Автор: Леонов В.А.
создано: 13.07.2012 17:46
Заключение НП «Национальная медицинская палата» по материалам Акта комиссионного судебно-медицинского исследования № 221/2010 от 11.03.2011 г. ГУЗ МО «Бюро СМЭ» и Заключения (Экспертиза по материалам дела) № 182/2011 ГУЗ МО «Бюро СМЭ» от 18.07.11 г.
...Представленные экспертами выводы не только не соответствуют данным требованиям, не приводят оценок результатов исследований и обоснований, допускают различное толкование, не мотивированы существующими нормативными актами, но и содержат заведомо ложные сведения.
1. Вывод № 1 («Анализ клинического течения заболевания и морфологических данных свидетельствует о том, что причиной смерти гр-на Ходылева А.В. явилась острая легочно-сердечная недостаточность, развившаяся вследствие смещения органов средостения за счет большого количества крови и воздуха, поступивших в правую плевральную полость, вследствие ранения правого легкого при медицинской манипуляции - пункции правой подключичной вены. Комиссия считает, что резкое нарастание гемоторакса связано с поступлением крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены») содержит заведомо ложное утверждение:
1.1. Комиссия безосновательно посчитала, что причиной смерти явилась сердечно-легочная недостаточность … за счет большого количества крови и воздуха, поступивших в правую плевральную полость, вследствие ранения правого легкого при медицинской манипуляции - пункции правой подключичной вены.
Данные о наличии большого количества крови, поступившей в правую плевральную полость, вследствие ранения правого легкого при медицинской манипуляции - пункции правой подключичной вены опровергаются фактической записью в медицинской карте стационарного больного № 2224/272 МУ «ЦГБ г. Железнодорожного»:
«17.03.2010г. 15 час 10 мин. Дежурный хирург. Состояние тяжелое, стабильное. Отмечается одышка смешанного характера. Акроцианоз. Дренаж в авой плевральной полости не функционирует. Выполнено: удаление дренажа 6 межреберья по передней подмышечной линии. Установка дренажа по средне-ключичной линии в 3 межреберье.
17.03.10г. 15 час 00 мин. Вызван хирург для решения вопроса о замене плеврального дренажа. После повторного дренирования правой плевральной шости вышел воздух. Наложена активная аспирация. В 15 час 20 мин легкое хкультативно расправлено, (дыхание одинаково с обеих сторон). С 15 час 20 мин поступления воздуха из дренажа не отмечалось».
Таким образом, на момент перевода пациента в МОНИКИ в правой плевральной полости не было ни крови, ни воздуха.
1.2. В данных медицинской карты стационарного больного №5229 из ГУ «МОНИКИ» на имя Ходылева А.В., 1983г.р., указано: «Проведена оротрахеальная интубация трубкой и начато ИВЛ в режиме нормовентиляции. Аускультативно: дыхание жесткое, проводится по всем легочным полям; хрипы рассеянные, сухие; по дренажу геморрагическое отделяемое», которая опровергает наличие массивного гемо и пневмоторакаса на момент поступления пациента в МОНИКИ, т.к. при его наличии невозможно проведение дыхательных шумов и их выслушивание во всех отделах и легочных полях.
Таким образом, на момент поступления пациента в МОНИКИ – отрицается факт наличия массивного гемо-и пневмоторакса.
1.3. Заведомо ложное утверждение о том, что «Комиссия считает, что резкое нарастание гемоторакса связано с поступлением крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены» опровергается фактическими данными Акта судебно-медицинского исследования трупа №04 ГУЗ МО Бюро СМЭ от 18.03.2010г. (л.д. 14-24), где указаны факты опровергающие вывод поступлении крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены:
А. По ходу правой подключичной артерии и вены под пристеночной плеврой имеется точечное повреждение.
Б. Под водой ткань легкого сдавливалась руками, при этом стала выделяться мелкая цепочка пузырьков воздуха их точечной плохо различимой ранки в области верхушки легкого. Соответственно точечной ранке кровоизлияний под плевру нет. Она соответствует точечному повреждению пристеночной плевры соответственно ходу подключичных артерии и вены.
В. Установлено, что концевая часть катетера находиться в просвете подключичной вены. Там же на её интиме различимо два точечных повреждения на расстоянии друг от друга 0,8см.
Г. В правой плевральной полости 1720гр. жидкой крови и её свертков. Сверток массой около 400гр.
Таким образом, судебно-медицинским экспертом при вскрытии установлены факты, опровергающие возможность поступления в правую плевральную полость крови их повреждения в правой подключичной вене в объеме 1700 г:
- наличие точечного повреждения в стенке подключичиной вены, через которое кровь могла бы излиться только в мягкие такни, окружающие вену/, ни никак не в правую плевральную полость, т.к. вены анатомически находится вне правой плевральной полости (над ней);
- наличие катетера в просвете вены, а не в плевральной полости, что исключает поступление крови током по внешней стенке катетера в плевральную полость;
- наличие точечного повреждения пристеночной плевры, что категорически исключает поступление через такой сверхмалый точечный дефект объема 1700 мл крови из мягких тканей, окружающих подключичную вену, в правую плевральную полость;
- наличие точечной плохо различимой ранки в области верхушки при пробе с погружением легкого под воду и сдавления ткани легкого руками категорически опровергает возможность из точечного ранения легкого истечения крови в объеме 1700 мл;
- анатомо-физиологическими данными, а именно отсутствием давления крови в подключичной вене, способного обеспечить струйное истечение крови; наличием отека мягких тканей вокруг подключичиной вены вследствие синдрома позиционного сдавления, который приводит к спадению стенок вены и еще большему снижению давления крови в подключичиной вене.
Таким образом, клинические данные об отсутствии крови в правой плевральной жидкости на момент перевода больного из МУ «ЦГБ г. Жележнодорожного» по дренажам данной плевральной полости, проведение дыхательных шумов во все легочные поля при поступлении больного в ГУ «МОНИКИ» и наличие точечных отверстий в вене, в пристеночной плевре и точечного плохо различимого отверстия в верхушке правого легкого – все это категорически опровергает вывод комиссии экспертов о поступлении крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены.
1.4. Абсолютно необоснованным является вывод о резком темпе нарастания гемоторакса, связаном с поступлением крови в плевральную полость из повреждения подключичной вены», т.к. отсутствует описание такого резкого темпа, а также отсутствует временнАя логика: с момента установки катетера в 10 часов 16.03.10 г. до момента поступления больного в ГУ «МОНИКИ» в 18.50 17.03.10 г. отсутствуют фактические данных о наличии крови в правой плевральной полости, поэтому, следуя временнОй логике, кровь в плевральной полости должна была накапливаться сразу после повреждения правой подключичной артерии и объем этот должен был уменьшаться, т.к. повреждение в стенки вены в течение суток подвергалось естественному заживлению, что подтверждается данными вскрытия и гистологического исследования: «Выводы: кровоизлияния в кусочках м/тканей ключичной области характеризуются признаками пролиферативной активности, обычно выявляемыми в кровоизлияниях давностью образования 1-2 суток».
2. Вывод № 2 «Такое стремительное ухудшение состояния могло возникнуть лишь в результате смещения средостения за счет нараставшего гемопневмоторакса в правой плевральной полости. Поэтому экспертная комиссия считает, что причиной смерти Ходылева А.В. явилось ятрогенное повреждение» является необоснованным и заведомо ложным по следующим основаниям.
2.1. Заключение экспертов не соответствует правилам формулирования диагноза и сопоставления клинического диагноза и патологоанатомического, утвержденного руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и президентом Российского общества патологоанатомов, где приводится понятийный аппарат: «2.3. Непосредственная причина смерти — это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти».
Непосредственной причиной смерти является в данном случае кардиопульмональный шок от смещения средостения скоплением воздуха в правой плевральной полости. Происхождение крови в правой плевральной полости якобы из повреждения правой подключичной вены опровергается фактами, изложенными выше. Кроме того, из данных вскрытия следует, что имело место точечное мало различимое повреждение верхушки правового легкого, из которого 1700 мл крови не могло истечь. Следовательно, происхождение основного объема гемоторакса – истечение крови из повреждений передней грудной стенки в процессе сердечно-легочной реанимации, т.е. в соответствии с Методическими указаниями МЗ РФ № 2000/104 от 22.06.2000 г. “Сердечно-легочная реанимация”: «Необходимо, чтобы основание кисти находилось на 2-3 см выше мечевидного отростка грудины, ось основания кисти совпадала с осью грудины. Методика должна быть настолько отработана практически, чтобы определение положения основания кисти осуществлялось автоматически.
Основание второй кисти должно находиться на первой (соответственно оси основания этой кисти) под углом 90°. Пальцы обеих кистей должны быть выпрямлены. Сжатие (компрессию) грудины следует проводить толчкообразно, вытянутыми руками, не сгибая их в локтевых суставах; массаж осуществляется всем корпусом.
Частота компрессий грудины в настоящий момент — 100 раз в 1 мин. Каждый элемент должен состоять из 2 фаз — резкого толчка и непосредственно за ним следующей фазы сжатия без снижения давления, составляющего около 50% продолжительности цикла (фаза сжатия — 0,3-0,4 с). Силу толчка соразмерять с упругостью грудной клетки. В особо тяжелых ситуациях частоту толчков целесообразно увеличить до 100-120 в 1 мин.».
3. Вывод № 8 о том, что «врачом во время постановки подключичного катетера произведена перфорация вены с повреждением легкого, повлекшие за собой гемопневмоторакс, в итоге явившийся причиной наступления смерти» является заведомо ложным по следующим основаниям:
3.1. Отсутствует нормативный акт федерального органа государственной власти, уполномоченного устанавливать нормы в сфере здравоохранения, в котором бы были установлены в соответствии с нормой п. 13 ст. 5 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан правила пункции и катетеризации подключичной вены и стандарты качества данной медицинской манипуляции: «13) установление стандартов медицинской помощи, стандартов оснащения организаций здравоохранения медицинским оборудованием и других федеральных стандартов в сфере здравоохранения».
3.2. В отсутствие исполнения Министерством здравоохранения и социального развития РФ своего обязательства по установлению правил и стандарта исполнения пункции и катетеризации подключичной вены неправомерно устанавливать какие-либо требования к процедуре, кроме официальных, является частным мнением специалиста-эксперта, которое не может быть положено в основу однозначного решения.
3.3. Манипуляция «пункция и катетеризация подключичной вены» без ее описания, правил и стандарта исполнения, входит в обязанности анестезиолога-реаниматолога в соответствии с квалификационными требованиями приказа МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579, но в виде формулировки: «17 Квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолога-реаниматолога: 3. Специальные знания и умения. - распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс».
Исходя из этого требования 16.03.10 г. анестезиолог–реаниматолог распознал возникновение пневмоторакса и для его лечения вызвал хирурга, который в соответствии с приказом МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579, п. 12 Квалификационная характеристика специалиста врача хирурга должен: «В соответствии с требованиями специальности врач-хирург должен знать и уметь:
1. Общие знания
- топографическую анатомию основных областей тела (головы, шеи, грудной клетки, передней брюшной стенки и брюшной полости, нижних конечностей); анатомические особенности детского возраста;
3. Специальные знания и умения
Специалист-хирург должен знать профилактику, диагностику, клинику и лечение и уметь диагностировать и оказывать необходимую помощь при следующих заболеваниях и состояниях:
- травматический шок;
- острая кровопотеря;
- острая сердечная и дыхательная недостаточность;
- острый токсикоз, включая синдром длительного раздавливания.
Неотложная хирургия:
4. Операции и манипуляции:
- экстренная торакотомия и лапаротомия; ушивание открытого пневмоторакса; ушивание ран легкого и сердца;
- пункция плевральной полости, перикарда, брюшной полости и крупных суставов».
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. N 634 «Стандарт медицинской помощи больным со спонтанным пневмотораксом напряжения», который предусматривает: «1.2. Лечение из расчета 30 минут: «A16.09.029 Аспирация воздуха из плевральной полости».
Таким образом, обязанность по лечению пневмо- и гемоторакса возложена на хирурга, который ее выполнил с ненадлежащим качеством, т.к. мероприятие, на которое возложена цель ликвидации пневмоторакса, установление дренажа во2 и 6 межреберьях справа не достигло своей цели, т.е. не ликвидировало пневмоторакс.
Гемотракс (скопление крови в плевральной полости) в объеме более 500 мл – показание к оперативному вмешательству – торакотомии – раскрытию грудной полости, поиску и ликвидации источника кровотечения, что вообще не было предпринято хирургами ЦГБ г. Железнодорожного.
В соответствии с обычаями делового оборота и обычно предъявляемыми требованиями в здравоохранении:
1) Национальное руководство по хирургии (т.3) (2010);
2) Национальное руководство по анестезиологии (2011);
3) Национальное рукововдство по интенсивной терапии (2009);
4) Руководством «Торакальная хирургия», под. ред. проф. Бисенкова (2007);
5) Руководством по анестезиологии под ред. проф. В.В. Лихванцева (2011);
6) Интенсивная терапия Пол Марино, руководство под. ред. проф. Зильбера А.П. (2010)
манипуляция «Пункция и катетеризация подключичной вены» имеет следующие технологические недостатки:
- выполняется анестезиологом-реаниматологом вслепую, т.е. в отсутствие визуального контроля за продвижением иглы через мягкие ткани ключичной области и стенки вены;
- осложнение пункции в виде пневмоторакса возникает в 1-3,5% манипуляций, т.е. риск возникновения пневмоторакса велик вследствие отсутствия визуального контроля за продвижением иглы;
- по данным известного патологоанатома проф. И.В. Тимофеева, автора руководства «Патология лечения» (1999), специалиста в области изучения патологической анатомии причинения вреда здоровью пациента при оказании и медицинской помощи, пневмоторакс, как правило, развивается спустя 6 после перфорации, т.к. отверстие от иглы точечное.
Таким образом, данный случай должен был рассматриваться комиссией судебно-медицинских экспертов в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 N 170 "О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра" как диагноз раздела "МКБ X" "Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств (Y60-Y69)" с диагнозом:
- Y60.5 - случайная перфорация правой подключичной вены и купола плевры спарва при катетеризации».
Для кодирования таких случаев смерти используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Y60, как утверждается в письме МЗ РФ «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины».
4. Комиссия судебно-медицинских экспертов проигнорировала эти официальные требования МЗ и СР РФ и в выводе 9 указала на наличие прямой причинно-следственной связи смерти с ятрогенным повреждением.
Тогда как, это прямое нарушения древнего принципа «После, не значит вследствие!»
4.1. В данном экспертном деле в соответствии с приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 имеется факт причинения случайного вреда здоровью в виде перфорации правой подключичной вены, правого купола плевры и верхушки правового легкого.
4.2. Данное повреждение в соответствии с требованием приказа МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579 (в виде формулировки: «17 Квалификационная характеристика специалиста врача анестезиолога-реаниматолога: 3. Специальные знания и умения. - распознать и правильно лечить осложнения катетеризации центральных (подключичной и внутренней яремной) вен, пневмо-, гидро-, гемоторакс») было выполнено – вызван хирург, который выполнил первичную и повторную пункцию и дренирование плевральной полости. Качество первичного дренирования было ненадлежащим, т.к. не достигло цели – пневмоторакс рецидивировал, следовательно, дренаж не функционировал, что некоторое потребовало повторного дренирования. Качество исполнения повторного дренирования правой плевральной полости также ненадлежащее, т.е. дренаж не функционировал, не лечил состояние пневмоторакса и в результате, произошло накопление критического объема воздуха в правой плевральной полости, которое вызвало кардиопульмональный шок, являющийся прямой непосредственной причиной смерти пациента.
4.3. Гемоторакс в соответствии с приказом МЗ СССР от 21.07.1988 г. № 579 является прерогативой в диагностике и лечении исключительно врачом хирургом, а не анестезиологом-реаниматологом: п. 12 Квалификационная характеристика специалиста врача хирурга должен: «В соответствии с требованиями специальности врач-хирург должен знать и уметь: 4. Операции и манипуляции: - экстренная торакотомия и лапаротомия; ушивание открытого пневмоторакса; ушивание ран легкого и сердца;
- пункция плевральной полости, перикарда, брюшной полости и крупных суставов».
Поэтому при наличии гемоторакса, он должен был быть обнаружен хирургом, и в отношении гемоторакса хирургом должны были быть исполнены обязательные требования обычаев делового оборота и обычно предъявляемые требования: операция торакотомии, поиска и устранения причины кровотечения, чего не было сделано.
5. В материалах дела отсутствуют объяснения свидетелей – хирургов, которые выполняли дренирование правой плевральной полости с ненадлежащим качеством, что явилось обстоятельством, приведшим к нарастанию пневмоторакса, появлению гемоторакса, смещению средостения, кардиопульмональному шоку и смерти пациента.
Таким образом, в действиях врача анестезиолога-реаниматолога, осуществившего 16.03.10 г. в 10.00 манипуляцию «пункция и катетеризация правой подключичной вены», осложнившуюся перфорацией правой подключичной вены, купола правой плевральной полости и верхушки правого легкого, отсутствуют признаки вины в виде неосторожности:
- легкомыслия: врач анестезиолог-реаниматолог в силу квалификационных характеристик по специальности анестезиолога-реаниматолога ( п. 17 приказа МЗ СССР от 21.07.88 г. № 579) должен был предвидеть только теоретическую возможность возникновения перфорации и пневмоторакса и , соответственно, должен был распознать пневмоторакс и начать лечение (пригласить хирурга для выполнения дренирования правой плевральной полости), но в силу того, что манипуляция проводится вслепую, т.е. без визуального контроля продвижения иглы в мягких тканях ключичной области, не мог реально практически предвидеть возникновение перфорации и пневмоторакса, и, соответственно не мог самонадеянно и легкомысленно рассчитывать на предотвращение данного последствия данной манипуляции;
- небрежности: врач анестезиолог-реаниматолог в силу того факта, что манипуляция проводится вслепую, т.е. без визуального контроля продвижения иглы в мягких тканях ключичной области, не мог реально практически предвидеть возникновение перфорации и пневмоторакса, причем не мог этого сделать и при должной предусмотрительности и внимательности, т.к. не имеется строго доказательных, четко определенных признаков перфорации купола плевральной полости в процессе самой пункции и катетеризации вены, а пневмоторакс в виду малого диаметра просвета точечного игольного повреждения начинает визуализироваться на рентгенограмме не ранее 2-3-4 часов после перфорации.
Таким образом, НП «Национальная медицинская палата» заключает:
1. Выводы Акта комиссионного судебно-медицинского исследования № 221/2010 от 11.03.2011 г. ГУЗ Московской области «Бюро СМЭ» и Заключения (Экспертиза по материалам дела) № 182/2011 ГУЗ Московской области «Бюро СМЭ» от 18.07.11 г. не соответствуют требованиям Федерального Закона от 31.05.01 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ».
2. В действиях врача анестезиолога-реаниматолога, осуществившего 16.03.10 г. в 10.00 манипуляцию «пункция и катетеризация правой подключичной вены», осложнившуюся перфорацией правой подключичной вены, купола правой плевральной полости и верхушки правого легкого, отсутствуют признаки вины в виде неосторожности (легкомыслия или небрежности).
3. Сама по себе перфорация купола правой плевральной полости и верхушки правого легкого должна рассматриваться в соответствии с приказом МЗ РФ от 27.05.97 N 170 как случайное нанесение вреда здоровью пациента.
4. Манипуляция «пункция и катетеризация подключичной вены» не имеет нормирования федеральным органом государственного власти в сфере здравоохранения, характеризуется наличием технологического недостатка: выполняется врачом вслепую, т.е. без визуального контроля продвижения иглы в мягких тканях ключичной области, не имеет строго доказательных, четко определенных признаков перфорации купола плевральной полости в процессе самой пункции и катетеризации вены, при этом осложнение - пневмоторакс в виду малого диаметра просвета точечного игольного повреждения начинает диагностироваться (визуализироваться) на рентгенограмме не ранее 2-3-4 часов после перфорации.
5. В соответствии с нормой ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных (технологических) недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.
6. В материалах дела и экспертиз комиссии судебно-медицинской экспертов отсутствует анализ данных опроса хирургов, которые дважды выполняли дренирование правой плевральной полости с ненадлежащим качеством, что явилось обстоятельством, приведшим к прогрессированию пневмоторакса, возможно появлению гемоторакса, смещению средостения, кардиопульмональному шоку и смерти пациента.
7. Комиссия экспертов не могла не знать о стандартах и методах лечения пневмоторакса и гемоторакса и, соответственно, о показателях качества исполнения данных процедур (дренирование), но игнорировала факты явно ненадлежащего качества проведения данных процедур в своем заключении.
Сопредседатель комитета независимой медицинской экспертизы
НП «Национальная медицинская палата»,
президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе,
член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре,
член правления Всероссийской общественной организации «Лига защитников
|
Re: опасные подключички 
Re: опасные подключички 
Re: опасные подключички 
Re: опасные подключички