Автор: Dr. Ru
создано: 05.07.2007 15:56
Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Представляю Вашему вниманию следующую клиническую ситуацию, и хотелось бы узнать Ваше мнение:
В отделение гинекологии нашей клиники 03.07.07 поступила женщина 24 лет, беременность 20-21 неделя с множественной патологией плода для прерывания беременности по мед. показаниям. В мае этого года она уже была госпитализирована в это же отделение, в то время проблемы были следующие: клиника раннего токсикоза беременных (несмотря на уже вполне приличный срок), гематурия (до 5100 по Нечипоренко), на УЗИ признаки хронического пиелонефрита одной из почек. Гематурия купировалась самостоятельно в течение 2-3 суток. Стандартная терапия токсикоза. Выписана с улучшением.
При госпитализации в этот раз - АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 72 в мин., Фибриноген 4,4, Этаноловый тест отрицательный, эритроциты 3,7, Hb 99, ЦП 27, L 7,0, формула нормальная. ОАМ - белок 0,55, L 6-12 в п/зр, Эр. 1-5 в п/зр, гиалиновые цилиндры 0-1, зернистые 0-1, эпителий 5-10, бактерии 1.
Больше никакого обследования нет.
Так вот, 04.07.07 в 9-30 утра гинекологи произвели амниоцентез через цервикальный канал (перед этим пытались пунктировать пузырь через стенку влагалища - не получилось). Эвакуация амниотической жидкости в объеме 200-250 мл, введено 0,3 мл энзопроста на физ. растворе и 200-250 мл (точнее гинекологи сказать не могут) 10% NaCl. Эта процедура заняла около 15 минут. При введении последних миллилитров гипертонического раствора возникли резкие боли в области поясницы, одышка, покашливание, артериальная гипертензия 230/110 мм.рт.ст., ЧСС 96->130->140.
Гинекологи ввели Sol.MgSO4 25%-10,0 в/в и дали нифедипин 10 мг внутрь.
В 12-00 догадались позвать анестезиологов.
При осмотре - ясное сознание, легкая слабость. Более ничего не беспокоит. Кожные покровы слегка бледные. ЧДД 26 в мин. АД 190/100, ЧСС 130-140. Пациентка в подозрением на амниотическую эмболию переведена в отделение общей реанимации.
В ОРИТ - SpO2 92%, ЭКГ - коронарной патологии нет, ритм синусовй, P-pulmonale.
Коагулограмма: ПТИ 121%, Фибриноген 2,7, ТВ 16"(N), АПТВ 32"(N 35-45), Эт.тест +.
Гликемия 11,5 ммоль/литр. Свободный Hb 6,78(N до 2,5). Мочевина, креатинин, билирубин в N. К-4,4, Na-155.
В ОАК все прежнее, L -12*10^9
Начато лечение:
1. Смесь Sol.NaCl 0,9%+Sol.Glucosae 5% (50/50) - 1750,0 (до утра)
2. Рефортан 10%-500,0
3. Энап-Р 1,25 через 5 часов (4 раза)
4. Кислород через лицевую маску.
5. Лазикс 2 раза по 20 мг.
6. Гепарин 5000 ЕД в/в болюсом, затем микроструйно в/в 1000 ЕД/час в течение примерно часа.
Рабочими диагнозами были:
1. Амниотическая эмболия.
2. Острая гиперволемия индуцированная интоксикацией Na.
Ситуация консультирована с главными специалистами (анестезиологом и гинекологом) - рекомендовано было остановить гепаринотерапию.
Возможность амниотической эмболии они отрицали.
В 15-00 родоразрешение через естественные родовые пути, abrasio cavi uteri под в/в анестезией (атропин, фентанил, Диприван).
АД 160-170/90, ЧСС 120-130.
К 05.07.07 к 7-00 вся вышеперечисленная клиника плавно купировалась.
АД 130/80, ЧСС 80. Spo2 98%. Диурез 3300.
ОАК Эр.2,6, Hb 76
K-3,45, Na-135.
ОАМ уд.вес 1021, ацетон +, белок 0,04, бактерии +, эр. 1-3, L 1-3, эпит. 0-1.
На R-грамме органов грудной клетки патологии не выявлено.
Больная передана для дальнейшего лечения гинекологам.
Поиск в Интернете дал некоторое количество ссылок на описание амниотической эмболии, где сказано, что гипернатриемия при подобном способе прерывания беременности является патогномоничным признаком эмболии, которая может протекать атипично - без шока, без цианоза и т.д. Указывается смертность до 60%.
Все. Ваше мнение?
|
Амниотическая эмболия? 
Re: Амниотическая эмболия? 
Re: Амниотическая эмболия?