4. Периоды развития методов и тактики лечения
острого панкреатита по Luis Hоllender

«Pancreatitis, if acute, is often mortal ill, strikes the patient suddenly
And often strikes to kill.»
Cope Z. (1947)

Панкреатит, если он острый, часто является смертельным заболеванием. Поражает больного внезапно и, как правило, ведет к смерти. (Z.Cope. The Acute Abdomen in Rhyme/ (4 th edition) London: Lewis/ 1962, 544 p.

Уже более ста лет не прекращается дискуссия о тактике и методах лечения острого панкреатита. Hollender L . F .в 1982 г. разделил путь ее эволюции на три периода:

  1. 1889 – 1938 гг. ( безоговорочно хирургический подход к лечению)
  2. 1939 – 1963 гг. (преимущественно консервативный подход)
  3. 1964 – 1990 гг. (эклектичный консервативно-хирургический подход.

В 70-80 гг. сформировалась эклектичная «консервативно-хирургическая программа лечения, призванная, по мнению Холлендера, «гармонично синтезировать хирургию и сверхоптимистическую консервативную терапию». Эта концепция допускала хирургические вмешательства в ранние сроки при билиарном остром панкреатите, а в случаях иной этиологии – лишь при неэффективности интенсивной терапии (как правило, не ранее 3-5 суток от начала заболевания) и при гнойных осложнениях. Такой подход в свое время имел немало сторонников (Nardi G., 1983; Gebhardt C., 1984; Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., 1988; Пугаев А.В., Кадощук Ю.Т., 1988; Земсков В.С., 1988; Шуркалин Б.К., Горский В.А., Морейно В.С. (1988) и был зафиксирован в решениях Всесоюзной конференции «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы» (Киев, 1988).

Консервативно-хирургическая тактика, однако, не привела к существенному снижению летальности при тяжелом остром панкреатите, что позволило многим исследователям считать проблему его лечения «по-прежнему нерешенной и «находящейся в точке застоя» ( Robbner A . е.а., 1982; Gebhardt C ., 1984; Fielding G ., 1987).

В 80-х гг. Х I Х века, проводя лапаротомии больным с клинической картиной перитонита, хирурги все чаще стали сталкиваться с малоизвестным ранее заболеванием, сопровождавшимся клинической картиной заворота ки-шечника или прободения полого органа, быстро наступавшего шока, гемодинамического коллапса, алгидного состояния , анурии и летального исхода. (Алгид – (холодный) устаревший термин, обозначающий полиурическую почечную недостаточность, сопровождающуюся быстрой потерей электролитов при нарушении реабсорции электролитов в почечных канальцах).

Как уже упоминалось, основоположником учения об остром панкреатите считается патологоанатом Массачузеттского Госпиталя (США) Reginald Fitz , в 1889 г. описавший клиническую картину и патоморфологические особенности этого, редкого в те годы заболевания, получившего название острого панкреатита. Исследованиям Фитца предшествовали единичные наблюдения острого панкреатита как в Европе, так и в Америке .

История хирургия поджелудочной железы и изучение ее заболеваний началась в 80х гг. 19 века, на что указывал проф. Мартынов А.В. в своей диссертации. Действительно, в этот период хирурги стали все чаще сталкиваться со случаями острого панкреатита, сопровождавшимися симптомами шока, перитонита, острой кишечной непроходимости или прободной язвы желудка. Тогда же во время экстренных оперативных вмешательств пионерами хирургического лечения этого заболевания были изучены интраоперационные признаки тяжелого острого панкреатита. Летальность оперированных больных острым панкреатитом в те годы приближалась к 100%. Следует особо подчеркнуть, что оперированные в те годы, погибали не только вследствие тяжести острого панкреатита. Смерти от острого панкреатита спобствовали операционный шок, некорригированные нарушения водно-электролитного баланса, а также отсутствие научно-обоснованных принципов ведения послеоперационного периода . Доступная в те годы консервативная терапия острого панкреатита выбиралась эмпирически и была неэффективной.

По мере быстрого развития методов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости хирурги, выполнявшие лапаротомии по поводу «абдоминальных катастроф», все чаще стали сталкиваться с наиболее тяжелой (геморрагической) формой острого панкреатита. Операции в таких случаях сводились к пробному чревосечению и почти всегда заканчивались быстро наступавшим летальным исходом ( Fitz , Keyser , Tilton , Neumann , Allina , Brodrieb , Lund , Carmalt , Bryant и др. (цит. по Боголюбову, 1907). Случаи острого панкреатита в 19 веке были чрезвычайно редкими. Можно обоснованно утверждать, что все они сопровождались шоком и тяжелой интоксикацией, что определяло важнейшие особенности дальнейшего развития патологического процесса в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке, шока, хирургический подход к его лечению и высокую летальность. Почему мы столь уверенно утверждаем, что все случаи острого панкреатита в позапрошлом веке, как правило, сопровождались шоком? Для ответа на этот вопрос обратимся к рис. 1.

 

Рис. 1. Распределение популяции больных острым панкреатитом по тяжести заболевания

 

На рис. 1 графически представлена структура популяции больных острым панкреатитом. Цветом выделены три категории больных по тяжести заболевания. Самый верхний слой пирамиды, маркированный темно-коричневым цветом, представляет самые тяжелые, как правило, инкурабильные формы заболевания, характеризующиеся максимальной тяжестью и наихудшим прогнозом.

Второй слой, маркированный «кирпичным» цветом соответствует «тяжелому» острому панкреатиту.

Третий слой, наибольший по численности больных, маркирован желтым цветом.

В таблице 1 приводятся данные, характеризующие крайне-тяжелый, тяжелый и нетяжелый (легкий) острый панкреатит.

Таблица 1.Категории тяжести ОП и их статистическая характеристика

Категории тяжести ОП
Средний БТ
%
Диапазон ОЛ (%)
Крайне тяжелый
9,5
3,0
75 – 100
Тяжелый
4,5
12,0
40 – 75
Легкий
0,5
85
0–3

Прогресс медицинской науки и лечебно-диагностической аппаратуры способствует развитию теории, методологии и технической базы медицины в целом. Улучшение диагностики ведет к изменению контингента больных острым панкреатитом, т.е. к изменению среднего значения показателя его тяжести. Совершенствование методов лечения вызывает возможность дальнейшего увеличения научного и технического потенциала практической медицины и т.д. из года в год, из века в век.

 

Рис. 2 «Механизм» совершенствования тактики лечения острого панкреатита.

 

С накоплением опыта клинической диагностики этого заболевания, внедрением в практику методов выявления амилазурии и амилаземии (Wohlgemuth, 1907, 1908) число больных, которым диагноз острого панкреатита был поставлен по клиническим и лабораторным данным, стало постепенно увеличиваться. Метод Вольгемута позволил диагностировать не только крайне тяжелые геморрагические формы, но и не столь тяжелые, характеризовавшиеся менее драматичным течением. Число больных стало постепенно увеличиваться засчет улучшения диагностики ранее не выявлявшихся, более легких форм этого заболевания. Чем это было вызвано? Нам важно разобраться, почему в конце 19 века на смену «катастрофическим» формам острого панкреатита стали выявляться случаи, харатеризовавшиеся более благоприятным течением и прогнозом. Чем была вызвана такая последовательность? Какие закономерности привели к этому важному феномену?

Первым шагом на пути прогресса панкреатологии на рубеже 19-20 веков стала разработка биохимического метода определения амилазы в сыворотке крови и в моче Вольгемутом, значение которых невозможно переоценить. С каждым годом все большему контингенту больных диагноз острого панкреатита стал ставиться не на основе экстренной лапаротомии, как во времена Генри Мондора, а по результатам неинвазивного биохимического теста. Благодаря внедрению теста на амилазу, в первой четверти ХХ века число диагностируемых случаев острого панкреатита стало быстро увеличиваться.

В связи с этим, в первой четверти ХХ века остро обозначилась проблема выбора тактики лечения острого панкреатита. Если в конце ХIХ века выявлялись исключительно крайнетяжелые и тяжелые формы, сопровождавшиеся шоком и перитонитом, то в последующие годы, по мере накопления клинического опыта диагностики и лечения все чаще стали выявляться среднетяжелые и легкие формы этого заболевания, которые стало возможным лечить без применения лапаротомии.

Это важнейшее событие в клинической панкреатологии вызвало проблему выбора метода и тактики лечения, ставшей важнейшей проблемой неотложной панкреатологии. Это событие для нас очень важно, т.к. оно поставило перед клиницистами вопрос об оптимальной последовательности лечебных мероприятий, т.е. о тактике лечения острого панкреатита, подразумевавшей оптимальный выбор метода и срока начала лечения.