Автор: Прохор
создано: 10.02.2004 21:37
Уважаемые коллеги, позвольте представить Вам на рассмотрение данный клинический случай.
23 декабря 2003 года, в 6 часов 32 минуты в приемное отделение отделения острых отравлений бригадой СП с диагнозом: отравление суррогатами алкоголя, кома доставлена больная А., 32 лет. Больная доставлена в сопровождении родственника (брат), со слов последнего, в течение неопределенного времени злоупотребляла алкоголем, обнаружена без сознания. Другие анамнестические сведения не известны.
При поступлении: состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено (сопор), сохранена некоординированная реакция на раздражители в виде моторного возбуждения. Зрачки Д=С, фотореакция вялая, определяется ригидность затылочных мышц +2 см. Кожа бледная, акроцианоз, распространенные нарушения периферической микроциркуляции («мраморность»). Свежие подкожные гематомы различного размера в области лица справа, правого плеча и предплечья, правого подреберья. Дыхание спонтанное, ЧДД = 18 в мин. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Гемодинамика угнетена: АД = 60 и 40 мм рт. Ст., периферического пульса нет. На центральных сосудах пульс = 100 в 1 минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Я зык влажный, чистый, живот мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая. Печень +2 см из-под края реберной дуги, плотная. Диурез – неизвестен.
Предварительный диагноз: Острое отравление суррогатами алкоголя. Экзотоксический шок.
Дежурным врачом назначено обследование:
1. Кровь на общий анализ, глюкозу.
2. Моча на общий анализ.
3. ЭКГ.
4. Рентгенография органов грудной клетки, краниография в 2х проекциях.
5. Кровь на этиловый алкоголь.
6. Кровь на ВИЧ.
7. Кровь на RW.
8. Биохимия крови (билирубин, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, натрий, калий, кетоновые тела),
И лечение:
1. Режим постельный.
2. Катетеризация мочевого пузыря.
3. Инфузионная терапия (форсированный диурез с ощелачиванием мочи) в объеме 1800 мл,
4. Тиамин, никотиновая кислота, препараты калия, магния, кальция – в составе инфузионных сред,
5. Ампициллин по 1 г каждые 6 часов внутримышечно,
6. Сульфокамфокаин 10% по 2 мл каждые 12 часов внутримышечно,
7. Респираторная терапия – введение орофарингеального воздуховода Гведела, ингаляция увлажненного кислорода.
В 9 часов 00 минут 23 декабря 2003 года я принимаю данную больную. Состояние больной остается крайне тяжелым. Продолжается инфузионная терапия по листу назначений. Сознание больной заторможено (сопор/кома 1), реакция на болевые раздражители вялая, некоординированная. Эпизодически – моторное возбуждение. Зрачки одинаковые, Д = 2 мм, фотореакция сохранена. Ригидности затылочных мышц нет. Кожа бледная, акроцианоз. Дыхание спонтанное, ЧДД = 36 - 38 в 1 минуту. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Гемодинамика угнетена: АД = 40 и 0 мм рт. Ст., пульс = 112 в минуту, нитевидный. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Живот мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая, стула и рвоты нет. Диурез – анурия.
Заподозрена острая церебральная патология.
Тактика и дообследование:
1. Катетеризация правой подключичной вены (катетер 1,4 мм, подшит шелковой лигатурой, ЦВД – отрицательное).
2. Кровь на группу и резус-фактор.
3. УЗИ органов брюшной полости.
4. Исследование мочи на психотропы и их метаболиты методом ТСХ – НЕ ОБНАРУЖЕНЫ.
5. Осмотр офтальмолога (глазное дно).
6. Осмотр нейрофизиолога (М-ЭХО).
7. Лечебно-диагностическая люмбальная пункция (при условии стабилизации гемодинамики).
8. Осмотр невролога.
Лечение:
1. Инфузионная терапия в объеме 5600 мл (со скоростью 20 мл/мин), включая полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженную плазму,
2. Инотропная поддержка миокарда Дофамином (3 мкг/кг/мин),
3. Преднизолон внутривенно по 60 мг каждые 6 часов.
В 9 часов 20 минут состояние больной без особых изменений, за исключением стабилизации гемодинамики (АД = 120 и 80 мм рт. Ст., пульс = ЧСС = 128 в минуту, твердый, ЦВД = 0 мм вд. Ст.). Отменен Дофамин. Выполнена люмбальная пункция, получен мутный прозрачный ликвор, истекающий струйно. Ликвородинамические пробы положительные. Забрано на анализы 4 мл. Поставлен под вопрос диагноз острого экзогенного отравления, срочно вызван невролог, назначена компьютерная
томография головного мозга. К этому времени готовы результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови Hb = 90, Er = 3,1, Цв = 0,87, Le = 3,2 (миэл 3, юн 17, пал 21, сегм 41, лимф 13, моноц 5).
Общий анализ мочи 1005, р-я нейтр, белок 0,099 ммоль/л, глюк отриц.
ЭКГ Нормальное положение ЭОС, выраженная синусовая тахикардия.
Rо-графия органов грудной клетки Застой в лёгких.
КТ головного мозга Комбинированная гидроцефалия. Атрофические изменения головного мозга. Подозрение на мастоидит слева. Необходим ЛОР-осмотр.
Биохимия крови Общ белок = 86 г/л, мочевина = 4,0 ммоль/л, АлТ = 72, АсТ = 524 е/л, креатинин = 115 мкмоль/л, билирубин = 25 мкмоль/л, кетоновые тела 30 мг%, калий = 3,1, натрий = 138 ммоль/л, глюкоза = 4,3 ммоль/л.
Кровь на алкоголь НЕ ОБНАРУЖЕН.
Ликвор на общий анализ Цитоз 165,6 кл/мкл, нейтрофилы 95%, лимфоциты 5%, белок 1,98 г/л, Панди и Ноне-Аппельта ++++. БОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО БАКТЕРИЙ.
Ликвор на биохимический анализ Глюкоза 1,4 ммоль/л, хлор 115 ммоль/л, натрий 142 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, мочевина 4,5 ммоль/л, креатинин 116 ммоль/л.
Глазное дно Ангиопатия сетчатки с явлениями умеренного ангиоспазма.
М-ЭХО Отёк головного мозга.
Осмотр невролога Острая токсическая энцефалопатия, отек ГМ. Учитывая внешний вид ликвора, необходима КТ ГМ.
ЛОР-осмотр Двусторонний мерингит вирусной этиологии. Данных за гнойный отит нет. Лечение у невролога.
УЗИ Гепатопатия, хр. холецистопанкреатит.
Заподозрен вторичный гнойный отогенный менингит. Срочно вызван оториноларинголог (заключение последнего – острый левосторонний мерингит, вирусный менингит). Дополнительно назначены левомицетин по 1 г внутривенно капельно каждые 8 часов, пенициллин по 10000000 ЕД внутривенно капельно, каждые 6 часов, гепарин по 5000 ЕД под кожу передней брюшной стенки каждые 6 часов.
Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние больной продолжает ухудшаться. В 00 часов 10 минут 24 декабря 2003 года у больной произошла остановка дыхания и кровообращения, клиническая смерть. Реанимационные мероприятия эффективны. Больная переведена на ИВЛ респиратором РО-6Р в режиме IPPV (ДО=0,75, МОВ=15, FiO2=0,4), возобновлена инотропная поддержка миокарда Дофамином, внутривенно, 4 мкг/кг/мин. С 01 часа 00 минут до 8 часов 00 минут 24.12.2003 – состояние крайне тяжелое. Атоническая кома. Диффузная мышечная атония, арефлексия. Зрачки расширены, фиксированы по центру, фотореакции нет. Кожа умеренно бледная, влажная, отмечается умеренная гиперемия лица и шеи. Спонтанного дыхания нет, продолжается ИВЛ с заданными параметрами. В легких застойные хрипы. АД (на прессорных аминах) = 120 и 90 мм рт ст, пульс = ЧСС = 132 в 1 мин, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, перистальтика вялая, стул жидкий, тёмно-коричневый, с примесью алой крови. Суточный диурез 3500 мл, моча светлая. Помимо этого, отмечаются кровянистые выделения из половых путей, носа, кровотечения из мест внутримышечных и подкожных инъекций. Распространенные экхимозы д = 1 – 1,5 см. Срочно отправлена кровь на коагулограмму (заподозрен ДВС-синдром). К лечению добавлен Контрикал внутривенно, по 30000 ед каждые 12 часов. Кровоточивость купирована, по результатам коагулограммы синдром ДВС - подтвержден.
Продолжается массивная инфузионная терапия по листу назначений, в объеме 3600 мл в сутки, со скоростью инфузии 10 мл/мин, включая свежезамороженную плазму, реополиглюкин. Усилена а/б терапия (Метрогил по 500 мг внутривенно каждые 12 часов), с целью покрытия энергетических затрат добавлен к лечению Этанол 96% по 30 г внутривенно каждые 12 часов. Повторно приглашен невролог, выставлен диагноз:
Вторичный гнойный отогенный менингит. Отек головного мозга. Кома.
Рекомендовано лечение в ЛОР-отделении.
Повторный осмотр ЛОР: двусторонний мерингит. В ЛОР-лечении – не нуждается.
Осмотр нейрохирурга: Вторичный гнойный менингит. Отек головного мозга. Данных за абсцесс мозга нет. В хирургическом лечении не нуждается.
Помимо вышесказанного, у родственников удалось выяснить, что больная в течение двух суток до момента поступления в стационар жаловалась на боли в левом ухе, получала не лицензированную помощь по выводу из запоя «на дому» врачами Скорой помощи (страдает хроническим алкоголизмом), состояние не улучшалось, при признаках нарушения сознания вышеуказанными специалистами был документально оформлен вызов «Скорой» по поводу отравления суррогатами алкоголя, больную доставили и госпитализировали в ПИТ отделения острых отравлений СОКБ.
На основании анамнеза, клиники, данных дополнительных методов исследования выставлен клинический диагноз:
Основной: Острый гнойный мастоидит слева. Вторичный гнойный отогенный менингит. Не исключается туберкулезный менингит. Инфекционно-токсический шок 3 степени, декомпенсированный. Кома. Отек, набухание вещества головного мозга, сдавление, вклинение стволовых структур в большое затылочное отверстие.
Осложнение: Сепсис. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, стадия гипокоагуляции. Респираторный дистресс-синдром взрослых, стадия 2. Двусторонняя пневмония. Отек легких. ОДН-III. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: Алкоголизм. Состояние после продленной ИВЛ по реанимационным показаниям, неэффективной сердечно-легочной реанимации.
Повторная люмбальная пункция от 24.12.03 – ликвор мутный, зеленоватый, истекает струйно. Забрано 4 мл на анализы и 6 мл на посевы (стерильность, чувствительность к а/б).
Результаты повторных лабораторных и инструментальных методов исследования.
Посев ликвора на флору и чувствительность к а/б от 30.12.03 Роста нет.
Посев крови на стерильность от 4.01.04 Посев стерилен.
Кровь на RW от 23.12.03 Отрицательна
Кровь на ВИЧ от 24.12.03 Отрицательна
Ликвор на фибринную пленку от 26.12.03 Результат отрицательный.
Коагулограмма от 24.12.03 В первичном гемостазе глубокая тромбоцитопения, нарушение агрегационной способности тромбоцитов, состояние гипокоагуляции, снижение факторов протромбинового индекса, повышение фибриногена, РФМК (тромбинемия), депрессия фибринолиза. Активация внутрисосудистого свертывания.
ЭКГ от 24.12.03 Ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Синдром ранней реполяризации желудочков.
Оториноларингологами в переводе и лечении в профильном отделении – отказано.
Больной А. оказывалась адекватная тяжести ее состояния медицинская помощь (массивная инфузионная и антибактериальная терапии, протезирование внешнего дыхания, поддержание гемодинамики), которая корригировалась сообразно изменению ее состояния, на протяжении полутора суток с момента поступления. Но, учитывая отсутствие в ПИТ токсикологии современной дыхательной и мониторной аппаратуры, диагноз, динамику процесса, последующая интенсивная терапия без радикальных средств устранения гнойного процесса и в силу крайней тяжести состояния больной не могла оказаться эффективной. С современных позиций интенсивная терапия для оптимизации результатов лечения должна включать мониторинг газов крови и КЩС, неинвазивный и инвазивный мониторинг гемодинамики, сердечный выброс, респираторную терапию в современных режимах современными респираторами. Однако, даже применение этих методов, особенно при запущенном патологическом процессе и поздней обращаемости за медицинской помощью ( что и было у данной больной) эта патология сопровождается все еше высокой летальностью и инвалидизацией больных.
И еще. Реаниматологи токсикологического отделения до последнего лечили непрофильную больную, так и не дождавшись помощи от коллег. Биологическая смерть констатирована в 23 часа 50 минут 24.12.2003 года. Реанимационные мероприятия без эффекта.
Вскрытие проводилось в отделении патанатомии СОКБ. На секции подтвержден диагноз стафилококкового менингита. При патологоанатомическом исследовании никаких находок, заставляющих пересмотреть лечебную тактику со стороны реаниматологов, обнаружено не было.
|
Черновик отчета на ЛКК 
Re: Черновик отчета на ЛКК 
Re: Коллеге Прохожему.