Автор: Денис Уваров
создано: 06.03.2009 17:14
Уважаемые коллеги, добрый день!
Предлагаем для обсуждения рабочий протокол послеоперационного обезболивания при Кесаревом сечении из Архангельского городского роддома.
ПРОТОКОЛ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ КЕСАРЕВОМ СЕЧЕНИИ
АНЕСТЕЗИЯ//ОПЕРАЦИЯ:
А. Метод первого выбора(1):
· Спинномозговая анестезия(2)
Б. При наличии противопоказаний к нейроаксиальной блокаде, отказе пациентки, а также при наличии показаний(3):
· Общая анестезия
В. Если проводилась эпидуральная анальгезия в родах и при отсутствии показаний к общей анестезии:
· Эпидуральная анестезия(4)
Г. За 30 минут до конца операции или предполагаемой регрессии блокады:
· Парацетамол(5) совместно с
· Традиционные НПВС(6) или ингибиторы циклооксигеназы-2(7) при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС
Хирургическая техника
· Разрез по Пфанненштилю предпочтительнее, но выбор, прежде всего, должен быть основан на технической выполнимости и показаниях к операции
· Катетеризация операционной раны с последующим введением местных анестетиков(8)
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ:
А. Всем пациентам (при отсутствии противопоказаний):
· Парацетамол(9) совместно с
· Традиционные НПВС6 или ингибиторы циклооксигеназы-2(7) при повышенном риске развития осложнений от традиционных НПВС.
· Введение местного анестетика в послеоперационную рану(10).
Б. Продолжение эпидуральной анальгезии местными анестетиками и опиоидами(11).
В. При выраженном болевом синдроме (ВАШ>50 мм) добавить опиоиды(12) внутривенно контролируемой пациентом анальгезией или регулярными инъекциями
Примечания:
(1) При отсутствии противопоказаний и согласии пациентки
(2) Для спинальной анестезии необходимо использовать МА длительного действия (0,5% бупивакаин спинальный гипербарический, 0,5% бупивакаин спинальный, 0,5% ропивакаин спинальный). В связи с потенциальной локальной нейротоксичностью интратекальное введение лидокаина не рекомендуется. Не использовать СМА, если проводилось эпидуральное обезболивание родов (возможно развитие тотального спинального блока).
(3) Показана при ургентных ситуациях: РДС плода, кровотечение, разрыв матки, эклампсия, угроза массивной кровопотери.
(4) Возможно использовать изначально, когда необходимо плавное снижение артериального давления. Для эпидуральной блокады использовать высокие концентрации МА длительного действия (0,75% раствор ропивакаина или 0,5% раствор бупивакаина). Комбинация местного анестетика и опиоида (фентанил 100 мкг, морфин 3-5 мг), вводимая эпидурально лучше любого из них по отдельности.
(5) Внутривенно в дозе 1 грамм. В конце операции не рекомендуется использовать ректальную форму парацетамола в связи с непредсказуемыми фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками.
(6) В раннем послеоперационном периоде следует избегать внутримышечного введения НПВС вследствие неудовлетворительной фармакокинетики и фармакодинамики, болезненностью от введения. Рекомендуется использовать препараты последнего поколения: лорноксикам, кетопрофен, кеторолак. В связи с риском развития «стерильных абсцессов» и мионекроза не рекомендуется применение диклофенака натрия. Предпочтение следует отдавать внутривенным формам НПВС (лорноксикам, кетопрофен) с последующим переходом на пероральное их применение. Не смотря на то, что убедительных данных отрицательного влияния НПВС на организм ребенка нет, при их назначении всегда необходимо взвешивать риск и пользу.
(7) Ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
(8) Кроме случаев, когда установлен эпидуральный катетер.
(9) Доза парацетамола должна составлять 4 грамма в сутки (не более). В раннем послеоперационном периоде предпочтительней использовать внутривенную форму. Длительность применения внутривенной формы – не более 72 часов. При восстановлении способности принимать пищу – переход на пероральные формы. Из пероральных форм предпочтение отдать быстрорастворимым в воде. Длительность приема – до 5 суток.
(10) Используются растворы МА длительного действия (0,2-0,5% ропивакаин и 0,25-0,5% бупивакаин) в виде постоянной инфузии или болюсного введения.
(11) Если эпидуральная блокада применялась во время операции. Для эпидуральной анальгезии после операции использовать низкие концентрации МА длительного действия (0,2% раствор ропивакаина, 0,125% или 0,2% раствор бупивакаина) в комбинации с фентанилом или без него. Целесообразно применять методику постоянной инфузии или аутоанальгезии. Болюсное введение допускается лишь при отсутствии шприцевых дозаторов. В связи с частым развитием тахифилаксии использование лидокаина для послеоперационной эпидуральной анальгезии не рекомендуется.
(12) Промедол, морфин, фентанил, трамадол, буторфанол. Риск применения наркотических анальгетиков не должен превышать необходимости их использования.
|
Обсудим протокол анальгезии после Кесарева сечения 
