Рабочий форум сайта CRITICAL
Список сообщений | Создать сообщение
|
Рабочий форум сайта CRITICAL Список сообщений | Создать сообщение |
|
 Редкое осложнение, связанное с применением ондансетрона |
|
Автор: Филиппович Г.В. создано: 15.05.2004 20:10 Уважаемые коллеги! В недавнем сообщении О. Ильинского было отмечено, что в его клинике достаточно широко применяется для профилактики и лечения интраоперационных тошноты и рвоты во время СМА на к/с ондансетрон (высокоселективный антагонист серотониновых 5-HT3 – рецепторов). У нашего отделения тоже есть опыт применения ондансетрона, о чем будет доложено на предстоящей конференции. Кроме того, данный препарат нас интересует не только как эффективный антиэметик, но и в связи с предполагаемым участием активированных 5-HT3 серотониновых рецепторов на афферентных окончаниях блуждающего нерва в реализации рефлекса Бецольда-Яриша (рефлекторная брадикардия и гипотензия). Не исключено, что профилактическое применение данного препарата может снизить частоту брадикардии и гипотензии во время спинномозговой анестезии, что еще потребует огромной исследовательской работы. Однако, как и у любого другого препарата, у ондансетрона есть побочные эффекты и недостатки. Н-р, следует отметить выявленную при применении ондансетрона тенденцию к незначительному повышению частоты случаев головной боли у пациентов (у 1 из 36). Иногда, очень редко, при применении данного препарата возникают экстрапирамидные реакции. Не желая ни в коей мере компроментировать этот препарат, а просто с целью «подстелить заранее сенца» на случай возникновения данных осложнений, приводим ниже интересное сообщение ирландских коллег из Дублина (M. A. Duncan, N. M. Nikolov, B. O’Kelly). Однако, это очень редкое осложнение. А вот применение метоклопрамида во время СМА, пожалуй, стоит обсудить, если таковое желание у членов «философского кружка» возникнет. Этот препарат, не смотря на низкую антиэметическую эффективность, доказанную его интимную связь с артериальной гипотонией при СМА (на ЛКК, правда, из-за отсутствия информированности ищут другие причины) и достаточно большую частоту психогенных и экстрапирамидных нарушений, почему-то упорно навязывают в статьях и всяких самопальных методичках в качестве стандарта премедикации при СМА на к/с. С уважением, Филиппович Г.В. ОСТРАЯ ХОРЕЯ ВСЛЕДСТВИЕ ПРИМЕНИЯ ОНДАНСЕТРОНА У РОЖЕНИЦЫ 34-летняя первобеременная женщина (вес - 106 кг; рост - 155 см) поступила в нашу клинику на плановое кесарево сечение. Показанием для оперативного родоразрешения была просьба матери. У данной беременной не было значимого медицинского анамнеза. Она никогда не получала ранее никаких препаратов, и никогда не применяла наркотики, за исключением однократного применения марихуаны около 10 лет назад. Мать беременной сообщила, что в возрасте 4 лет пациентке была проведена тонзилэктомия, без каких-либо осложнений. Методом хирургического обезболивания была избрана спинномозговая анестезия. Люмбальная пункция была выполнена в промежутке L3-4 иглой калибром 25 G, без технических трудностей. В субарахноидальное пространство было введено 12,5 мг 0,5% гипербарического бупивакаина, после чего развился адекватный билатеральный нейроаксиальный блок до уровня Т4. Первичное интраоперационное состояние пациентки без особенностей. Для поддержания систолического давления выше 100 мм.рт.ст. потребовалось однократное введение атропина в дозе 0,6 мг и 2-кратное введение эфедрина (общая доза 30 мг). После перевязки пуповины в/в были введены болюс окситоцина (10 МЕ) и ко-амоксиклав (1,2 г). В конце операции появились жалобы на тошноту, не смотря на нормальное АД и отсутствие на данный момент тракций за брюшину. В связи с данными жалобами в/в был введен ондансетрон в дозе 4 мг. Позднее пациентка красочно описывала, что с этого момента возникло «какое-то неприятное ощущение в стопах, постепенно поднимающееся выше по ее телу». Никаких других противорвотных препаратов больше не назначалось. Операция длилась 45 минут. С целью п/о анальгезии была назначена «контролируемая пациенткой анальгезия морфином» (данный момент подробно в сообщении не описан) и для профилактики тромбоэмболических осложнений дважды в день подкожно вводился гепарин в дозе 5000 ЕД. После перевода в восстановительную палату родильница предъявила жалобы на «появление непроизвольных движений» в руках, которые проявлялись интенционным тремором и дрожью. Лечащий анестезиолог назначил петидин в дозе 25 мг в/в для купирования тремора, но непроизвольные движения сохранялись и по мере исчезновения моторного блока распространялись на туловище и нижние конечности. В раннем послеоперационном периоде был отмечен пароксизмальный эпизод непроизвольных хорееподобных движений шеи и рук и ног. Медицинские сестры восстановительной палаты зафиксировали эти непроизвольные движения вечером в день операции. Позднее было зарегистрировано 15 таких эпизодов за 6-часовой период продолжительностью от 20 до 150 секунд (в среднем по 50 секунд). Больная сгибала все пальцы и затем энергично вытягивала руки с разведением пальцев. Были отмечены временные улучшения состояния в положении лежа и при подъеме. При неврологическом исследовании не было выявлено тугоподвижности шеи, головной боли, фотофобии или опистотонуса. Температура у больной была умеренно повышена до 37,7ºС вечером в первый послеоперационный день и впоследствии была в пределах нормы. После того, как приступы непроизвольных движений повторились на следующий день, вызванный в палату консультант-невропатолог диагностировал экстрапирамидную реакцию на ондансетрон. Им был назначен бензтропин в дозе 1 мг (per os три раза в день). В начале терапии бензтропин был введен в/в в дозе 2 мг. На фоне проводимой терапии было отмечено снижение частоты и тяжести приступов. Непроизвольные движения ограничивались только шеей и верхними конечностями, но не изменились по природе. Персонал палаты отметил, что атаки были более заметными, когда больная уставала (обычно к концу дня). Позже пациентка рассказала, что знала, когда будут начинаться эпизоды непроизвольных движений. Полное восстановление состояния пациентки произошло на пятый день после операции и бензтропин был отменен. Обсуждение Выраженные неблагоприятные реакции на противорвотный препарат ондансетрон являются крайне редкими. Дифференциальный диагноз в этом случае включает - хорею беременных - психогенные нарушения - серотониновый синдром. Хорея беременных является двигательным нарушением, которое происходит у рожениц, страдавших одним или более эпизодами хореи Сиденхама в детстве. Она имеет место чаще в первом триместре [2]. Позднее появление эпизодов непроизвольных движений, отсутствие приступов хореи в детстве делают диагноз хореи беременных в нашем случае маловероятным. Здесь также не было признаков, поддерживающих диагноз психогенного нарушения. Серотониновый синдром является реакцией на серотонинергические препараты [3]. Клинически данный синдром характеризуется следующей триадой – изменения умственного состояния, вегетативная нестабильность (тахикардия, заметная гипертермия, мидриаз, диарея) и двигательные признаки (тремор, ригидность или клонус). Из выше представленных признаков, только умеренное повышение температуры имело место в первый день после операции. Так как ондансетрон является высокоселективным антагонистом рецепторов серотонина, мы решили, что серотониновый синдром здесь также будет маловероятен. Ондансетрон действует центрально на 5-HT3 рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне или периферически на афферентные пути желудочно-кишечного тракта [1]. Его период полувыведения составляет от 2,5 до 5,4 часов. Наиболее частыми побочными эффектами является головная боль (14%), головокружение (12%) и сонливость (2%) [1]. Это ПЕРВЫЙ случай сообщения об экстрапирамидных реакциях на ондансетрон в акушерской практике. В других двух описанных случаях экстрапирамидных реакций на ондансетрон применялись дозы по 4 мг. В этих случаях экстрапирамидные нарушения также возникли у женщин (в возрасте 30 лет) [7, 8]. Сообщается, что гиперчувствительность к допамину возникает вследствие постсинаптических изменений на высокоэстрогенном фоне, что может объяснять предрасположенность к реакциям после применения низких доз препарата именно у молодых женщин [9]. Описан также случай экстрапирамидных нарушений при в/в введении 12 мг ондансетрона 35-летнему мужчине [10]. Большинство сообщений об экстрапирамидных реакциях на ондансетрон описывают больных, у которых назначались более высокие дозы в качестве профилактики против тошноты, индуцированной химиотерапиией [10-13]. Экстрапирамидные реакции в более старших группах проходят спонтанно обычно через несколько минут. Также интересно отметить, что в двух таких случаях произошли дистонические реакции [11, 13] в отличие от хорееподобных реакций у более молодых пациентов. Из этих сообщений следует, что тип и продолжительность экстрапирамидных реакций на ондансетрон варьирует с возрастом, более молодые больные имеют более длительную хорееподобную реакцию. Реакция у нашей больной была именно такой. Также имели место дистонические реакции при блокаде допаминовых рецепторов антипсихотическими препаратами, при которых молодой возраст также связан с пролонгированными реакциями [14]. Эта больная проявила короткую периферическую реакцию после внутривенного введения ондансетрона, феномен, который был ранее описан Garcia-del-Muro с соавторами [11]. Все описанные экстрапирамидные реакции на ондансетрон завершались в тот же день, т.к. ондансетрон прекращал свое действие. Однако у нашей больной экстрапирамидные нарушения продолжались 5 дней. Интересно, что нейролептический злокачественный синдром являющийся экстрапирамидным побочным эффектом нейролептических препаратов, может длиться в течение нескольких недель, несмотря на однократное применение причинного препарата [15]. Подобным образом, нейролептики могут вызывать позднюю дискинезию, хронический синдром непроизвольных хореоатетозных движений, преимущественно поражающих язык, лицо и губы [15]. Хотя персистенция двигательных нарушений сверх длительности действия препарата хорошо описана, этот феномен до конца пока не ясен. Современные исследования показали, что ондансетрон в дозе 1 мг имеет сравнительную эффективность с дозами ондансетрона 4 и 8 мг при лечении послеоперационной тошноты и рвоты [16]. Cообщений об экстрапирамидных реакциях при таких низких дозах ондансетрона на настоящее время нет. Такие экстрапирамидные реакции на ондансетрон хорошо поддаются лечению бензодиазепинами, антихолинергическими препаратами или антигистаминными средствами. И наоборот, при болезни Huntington рекомендуемыми препаратами первого выбора являются блокаторы допаминовых рецепторов, такие как галоперидол и перфеназин [15]. Бензтропин используется как противопаркинсоническое средство вследствие его сильного антихолинергического эффекта. Он может применяться при экстрапирамидных реакциях на ондансетрон и является быстроэффективным в большинстве случаев [16]. Не известно, попадает ли бензтропин в материнское молоко, и нужно ли предостерегаться при назначении препарата женщинам в период лактации [17]. Мы сообщили как о ПЕРВОЙ экстрапирамидной реакции на ондансетрон в акушерской практике, так и о более длительной реакции на ондансетрон из известных на настоящее время. Молодой возраст и женский пол могут быть предрасполагающими факторами к пролонгированной хорееподобной экстрапирамидной реакции на ондансетрон. Если клиницисты считают необходимым применять ондансетрон у молодых женщин, то в этом случае им следует иметь доступ к бензтропину и другим препаратам для лечения возможных экстрапирамидных реакций. Использованная литература 1. Wilde M I, Markham A R. Ondansetron: A review of its pharmacology and preliminary clinical findings in novel applications. Drugs 1996; 52: 773–794. 2. Dike G L. Chorea gravidarum: A case report and review. MMJ 1997; 46: 436–439. 3. Sternbach H. The serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1991; 6: 705–713. 4. Costall B, Naylor R J, Tyers M B. Recent advances in the neuropharmacology of the 5-HT3 agonists and antagonists. Rev Neurosci 1988; 2: 41–65. 5. Leo R J. Movement disorders associated with the serotonin selective reuptake inhibitors. J Clin Psychiatry 1996; 57: 449–454. 6. Lopez-Alemany, Ferrer-Tuset C, Bernacer-Alpera B. Akasthisia and acute dystonia induced by sumatriptan. J Neurol 1997; 244: 131–132. 7. Stonell C. An extrapyramidal reaction to ondansetron. Br J Anaesth 1999; 99: 658. 8. Tolan M M, Fuhrman T M, Tsueda K, Lippman SB. Perioperative extrapyramidal reactions associated with ondansetron. Anesthesiology 1999; 90: 340–341. 9. Nausuda P A, Koller W C, Weiner W J, Klawans HL. Modification of the postsynaptic dopaminergic sensitivity by female sex hormones. Life Sci 1979; 25: 521–526. 10. Krstenansky P M, Petree J, Long G. Extrapyramidal reaction caused by ondansetron. Ann Pharmacother 1994; 28: 280. 11. Garcia-del-Muro, Cardenal F, Ferrer P. Extrapyramidalreaction associated with Ondansetron. Eur J Cancer 1993; 29A: 288. 12. Mathews H G, Tancil CG. Extrapyramidal reaction caused by ondansetron. Ann Pharmacother 1996; 30: 196. 13. Halperin J R, Murphy B. Extrapyramidal reaction to ondansetron. Cancer 1991; 69: 1275. 14. Van Harten P V, Hoek H W, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. Br Med J 1999; 319: 623–626. 15. Harper P S. Huntington’s Disease. London: W.B Saunders, 1991: 207. 16. Scuderi P, Wetchler B, Yung-Fong S, et al. Treatment of postoperative nausea and vomiting after outpatient surgery with the 5-HT3 antagonist ondansetron. Anesthesiology 1993; 78: 15–20. 17. Tarsev D. Neuroleptic induced extrapyramidal reactions: Classification, description and diagnosis. Clin Neuropharmacol 1983; 6 (Suppl 1): S9–S26. 18. Data sheet and summaries of product characteristics compendium 1997–1998; 939.Irish Pharmaceut Health care Assoc. |
| Ответить | Последовательный список | << Предыдущее | Следующее >> |
| Тема | Автор | Дата | ||
 |
Редкое осложнение, связанное с применением ондансетрона |
Филиппович Г.В. | 15.05.2004 20:10 | |