и интрапанкреатических скоплений жидкости с последующим бактериологическим анализом экссудата с целью своевременного распознавания инфицированного некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки

1998

Andriulli A. С соавторами сообщили о результатах мета-анализа эффективности сандостатина, октреотида и габексат-мезилата. Им удалось установить , что антисекреторные препараты (сандостатин и октреотид) вызывают снижение летальности, не влияя на частоту развития осложнений, тогда как ингибиторы протеаз (габексат-мезилат) снижают их частоту, не влияя на показатель летальности. Авторы предположили, что сочетанное применение препаратов этих групп окажется наиболее эффективным.

1999

Letoublon C. с соавторами предложил использовать метод дренирования по Mikulicz (марсупиализацию), предложенный им в 1886 г., в хирургическом лечении инфекционных осложнений тяжелого острого панкреатита. Этот метод обеспечивает хорошие условия для повторных ревизий и некрсеквестрэктомий, лишен недостатков "открытого" и "закрытого" методов дренирования - лапаростомии и закрытого высокообъемного проточного лаважа, сочетая достоинства того и другого (широко открытую рану, облегченный доступ для повторных секвестрэктомий, отсутствие дигестивных свищей и эвентраций, более простой уход за больным) при летальности 22,6% в группе из 31 больного.

1999

Imrie C.W. и McKay C.J. – известные исследователи острого панкреатита из Королевской лечебницы в Глазго, в обзоре методов лечения этого заболевания отметили отсутствие влияния терапии габексат-мезилатом на выраженность системной и местной воспалительной реакции при остром панкреатите.

2000

В сентябре 2000 г. в Волгограде состоялся IX Всероссийский съезд хирургов. Программа включала обсуждение трех важных проблем хирургии, среди которых первое место занимала тема острого панкреатита, которой было посвящено 46% всех материалов этого форума. Съезду предшествовало анкетирование лечебных учреждений РФ, проведенное Главным хирургом МЗ РФ акад. В.С.Савельевым, что позволило составить представление о методах и уровне диагностики и лечения острого панкреатита в РФ. Съезду был представлен для обсуждения проект стандартов диагностики и лечения острого панкреатита в РФ. Дискуссия показала необходимость подобного документа и выявила множество различных проблем, связанных со стандартизацией лечения столь сложной патологии в России.

2001

В статье, обобщающей применение чрескожной пункции и дренирования абсцессов (ЧДА) в отделах радиологии 5 крупных медицинских центров США, Eric van Sonnenberg - авторитетный специалист в интервенционистской радиологии, отметил: "В течение 20 лет этот метод воспринимался, как еще не всеми забытое наследие хирургии XIX века но с началом нового тысячелетия ЧДА, по признанию ведущих экспертов, стало методом выбора при лечении абсцессов". Показания к ЧДА продолжают расширяться и в настоящее время считается, что этот метод применим почти всех видах и локализациях абсцессов. Методика ЧДА, развившаяся на основе методов лечения абсцессов иной локализации, претерпела существенные изменения с учетом панкреатологической специфики. Успешное дренирование гнойно-некротических очагов при остром панкреатите, по данным 5 авторов, достигается в 86% случаев, а частота осложнений составляет 6,4%.

2001

Pamoukian V.N, Gagner M. Выразили мнение, что "эра лапароскопической хирургии предоставляет новые технологические возможности лечения инфицированного некроза, являющегося показанием к хирургическому вмешательству". Авторы считают, что забрюшинное пространство при некротическом панкреатите должно рассматриваться как полость абсцесса, подлежащего дренированию и освобождению от некротических масс путем некрэктомии. Успехи лапароскопии позволяют значительно снизить риск оперативного вмешательства при инфицированном некрозе.

2001

Zhu J.F., Fan X.H., Zhang X.H. сообщили о лапароскопическом лечении тяжелого острого панкреатита 10 больных тяжелым острым панкреатитом. Холелитиаз установлен лишь у 1 больного. Ревизия сальниковой сумки, удаление экссудата, лаваж полости малого сальника , раскрытие парапанкреальных пространств и дренирование патологического очага выполнялись эндоскопически. Больные получали антибиотики и соматостатин, проводилось парентеральное питание и лаваж сальниковой сумки. От респираторного дистресс-синдрома после операции умер 1 больной. Остальные 9 больных выздоровели в сроки от 10 до 30 дней. Авторы считают, что "лапароскопическая эра" открыла новую страницу в лечении панкреонекроза, т.к., по их убеждению, эндовидеохирургия "позволяет выполнить почти все хирургические операции, осуществляемые при этом заболевании".

2001

Прудков М.И. и Шулутко А.М. с соавт. разработали комплекс минимально-инвазивных методов лечения острого панкреатита и забрюшинного некроза в разных фазах развития этого заболевания. Предложены унифицированные хирургические инструменты и приспособления для "хирургии малых доступов" и безгазовой лапароскопии для применения в неотложной хирургической панкреатологии.

2002

В панкреатохирургической клинике Санкт-Петербурского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе разработаны протоколы лечения тяжелого острого панкреатита, учитывающие "концептуальные прорывы" современной панкреатологии, технологические достижения конца 20 века, многолетний опыт этого учреждения в снижении летальности от панкреонекроза и реалии отечественного здравоохранения .