Автор: Mikhail Karakozov
создано: 14.01.2010 11:51
Появление специализированных инсультных центров обязано наблюдению что большинство больных с ишемическим инсультом в острой стадии которые ведутся по согласованному и строгому протоколу,лучше выживают. Так же, как например, больные с острым коронарным синдромом. Пребывание в инсультной палате в первые двое трое суток снизило смертность среди инсультников по меньшей мере процентов на 20% вне зависимости от тромболизиса, который по-прежнему выполняется единицам. Агрессивный уход, как я бы назвал лечение этих больных. Как известно большинство инсультов происходит в бассейне средней мозговой артерии, и сознание больной не утрачивает. Степень нарушения глотания и риск аспирации оценивает сестра, называющаяся speech pathologist. Если риск повышен, больному запрещается кушать, ему вводится зонд и кормят в зонд со всеми предосторожностями по протоколу, как-то измерение остаточных объемов, введение прокинетиков и проч, не буду вдаваться в детали. Когда минует критический период, обычно дня три четыре, когда неврологический дефицит определится достаточно четко, больной передается в реабилитационное отделение. В остром периоде все силы прикладываются к тому, чтобы больной не схватил ранних осложнений и лечение направлено на ограничение этой самой пенамбры (контроль температуры, сахара, ограничение кислородотерапии и тому подобное, что уже даже на этом форуме выглядит сказкой про белого бычка).
Что касается стволовых инсультов, то тут дело сложнее, но и встречаются они гораздо реже. Еще реже бывает, что у больного выпадает какая-то одна функция, часто вылетает сознание. Порой такой больной залетает в восстановительную палату уже интубированный в скорой помощи и потом разбираемся почему он в коме. Таким больным выполняют МРТ. Если объем повреждения несовместим с сознанием или дыханием, лечение прекращается после разговора с семьей. Если сознание сохранено, но выбиты отдельные функции, скажем бульбарный паралич, решение принимается индивидуально. Но это бывает так редко, что я не помню когда последний раз я это видел. Тогда долгосрочная поддержка дыхательных путей в виде трахеостомы может выскочить на повестку дня. Вообще 10 процентов инсультников погибает в первый месяц, еще 25% уходит в первый год, до 3 лет доживает половина. Если вы думаете, что трахеостомия выполняемая в первые дни существенно повлияет на ход событий, вы ошибаетесь. Вы должны думать о том, что завтра будет с канюлированным больным, кто будет за ним ухаживать, кормить, бороться с его пролежнями и пневмониями, мочевыми инфекциями и депрессией, кто будет с ним гулять в туалет или выгребать из под него какашки, кто будет его обезболивать, лечить от запора и платить за его квартиру и хотел ли сам больной такой жизни.
В случае с геморрагическим инсультом ситуация в принципе такая же. Интубируют их разве что по соображениям того, что кровоизлияние само по себе вызывает меньшее и потенциально обратимое поражение мозга. И если больной пройдет с божьей помощью острую стадию, при которой он часто теряет сознание в результате резкого повышения ВЧД, то неврологический исход геморрагического инсульта лучше, чем ишемического. Ну а при травме, которая косит в основном молодых, вы вообще не можете высказаться о прогнозе, пока не стабилизируете отек мозга, а седация и контролируемая вентиляция- столпы лечения, без интубации не обойтись. Две недели на трубе не предел и никто не полезет с трахеостомой на фоне нестабильного ВЧД, мы уже это обсуждали. Но это в наших условиях, где есть ресурсы, качественный сестринский уход и принцип безопасности пациента.
|