Наблюдение острого панкреатита
Больной Ф. 46 лет поступил в ОРИТ 18.10 .05. в 15-30 с жалобами на боли в эпигастрии и левом подреберье опоясывающего характера, тошноту, рвоту. Заболел 18.10. около 4 утра после трёхдневного злоупотребления алкоголем. В анамнезе О.панкреатит, отёчная форма в 2002 году.
Объективно: Состояние средней степени тяжести, активен. Одышки и цианоза нет, ч.д. 20 в мин. Дыхание в лёгких везикулярное, проводится по всем полям. Тоны сердца ритмичные, чсс. 86 в мин., А/Д –166/107 Hg.
Язык сухой обложен бурым налётом. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации. Определяется болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Печень и желчный пузырь не пальпируются. С-мы раздражения брюшины отрицательные. Шум плеска не определяется. Кишечные шумы не выслушиваются. Определяется болезненность в косто-вертебральном углу слева. Стул и мочеиспускание без особенностей. УЗИ и ФГС - признаки острого панкреатита. R-граммы органов грудной клетки и живота без особенностей. В анализах амилаза 48, диастаза – 144 ед., билирубин – 20,5, лейкоцитоз – 15,1 •109, нейтрофилы – 83 %, палочек-6%.
Лечение: Обезболивание Анальгином и Промедолом, Сандостатин 100 мг./сут., Контрикал 40-60 т.ед./сут., спазмолитики и холинолитики, Циклофосфан 100мг/сут., Цефабол 3г/сут, Квамател 40мг/сут., инфузионная терапия в объёме до 7,5 л/сут, под контролем ЦВД и диуреза. Мониторное наблюдение, лабораторный мониторинг, УЗИ контроль ежедневно.
19.10.05. состояние ухудшилось, наросли боли в животе и вздутие, тахикардия 100-112, одышка 22-26 в мин., SpO2 с ингаляцией О2 ч-з носовой катетер 89-91%. А/Д 160/75 Hg, ЦВД-0. На УЗИ признаки развития панкреонекроза, свободная жидкость в брюшной и плевральной полости слева, расслоение парапанкреатической клетчатки и паранефральной клетчатки слева до уровня гребня подвздошной кости. Признаки пареза кишечника. В анализах рост амилазы и диастазы в 1.5-2 раза, билирубин общий –42, прямой-13,0 Лейкоцитоз – 15,8, палочек – 9. Моча мутная, кислая, L и Эр. единичные в п/з., белок-0,099.
В 9-00 19.10. установлен эпидуральный катетер на уровне Th7-Th8 (набор «Minipack-1», 18G). Тест-доза – Лидокаин 2% 4 мл. После введения нагрузочной дозы Лидокаина 2% 8 мл., отмечалась гипотония 80\40 Hg., купирована увеличением темпа инфузии. Отмечалась хорошая анальгезия, снижение одышки и тахикардии, увеличение SpО2, живот стал мягче, стала прослушиваться вялая перистальтика. Начата продлённая эпидуральная блокада 0,25% р-ром Маркаина со скоростью введения 5мл\ч. Адьюванты в анестетик не добавлялись в связи с известными трудностями с их легальным назначением и списанием. Продолжено плановое лечение в прежнем объёме, отменены анальгетики.
19.10. под ЭТН выполнена лечебно-диагностическая лапароскопия, дренирован желчный пузырь и брюшная полость. По данным лапароскопии – геморрагический панкреонекроз.
20.10. на УЗИ контроле без отрицательной динамики. Живот мягкий умеренно болезненный при пальпации по левому флангу, выслушивается вялая перистальтика, отходят газы. По х\стоме – желчь до 300мл\сут, из брюшной полости –300 геморрагического отделяемого. Диурез 3800 без стимуляции на 5000 инфузии (коллоиды+кристаллоиды =1/3). По зонду из желудка до 1000 светлой жидкости (выпитая вода). Продолжается постоянное введение Маркаина автошприцем в прежней дозе, плановая терапия. Амилазы и лейкоцитоз на прежнем уровне, билирубин снизился до нормы. t- субфебрильная. К лечению добавлен Метрогил в\в.
21.10. при перестилании б-го, по неосторожности эпидуральный катетер удалён. Переустановлен на уровне Th8-Th9, блокада продолжена 0,5% Маркаином 5мл/час.
4-6 сутки в ОРИТ: Тахикардии и одышки нет. На боли не жалуется. По данным УЗИ признаки формирования забрюшинной флегмоны, жидкость в плевральной полости слева и в брюшной полости в небольшом количестве. t-cубфебрильная. Амилазы в норме, лейкоцитоз – 10,5, палочкоядерных-10%. Наросли креатинин и мочевина до 200 и 11 соответственно. Лечение прежнее, инфузия в объеме 5-5,5л\сут, Маркаин эпидурально постоянно, второй антибиотик. ЦВД-140-160смH2O, диурез 3-4 л\сут. Живот умеренно подвздут, мягкий. Выслушивается перистальтика, отходят газы. Стула не было. Дренажи функционируют. Выпивает до 1000 мл жидкости в сутки, половина отходит неокрашенной по гастральному зонду.
7-8 сутки появилась фебрильная лихорадка, палочкоядерный сдвиг до 25%. В животе по левому флангу пальпируется инфильтрат. УЗИ – забрюшинная флегмона слева.
26.10. выполнена лапаротомия с дренированием парапанкреатической клетчатки с мобилизацией левой половины толстой кишки. На операции диффузное кровотечение из тканей железы. Остановлено тампонированием. Переливалась донорская Эр масса и СЗП. ИВЛ в течение суток. Эпидурально Маркаин постоянно + Промедол 2р\сут болюсно по 20 мг. Плановая терапия, смена антибиотиков, парентеральное питание аминокислотными смесями и жировыми эмульсиями.
С 28.10. по 02.11. проводились санационные релапаротомии с ревизией и некрэктомией, люботомия слева.
02.11. при ревизии обнаружены 2 перфоративных отверстия дистального отдела поперечноободочной кишки. Отверстия ушиты, участок с отверстиями экстраперитонизирован. Удалены некротизированные хвостовая часть и тело поджелудочной железы.
05.11. на плановой лапаротомии обнаружены новые перфоративные дефекты стенки толстой кишки. Выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с выведением колостомы. Плановая терапия, назначен Меронем 3г\сут.
При повторной ревизии 07.11, дефектов кишечной стенки не выявлено. Брюшная полость окончательно ушита., ревизии и санации забрюшинного пр-ва продолжены через люмботомический разрез. Колостома раскрыта, функционирует. Состояние больного стабилизировалось, лихорадка значительно снизилась. Начато кормление per os. Положительная динамика в анализах и по УЗИ. R-логически, в лёгких без патологии. Во избежание инфицирования, эпидуральная блокада прекращена, катетер удалён. Признаков воспаления и неврологических расстройств нет.
11.11.05. с положительной динамикой больной переведен в отделение гнойной хирургии для дальнейшего лечения. В настоящий момент продолжаются санационные перевязки ч-з люмботомический разрез, рана очищается. t – N. Отделяемое из забрюшинной раны удаляется постоянной аспирацией по дренажной трубке в количестве 90-350 мл/сут. Возможно формирование панкреатического свища. Функции кишечника восстановлены в полном объёме, колостома функционирует нормально.
PS. В этом же месяце в ОРИТ со схожей клиникой находились на лечении ещё трое молодых пациентов мужчин с диагнозом О.панкреатит. Всем им наряду с базисной терапией, проводилась продлённая эпидуральная блокада с первых часов поступления. У всех троих наблюдался благоприятный исход с абортивным течением.
От редакции.
Уважаемые коллеги, вы можете обсудить описанный здесь клинический случай на форуме этого сайта.