5. Закономерности изменений тактики лечения острого панкреатита
Актуальность исследований острого принято обосновывать «нерешенностью вопросов тактики лечения». Над содержанием этого штампа никто особо не задумывается. При этом, возможно, имеется в виду, что когда-нибудь будет разработана «самая правильная» и «окончательная» тактика лечения этого заболевания. Забегая вперед, выскажем мнение , что тактика лечения острого панкреатита будет изменяться и впредь по мере дальнейшего познания острого панкреатита и разработки новых алгоритмов лечения этого заболевания.
В ходе 130-летней дискуссии о том, какая тактика наиболее целесообразна, хирургический принцип лечения острого панкреатита дважды сменялся преимущественно консервативным и дважды периоды ограничения операций завершались более или менее выраженным «Хирургическим Ренессансом»
Во время лекций и докладов на эту тему автору нередко приходилось отвечать на ряд непростых вопросов:
«Чем обусловлено периодическое чередование хирургического и консервативного подходов и есть ли в нем рациональное зерно»?
«Не является ли это признаком бесплодного топтания на месте»?
«Какова логика «консервативно—хирургического» цикла?»
«Определяется ли тактика лечения объективными или субъективными обстоятельствами?»
Ответы на эти вопросы особенно необходимы сегодня, когда мы, переживая очередной виток смены воззрений на тактику лечения, сталкиваемся с новыми пластами патологии. Осмысление этих тенденций важно для понимания перспективы совершенствования лечения острого панкреатита в ХХ I веке.
Изучение истории развития методов и тактики лечения острого панкреатита создает впечатление непрерывного столкновения крайних точек зрения и формирования тактики на основе авторитетных мнений ведущих экспертов. Однако, уже при первой попытке анализа этого процесса выявляются и безусловно объективные «движущие силы», влияющие на формирование подходов к лечению и на его результаты. Некоторые из этих факторов можно оценить, используя несколько количественных и полуколических факторов.
Прежде всего, к ним относятся:
• Уровень распознаваемости острого панкреатита и связанная с ним усредненная тяжесть острого панкреатита в популяции больных, госпитализируемых в первые сутки заболевания;
• Лечебный потенциал метенсивной терапии (ЛПИТ), измеряемый средним баллом тяжести острого панкреатита, развитие которого может быть оборвано при условии применения современных методов лечения тяжелого острого панкреатита в ферментативной фазе, т.е. на фоне формирования некроза , токсемии и шока.
• Увеличение лечебного потенциала интенсивной терапии ведет к возрастанию долевого числа больных крайне тяжелым и тяжелым острым панкреатитом в составе популяции больных, переживших первую неделю болезни и вступивших в ее реактивную фазу, что сопровождается повышением среднего балла тяжести в этом контингенте больных;
• Лечебный потенциал интенсивной терапии в реактивном периоде развития острого деструктивного панкреатита, реализуется во все более частом предотвращении исхода перипанкреатических инфильтратов в инфицированные формы панкреонекроза. Усиление этого фактора ведет к увеличению частоты более благоприятного, но также чреватого тяжелыми осложнениями, в частности, исходом в постнекротические кисты.
Из года в год статистически подтверждается тенденция к увеличению тяжести кист, проявляющаяся увеличением их объема, числа камер, частоты развития аррозиных кровотечений, внутренних и наружных свищей.
Соотношение эффективности и травматичности методов хирургического лечения можно пояснить на примере «упреждающего» хирургического лечения в периоде формирования очагов некроза, широко применявшийся в 80-90 гг прошлого века. Этот метод, позволявший в сжатые сроки значительно снижать выраженность эндогенной интоксикации и ограничивать распространенность последующей гнойно-некротической деструкции жировой клетчатки забрюшинного пространства в силу высокой инвазивности весьма зависел от качества и темпа предоперационной подготовки, в силу чего применение его в середине 90-х гг. было значительно ограничено. С развитием лапароскопической хирургии, превентивное раскрытие очагов формирующихся очагов некроза забрюшинной клетчатки стало значительно менее травматичным и вновь стало применяться , но уже на новом технологическом уровне с применением эндовидеолапароскопии.
Лечебный патоморфоз острого панкреатита. В условиях возрастающего лечебного потенциала интенсивной терапии в периоде формирования очагов некроза ПЖ и в фазе воспалительных инфильтратов в контингенте больных, переживших первую неделю заболевания, природой «отбираются» наиболее тяжелые, а более легкие «отсеиваются», благодаря возрастающей эффективности лечебных мероприятий, позволивших ограничить распространенность некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, степень антигенной агрессии, «ярость» цитокиновой бури» и, в конечном счете уменьшить частоту развития , (т.е предотвратить) гнойные осложнения и сепсис. У больных, течение острого панкреатита у которых не удалось направить в более безопасное русло, тяжесть перечисленных патофизиологических феноменов и поражений проявляется в значительно большей степени.
С развитием методов диагностики и лечения постоянно изменяется популяция больных острым панкреатитом. Это происходит, прежде всего, в результате снижения «усредненной тяжести» заболевания по мере увеличения числа больных нетяжелым острым панкреатитом, выявление которых стало возможным с развитием новых методов диагностики. В конце Х I Х – начале ХХ веков клинически выявлялись исключительно случаи тяжелого острого панкреатита, сопровождавшиеся картиной абдоминальной «катастрофы »т.е. не более 15% (принимая за 100% современную статистическую модель заболевания острым панкреатитом. С внедрением пробы Вольгемута и совершенствованием энзиматической диагностики распознаваемость острого панкреатита возросла в 3-4 раза , достигнув предвоенные годы 44-60% современного уровня а число больных нетяжелыми формами острого панкреатита вдвое превысило число больных панкреонекрозом. Эти (весьма ориентировочные) оценки получены на основании анализа итогов работы хирургической клиники проф. С.С.Юдина за 1936-1938 гг., опубликованных в Анналах Института Склифосовского.
В 60-70 гг. увеличению распознаваемости острого панкреатита способствовало внедрение оптической лапароскопии. С развитием УЗ-диагностики и компьютерной томографии был связан третий скачок распознаваемости острого панкреатита , в результате которого она еще более возросла, достигнув современного состояния. Увеличение числа нетяжелых форм острого панкреатита привело к относительному снижению панкреонекроза до 15-20% от общего числа госпитализированных.
На интегральные характеристики тяжести патологического процесса в популяции больных ОП также влияет и совершенствование методов лечения. Если в начале ХХ века подавляющее число больных умирали от шока и полиорганной недостаточности в самые ранние сроки заболевания, порой, не доживая до развития распространенного панкреонекроза и деструкции забрюшинной клетчатки, то в настоящее время мощными методами лечения стало возможным предотвращать фулминантное развитие необратимых системных рарушений и раннюю смерть. У таких больных массивный панкреонекроз и распространенный парапанкреатит приводят к тяжелым гнойным осложнениям, сепсису, многокамерным кистам и аррозивным кровотечениям. Таким образом, повышение уровня управляемости тяжелого острого панкреатита в 1-3 сутки болезни ведет к увеличению усредненной тяжести и осложненности деструктивного процесса в периоде реактивных изменений в очагах некроза поджелудочной железы и забрюшинной жировой клетчатки.
Снижение усредненной тяжести патологии ведет к критике хирургической тактики, к совершенствованию интенсивной терапии и снижению хирургической активности. Однако, при увеличении частоты и тяжести осложнений, сопровождавшимся увеличением летальности, вновь возникает потребность в совершенствовании хирургических приемов и увеличения хирургической активности. Диалектическое единство и «борьба» хирургических и медикаментозно-реаниматологических методов, сменяющих друг друга под действием объективных факторов, является формой эволюции тактики лечения.
Таким образом, тактика лечения острого панкреатита развивается по вертикальной спирали, сопровождаясь взаимообусловленным совершенствованием хирургических и консервативно-реаниматологических методов на фоне непрерывного углубления представлений об этом заболевании. Непрерывная модификация лечения острого панкреатита разбивается на этапы маятникообразными изменениями тактики во множестве лечебных центров, обусловленными совершенствованием лечения и изменением самого заболевания, т.е. патоморфозом.
Поскольку эти процессы будут продолжаться, тактика острого панкреатита в обозримой перспективе будет периодически нуждаться в коррекции и развитии. Каждый процент реального снижения летальности будет достигаться все более интенсивными усилиями хирургов и реаниматологов, гастроэнтерологов, иммунологов и фармакологов.