Рабочий форум сайта CRITICAL
Список сообщений | Создать сообщение
|
Рабочий форум сайта CRITICAL Список сообщений | Создать сообщение |
|
| Следующее сообщение |
 Причина СОЛП? |
|
Автор: stas создано: 11.05.2007 13:52 Уважаемые коллеги! Хотелось бы услышать Вашу оценку клинической ситуации. Что послужило причиной развития СОЛП ? Что можно было сделать иначе? Пациентка Н. 23 лет, вес 77 кг, без серьезных предшествующих заболеваний. Бер-ть 2-я, срок 24-25 НБ ( 1-я закончилась самопроизв.выкидышем в сроке 7-8 нед ) состояла на учете в ЖК. С 16 НБ – периодическое повышение АД до 140/90, отеков, протеинурии нет, терапевты выставили ВСД по гипертонич. типу ( дежурный диагноз ), жалоб не предьявляла. В 19-00 01.05 – появились интенсивные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из гениталий Госпитализирована спустя 2 часа, диагноз – Преждевременная отслойка N расположенной плаценты, кровотечение. О. внутриутробная гипоксия плода. Преэклампсия (???) Деж. ак-гинекологом начата инфузия Стабизола, подключен окситоцин ( а вдруг сама родит ? открытие ш/м 2-3 см ). Рs 88 – 90, АД = 120 – 130/80 – 90 мм Hg, SpO2 = 98%.В ОАК Hb 94 г/л, Ht – 38%, СОЭ 43 мм/час. В ОАМ – белок 0,3 г/л. Вр. свертывания по Ли-Уайту – 6 минут. Обьем кровопотери до операции – не более 500 мл.ЧДД 16 – 18 в 1мин, везикулярное дыхание, хрипов нет.Спустя 50 минут с момента поступления взята в операционную. Последний прием пищи за 4 часа до операции. Премедикация- натрия цитрат 30,0 per os, кетопрофен 100 мг в.м. , метоклопрамид 2,0 в.в. Установлен 2-й катетер 16G в кубит. вену. Мониторинг стандартный – ЭКГ, ЧСС, SpO2 , АД сист, диаст, среднее неинваз, температура. RSI с Селликом – кетамин 1,5 мг/кг – дитилин 100 мг ( понимаю, что тиопентал м.б. предпочтительней, но давление не повышено, кровотечение опять-таки и анальгезия есть…Почему-то акушеры решили, что ребенок м.б. жизнеспособным, просили »сильно не грузить». Интубация трахеи с 1-й попытки без особенностей. ИВЛ –МОД 7,5 л/мин, ДО 600 мл, Рвдх до 15 – 17 см. N2O : О2 = 6 : 3, начало операции. На 5 минуте извлечен плод, единичные сердечные сокращения, попыток сам. дыхания нет, реанимац. мероприятия – без эффекта. После извлечения плода дополнительно фентанил 200 мкг, миоплегия ардуан 4 мг, закись с кислородом = 8 : 3. Болюс окситоцина 5ЕД однократно. Матка сократилась быстро, ушивание без особенностей, признаков ДВС с –ма нет.Плацента была отслоена процентов на 25-30, отправлена на гистологию.Кровопотеря интраоперационно- до350 мл ( т.е. всего – не более 850 мл ).Течение анестезии гладкое, Ps 68 – 84 в 1 мин, АД 108/56 – 126/82 , SpO2 = 98 - 99%, в легких хрипов нет, диурез по катетеру – 50 мл. Инфузия – Стабизол 6% 500,0 + NaCl 0,9% 200,0. Дважды вводился фентанил по 100 мкг. К концу операции подготовили СЗП, одну дозу перелили в операционной, продолжили в палате ИТ. Длит. операции - 58 минут. За 4 минуты до конца операции – актив. попытки самост. дыхания, введен дитилин 70 мг однократно. Экстубирована спустя 5 минут после окончания операции в сознании с восстановл. мышеч. тонусом, повышение АД до 166/95 мм Hg, выражена реакция на ЭТТ. Спустя 2 минуты после экстубации – кратковременные – 5 – 7 сек. тонические судогоги (?) в конечностях, нарушение сознания ,плавающие движения глазных яблок. Ингаляция кислорода ( дыхание самостоятельное ), декураризация. В ротовой полости чисто. Сознание восстановилось полностью спустя 1 минуту, АД снизилось самостоятельно – 145/90 – 130 /80 мм Hg. В ротовой полости чисто, откашливается самостоятельно, признаков бронхоспазма нет, цианоза нет, сатурация нормальная, т.е. не было данных за аспирацию. Спустя 40 минут переведена в палату ИТ роддома. Наблюдение 2 часа – все хорошо. Утром дежурный врач докладывает, что после введения промедола отмечалась гипотензия, снижение АД до 80 /60 мм Hg, диурез 300 мл за 8 часов,в связи с чем получила 2 болюса физ. р-ра по 400 мл, утром – стимуляция диуреза – фуросемид 20 мг однократно. Состояние удовлетворительное, гемодинамика стабильная, небольшая тахикардия – 94-96 в 1 мин. Спустя 24 часа после операции появились жалобы на затрудненное дыхание, одышка 24 – 26 в 1 минуту, усиливается в положении лежа. В легких – жестковатое дыхание, несколько ослаблено в н/отделах, рассеянные сухие хрипы, снижение сатурации до 72 – 76% ( ! ), усиление 2 тона над легочной артерией. После введения лазикса, эуфиллина – положит. динамика. Выставлен диагноз СОЛП. На Rh- грамме – множественные мелкоочаговые тени в средних и н/долях, усиление легочного рисунка, минимальное расширение тени сердца; на УЗИ – минимальный выпот в обеих плевр. синусах – картина ОРДС классическая ( снимок постараюсь скинуть ). ЭКГ – синус. сахикардия. В ОАК – СОЭ 63 мм/час, лейкоциты 16,9 х 109 / л, формула б/о, Hb 93 г/л, Ht 36%, общ. белок 51 г/л, остальная биохимия в норме. В течении 4 –х суток диуретики, эуфиллин, гепарин в.в., СЗП по 250 мл/сутки, кровь не переливали. Рer os бромгексин, курантил, нифедипин, ингаляции с алупентом. При общем удовлетворительном состоянии – выраженная одышка при физич. нагрузке, в покое – 20 – 22, температура 37,0-37,2, пульс 70 – 94 в 1 мин, АД 100/60 – 120/70, диурез 1200 – 2000 мл. Кашель редкий, с отделением скудной слизистой мокроты. Регресс рентгенологической картины на 4-е сутки, тогда же сатурация приблизилась к 94%. Выписана на 10-е сутки в удовл. состоянии, с нормальными анализами. Из смешного: заключение рентгенолога – 2-х сторонняя сливная тотальная пневмония ( стрептококковая!!! ). Признаки отека легких.. На вопрос – а почему именно стрептококковая? был предьялен атлас, а там картинка – один в один. Консультант-терапевт диагноз подтвердила, потребовав регистрации случая ВБИ (!) и возбудив начмеда – еле удалось отбиться. На резонный вопрос- что же это за пневмония такая к концу 1-х суток, без температуры, зон ослабленного дыхания и т.д. был получен потрясающий ответ: « Ну это же беременные ! У них все протекает атипично! « А теперь по делу: Что же все таки привело к развитию СОЛП/ОРДС? Эмболия околоплод. водами – непохоже, проявляется моментально. Если аспирация/регургитация после экстубации ( наиболее вероятная причина) и это был КАС – почему так поздно развилась клиника? Или СОЛП явился следствием преэклампсии и отслойки плаценты, выброса в кровоток БАВ из матки ? А может, антифосфолипидный синдром какой –нибудь( самоаборт в анамнезе )? ИВЛ ? Переливание СЗП и физ. р-ра ? Опять-таки, дозы были минимальными. Гипотензия после введения НА – промедол дважды с интервалом 6 часов в.м. – могла ли она спровоцировать СОЛП? Буду благодарен за все высказанные версии. И женщине ведь рожать все-таки надо,пусть через год-два - что-то можно ей посоветовать в плане обследования в дальнейшем? |
| Ответить | Последовательный список | << Предыдущее | Следующее >> |
| Тема | Автор | Дата | ||
 |
Причина СОЛП? |
stas | 11.05.2007 13:52 | |
  Re: Причина СОЛП? |
Алексей | 11.05.2007 16:18 | ||
| Re: Причина СОЛП? |
А. Турбовский; | 12.05.2007 23:02 | ||
| Re: Причина СОЛП? |
Прохожий | 13.05.2007 12:38 | ||