Автор: Михаил Каракозов
создано: 02.03.2009 06:55
Если я вам надоел клиническими случаями из нашей больницы, можете не читать . Я персонально считаю истории болезней из жизни интереснее и более развивающими клиническое мышление, чем общие фразы учебников.
Очень свежий пример. Больной 73 лет, поступает в приемный покой по скорой в ночь с пятницы на субботу. За три дня до поступления стал чувствовать себя неважно, появилась слабость, головокружение, одышка, продуктивный кашель, субфебрильная температура. При клиническом осмотре терапевт выяснил, что больной курильщик, две пачки в день, да обнаружил ослабление дыхания над основанием левого легкого. Печень была увеличена на три пальца ниже реберной дуги и, хотя больной отрицал регулярное употребление алкоголя, признаков сердечной недостаточности у него также не было обнаружено. В анализах отмечалось умеренное повышение билирубина до 30, подъем щелочной фосфатазы до 300 и ГГТ (не помню какая цифра). Гемоглобин - 150, лейкоцитов - 12. На снимке легкого - консолидация в левой нижней доле.
В анамнезе у больного ИБС с выполненным 10 лет назад АКШ и аневризма инфраренального отдела аорты, прооперированная три года назад. Больной отрицает регулярный прием каких-либо препаратов. ЭКГ - слегка учащенный синусовый ритм.
Сознание, гемодинамика, диурез - все в норме. С диагнозом левостороняя нижнедолевая пневмония больной госпитализируется в респираторное отделение. Начинается курс антибактериальной терапии.
На следующую ночь с субботы на воскресенье, что-то около часу дежурный терапевт получает звонок от резидента - у больного боль в животе. Ему уже сделали пять мг морфина, но боль не купируется. Ни понoса ни рвоты, ни высокой температуры, ни снижения давления. Терапевт советует выпонить обзорный снимок живота в положении сидя и обратиться за консультацией к дежурному хирургу. Деж хирург прибавляет к списку анализ всяких липаз/амилаз. В два часа ночи больной осмотрен совместно дежурным терапевтом и хирургом (оба молодые дежуранты). При осмотре больной в ясном сознании, жалуется на невыносимую боль (хотя к тому ремени уже получил в общей сложности 10 мг морфина), на лбу холодный липкий пот, живот как доска. На удивление нормальное давление и пульс, хотя тахипноэ 35 выдает реакцию на болевой синдром. В анализах все спокойно и, к врачу не ходи, в рабочем диагнозе выплывает прободение полого органа. Поскольку больной стабилен гемодинамически и не роняет сатурацию, решено выполнить КТ живота. В 3 часа ночи КТ выполнено - в животе большое количество свободного газа, большое количество метастазов в печени и костях позвоночника. Вот этих метастазов никто не ожидал увидеть. Локализация первичного очага неизвестна. Я понимаю, господа, что мы не хирурги, но все же какую тактику бы вы выбрали. Без гнилых базаров, чисто медицинский подход. Чтобы упредить известных насмешников, сразу скажу за себя - я бы потащил больного в операционную ушивать прободение. Кто-нибудь еще хочет поразмыслить с позиции хирурга в три часа ночи. Вот если бы похожая ситуация произошла в вашей больнице?
|
Еще один случай из жизни 
