Рабочий форум сайта CRITICAL - Самые актуальные темы медицины критических состояний в 2020 году
Рабочий форум сайта CRITICAL

Список сообщений | Создать сообщение

Образовательные проекты Critical
Вы не авторизованы на форуме. | Регистрация | Вход |     
Без авторизации у вас доступ только к медленному серверу и вы можете только читать сообщения!
   
Самые актуальные темы медицины критических состояний в 2020 году
Автор: Admin
создано:   15.03.2021 18:44

Уважаемые коллеги, в 2021 году мы немного изменяем порядок публикации дайджестов "Новости медицины критических состояний" и некоторых других материалов сайта.
Теперь они сначала будут появляться в виде препубликаций на Форуме.
Затем, пройдя процесс редактирования и утверждения со стороны наших экспертов, они будут появляться в основной структуре сайта.
Первым в таком режиме мы публикуем выпуск "Новостей МКС":

Самые актуальные темы медицины критических состояний в 2020 году.

Традиционно, каждый год ряд авторитетных изданий в области медицины критических состояний проводит анализ самых популярных тем, востребованных профессиональным сообществом. Безусловно, в 2020 году с большим отрывом лидировала тематика исследований, связанная с коронавирусной инфекцией. Тем не менее, по данным портала Healthmanagement в число трех наиболее востребованных читателями публикаций попали две работы, не связанные с тематикой пандемии:

Оптимальный подход для инфузионной терапии у шоковых больных.

Очевидно, что существующая практика стартовой инфузионной терапии у пациентов с гемодинамическим шоком до сих пор остается темой для дискуссий. Она сильно отличается в различных клиниках и последствия этих разночтений еще не до конца оценены экспертами. В целом, существует целый ряд аспектов, требующих дополнительного изучения, особенно для пациентов, нуждающихся в инфузионной терапии и находящихся при этом на искусственной вентиляции легких. В первую очередь внимания требуют отсутствие индивидуальных пациент-ориентированных подходов к реанимации, использование методов терапии, конфликтующих между собой, бессистемность и, как результат, невозможность достижения приоритетных целей на первом этапе реанимационных мероприятий.

В нескольких исследованиях уже удалось доказать, что существует устойчивая связь между смертностью и оптимальностью инфузионной терапии. В одном из наиболее серьезных исследований для шоковых пациентов, находящихся на ИВЛ, была выполнена оценка значимости отклонения тактики фактической инфузионной терапии от оптимальных объемов, спрогнозированных на основании математического моделирования [1]. Параллельно исследовалась фактическая вариабельность объемов инфузионной терапии в реальной практике. Исследование базировалось на гипотезе, что уровень летальности у шоковых пациентов на ИВЛ может зависеть от фактического объема инфузии в первый день интенсивной терапии. При этом основным фактором влияния является отклонение фактически перелитых объемов от оптимальных (спрогнозированных на основе статистической модели).

В ходе исследования анализировались такие показатели, как оценка тяжести состояния, прогноз исхода, рассчитанный оптимальный и фактический объемы инфузии в первый день интенсивной терапии, длительность нахождения на ИВЛ, длительность пребывания в палате ИТ и в клинике, а также стоимость лечения.

В исследование были включены 33 831 пациент. Анализ результатов показал, что рост летальности относительно прогнозируемого уровня был пропорционален превышению объема инфузии над уровнем в 7 литров в первые сутки терапии (D1). Для пациентов с септическим шоком последовательное увеличение объема инфузии D1 приводило к такому же последовательному росту летальности. Для всех шоковых пациентов с превышением объема инфузии D1 над рассчитанным оптимальным объемом было связано с увеличением вероятности летального исхода. Та же закономерность была выявлена и в группе пациентов с серьезными сопутствующими патологиями. Однако, для группы больных без коморбидных состояний была выявлена отличительная особенность. У них рост летальности относительно прогнозируемого уровня происходил как при превышении объема инфузии D1 уровня оптимального объема, так и при недостаточном объеме.

Полученные результаты позволяют сделать предположение о том, что вариабельность инфузионных объемов первого дня терапии по разному влияет на уровень летальности для разных групп шоковых больных, находящихся на ИВЛ. Очевидно, что необходимо дальнейшее, более внимательное изучение различных стратегий инфузионной поддержки на ранних стадиях интенсивной терапии у таких пациентов.

Проведенное исследование является самой серьезной попыткой анализа исходов, ассоциированных с тактикой инфузионной терапии в ее ранней фазе для широкой вариации шоковых состояний. Полученные результаты отражают чрезмерную вариабельность применяемых подходов, и эта вариабельность оказывает серьезное влияние на исход терапии и уровень смертности. Именно поэтому существует дальнейшая необходимость в изучение потенциальной пользы или вреда для различных групп пациентов как при использовании стратегий с жесткими ограничениями объемов, так и более "либеральных" вариантов инфузионной терапии.

Кислородная терапия в медицине критических состояний.

Кислородная терапия достаточно широко используется в современной медицине. К ней активно прибегают врачи интенсивной терапии в большинстве ситуаций при выявлении пониженной сатурации. Безусловно, она достаточно эффективна для борьбы с гипоксией, однако в ряде случаев, когда оксигенотерапия назначается на длительные промежутки времени, это является избыточным и делается бездумно.

В последнее время в здравоохранении в целом произошел серьезный сдвиг от парадигмы "чем больше, тем лучше" к стратегии, которую можно условно охарактеризовать выражением "лучше меньше, да лучше". Появилось понимание того, что некоторые методы терапии в течение долгих лет использовались неадекватно. Это теперь относится и к кислородной терапии. Стало понятно, что для некоторых пациентов избыточная оксигенотерапия может быть опасна.

Токсичность кислорода впервые была выявлена в 1940 году в период роста количества случаев гиперплазии сетчатки у недоношенных младенцев. В 1970 году впервые был описан кислородный пневмонит, когда проведенные аутопсии выявили повреждение легких у пациентов, находившихся на ИВЛ и получавших кислородную поддержку как минимум 3 дня с использованием концентраций, превышающих 0,60. Более пристальное внимание на опасность гипероксигенации стали обращать после обнаружения вентиллятор-ассоциированных повреждений легких.

Гипероксия приводит к нарастанию концентрации реактивных форм кислорода (РФК), что в свою очередь ведет к оксидативному стрессу. Далее происходит ухудшение мукоцелиарного клиренса, снижение активности сурфактанта, раздражение и изменение состава бактериальной флоры дыхательных путей.

Для некоторых критических состояний современные исследования выявили серьезные осложнения, ассоциированные с гипероксией и гипероксимией [2]. Например, при анализе исходов в группе пациентов, перенесших остановку сердца и гипоксемическую-ишемическую энцефалопатию, установлено, что повышенный риск летального исхода имели те из них, при терапии которых допускалась гипероксимия. Соответственно, более низкий уровень смертности был в подгруппах с нормальной оксигенацией и с гипоксимией.

В другом исследовании под кодовым названием AVOID [3] пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST были рандомизированы на две группы. Пациенты одной из групп вентилировались воздухом, а во второй группе использовался кислород. Анализ полученных данных показал, что в группе пациентов, получавших свободный кислород, наблюдалось увеличение частоты повторных инфарктов, а также увеличивался объем поражения миокарда.

В 2016 году Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала использование дыхательной смеси с высокой долей кислорода в 0.80 при общей анестезии для выполнения хирургических вмешательств у взрослых. Но, после завершения 17 клинических исследований, было доказано отсутствие положительного влияния повышенной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси на развитие инфекционных процессов в области хирургического вмешательства. При этом не было выявлено связи между кратковременным наступлением гипероксии и неврологическими осложнениями при использовании аппаратуры искусственного кровообращения. В связи с этими результатами рекомендации ВОЗ были снова изменены в 2018 году.

Уровень риска, связанный с возникновением гипероксии у пациентов с инсультом или черепно-мозговыми травмами до сих пор остаются неисследованным. Однако, основываясь на знании о негативном влиянии гипероксемии у пациентов с другими патологиями, можно сделать предположение о том, что гипероксемия способна потенциировать вторичное поражение тканей мозга.

Наибольший полезный эффект, связанный с использованием свободного кислорода, заключается в его бактерицидных свойствах, что может быть крайне полезным для предотвращения развития инфекции в области раны. В исследовании HYPERS2S [4] (Гипероксия и гипертонические инфузии у пациентов с септическим шоком) ученые анализировали позитивные эффекты гипероксии для пациентов с сепсисом. К сожалению, исследование пришлось прервать досрочно, в связи с высоким риском увеличения смертности в группе с гипероксией. Однако другое аналогичное исследование у пациентов с сепсисом, наоборот выявило повышенный уровень смертности именно в группе с консервативным подходом к кислородной терапии. Таким образом, вопрос об оптимальном уровне кислородной терапии при сепсисе остается открытым.

В исследовании Oxygen-ICU [5] анализировались данные пациентов в критическом состоянии с прогнозируемым временем пребывания в палате интенсивной терапии более 72 часов. В этой работе авторы показали, что в группе с консервативной кислородной терапией наблюдался меньший уровень летальности по сравнению с группой с более активной кислородной поддержкой. Еще более свежее исследование ICU-ROX [6] снова выявило ряд осложнений, связанных с кислородной терапией.

Представляется важным, что не стоит ставить знак равенства между консервативной кислородной терапией и готовностью допускать у пациента гипоксию. В то время, как целевая кислородная терапия для раневых инфекций является оправданной стратегией, бездумное использование кислорода может приводить к гипоксии и гипоксемии, что совершенно не оправдано и потенциально опасно в ряде критических состояний.

1. Mansoori JN et al. (2020) Variability in usual care fluid resuscitation and risk-adjusted outcomes for mechanically ventilated patients in shock. Critical Care, 24(25).
2. Munshi L, Ferguson ND (2020) Evolving Issues in Oxygen Therapy in Acute Care Medicine. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.22029
3. Stub D, Smith K, Bernard S, et al., on behalf of the AVOID Investigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015;May 22:[Epub ahead of print]
4. Hyperoxia and hypertonic saline in patients with septic shock (HYPERS2S): a two-by-two factorial, multicentre, randomised, clinical trial. Lancet Respir Med. 2017 Mar;5(3):180-190.
5. Normal Oxygenation Versus Hyperoxia in the Intensive Care Unit (ICU) (OXYGEN-ICU) Giradis. JAMA 2016; published on-line October 2016. doi:10.1001/jama.2016.11993
6. Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU N Engl J Med 2020; 382:989-998

Ответить | Последовательный список      Следующее >>

Текущая тема
    Следующее >>

  Тема Автор Дата
*  Самые актуальные темы медицины критических состояний в 2020 году Admin 15.03.2021 18:44 
Регламент форума