Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Научно-практический журнал "Общая рениматология"

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 1

Особенности анестезиологического пособия у ВИЧ-инфицированных пациенток, получающих химиопрофилактику

В.Я. Вартанов2, Е.М. Шифман1, Л.С. Целкович3, Н.Н. Хуторская2, Л.В. Кругова2, А.В. Габова2

Центр акушерства, гинекологии и перинатологии. им. акад. В.И.Кулакова (Москва)1,
Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти2
(главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), кафедра акушерства и гинекологии СамГМУ № 2 (Самара), РФ3

Помимо химиопрофилактики, проводимой во время беременности, мерой предупреждения вертикальной передачи ВИЧ-инфекции является элективное кесарево сечение [53]. Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) предотвращает контакт плода с инфицированными секретами женского организма и поэтому может являться методом профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку [47, 58]. Абдоминальное родоразрешение в плановом порядке для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ может быть рекомендовано [9]:

  1. при недостаточной эффективности химиопрофилактики, проводимой в период беременности, когда вирусная нагрузка перед родами более 1000 копий/мл [38];
  2. в случае невозможности проведения исследования крови на «вирусную нагрузку»,
  3. в случае, если химиопрофилактика во время беременности проводилась в режиме монотерапии, либо была начата после 36 недель беременности.

Необходимо учитывать, что кесарево сечение, проводимое в экстренном порядке, после излития околоплодных вод и начала активной родовой деятельности имеет наименьший профилактический эффект [45]. Проведение оперативного вмешательства нецелесообразно, если с момента излития околоплодных вод прошло более 4 часов [26, 41]. Согласно систематическому обзору, проведенному Read J.S. e. a. [49], элективное кесарево сечение препятствует передаче ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, даже если женщины не получали АРВТ или получали только зидовудин. По данным ретроспективного исследования Cavasin H. et al. [17], элективное кесарево сечение не увеличивает частоту послеродовых эндометритов. Cледовательно, при невозможности проведения химиопрофилактики в родах, кесарево сечение может быть и самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов. С другой стороны, согласно исследованиям Louis J. et al. [35, 37], ВИЧ-инфицированные женщины имеют более высокий риск послеоперационных осложнений (анемия вследствие массивной кровопотери, инфекционные осложнения) даже при низкой вирусной нагрузке и высоком уровне CD-4 лимфоцитов.

Учитывая особенности элективного кесарева сечения, анестезиологическое пособие у обсуждаемой категории пациенток должно быть индивидуально ориентированным и зависеть от течения беременности на фоне химиопрофилактики антиретровирусными препаратами. Противоречивость литературных данных не позволяет однозначно определиться с выбором анестезии у данной категории пациенток, однако риск выполнения регионарной и общей анестезии до сих пор не известен. Экспериментальные модели и клинические исследования свидетельствуют, что реакция на хирургический стресс в после-операционном периоде подавляет как клеточный, так и гуморальный иммунитет [60]. Следовательно, иммуносупрессивные эффекты могут быть усилены и/или пролонгированы у пациенток с предшествующей иммунологической дисфункцией при ВИЧ-инфекции. Клиническая значимость этих эффектов – существенно более высокий риск послеоперационных инфекционно-септических осложнений. Теоретически анестезия может влиять на течение периоперационного периода посредством изменения воспалительных и эндокринных реакций на хирургический стресс [33]. В этом плане предпочтительнее нейроаксиальная анестезия, оказывающая умеренное стимулирующее действие на состояние клеточного и гуморального иммунитета [13].

Как известно, при абдоминальном родоразрешении приоритетными являются нейроаксиальные блокады, так как региональная анестезия почти в 16 раз безопаснее общей [28]. Мета-анализ 141 иссследования, включивший почти 10 000 пациенток, показал, что применение нейроаксиальных методов анестезии во время операции снижает летальность на 30%. Кроме того, применение нейроаксиальных методов во время и после операции снижает риск развития тромбоза глубоких вен, ТЭЛА, пневмонии [54]. Не стоит забывать, что регионарные методы также предпочтительнее общей анестезии из-за более высокой оценки новорожденного по шкале Апгар и нейроповеденческой шкале [48, 22]. В некоторых, ретроспективно выполненных исследованиях, описаны неврологические осложнения после спинальной анестезии, хотя выраженный неврологический дефицит наблюдается редко [67]. В качестве основных причин неврологических осложнений после спинальной и эпидуральной анестезии могут быть ишемия, травма, инфекция или гематома [57, 11]. Появились сообщения о ранее неизвестных осложнениях спинальной анестезии, таких как выпадение волос, нарушение зрения и развитие скотомы, а также синдром «конского хвоста» вследствие нейротоксичности, травматических повреждений нервов и неожиданной отсроченной остановки сердца [16, 43]. Правда, некоторые исследования связывают нейротоксичность с самими местными анестетиками, в частности, лидокаином [2].

Несмотря на все достоинства центральных нейроаксиальных блокад, существует ряд показаний для общей анестезии при абдоминальном родоразрешении [21, 52]:

  1. противопоказания к регионарной анестезии;
  2. массивная кровопотеря и гемодинамическая нестабильность;
  3. выраженная коагулопатия и недавно выполненная инъекция низкомолекулярного гепарина;
  4. тяжелый «дистресс плода» в отсутствие ранее установленного эпидурального катетера;
  5. несостоятельность регионарной анестезии, выявленная интраоперационно;
  6. заболевания сердца, при которых противопоказана симпатэктомия;
  7. отказ пациента от регионарной анестезии.

Хотя в некоторых ситуациях не обойтись без применения общей анестезии, данная методика (за исключением больших доз опиоидов), не способна подавить реакцию на хирургический стресс и, таким образом, может усугубить послеоперационную иммуносупрессию [56].

Риск выполнения регионарной анестезии у ВИЧ-инфицированных больных, несмотря на значительное количество публикаций, посвящённых этой теме, остаётся неизвестным [3]. Некоторые авторы считают, что нейроаксиальная анестезия может снижать риск инфекции посредством ослабления стрессовой реакции и умеренной защиты клеточного и гуморального иммунитета [36]. Ослабление стрессовой реакции, связанное с регионарными методами, поддерживается при наличии сочетания нейроаксиальной анестезии и седации, особенно если эпидуральная анальгезия продолжается и в послеоперационном периоде [20]. Спинальные и эпидуральные методы анестезии с однократным введением анестетиков не оказывают выраженного действия на функцию иммунной системы.

В последнее время все большую популярность приобретает комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, преимуществами которой являются: быстрое развитие блока, хорошее качество анальгезии, а также использование эпидурального катетера для послеоперационной анальгезии [59].

Послеоперационная эпидуральная анальгезия является эффективным способом защиты пациента от болевого синдрома и препятствует развитию ранних кардиальных и легочных осложнений после оперативного вмешательства [18, 48]. При проведении регионарных методов анестезии в настоящее время придерживаются концепции сбалансированной анальгезии с использованием низких концентраций препаратов, взаимно усиливающих действие друг друга [15]. Известно, что местные анестетики блокируют развитие и распространение потенциала действия, прежде всего за счет изменения функции натриевых каналов аксональных мембран [55]. Именно натриевые каналы и являются специфическими рецепторами для молекул местного анестетика. Комбинация местных анестетиков и опиоидов приводит к взаимодействию с калиевыми каналами постсинаптических нейронов, приводя к гиперполяризации и блокаде [40]. Анальгетический эффект опиоидов при эпидуральном и спинальном введении обусловлен, главным образом, их взаимодействием с i-опиоидными рецепторами спинного мозга. Чем более препарат липофилен, тем быстрее он действует и покидает эпидуральное пространство [44]. Так, жирорастворимый фентанил бысто абсорбируется из эпидурального пространства в системный кровоток и взаимодействует с рецепторами головного мозга, а гидрофобный морфин проникает из эпидурального пространства в спинальное и взаимодействует именно с расположенными в нём опиоидными рецепторами [61].

При заражении ВИЧ вовлечение ЦНС происходит в течение первых недель или месяцев заболевания, поэтому инфицирование субарохноидального пространства при проведении регионарных методов анестезии не является актуальным [4]. Тем не менее, анестезиологу-реаниматологу важно иметь чёткое представление о возможных неврологических нарушениях при ВИЧ-инфекции, чтобы правильно интерпретировать неврологическую симптоматику, возникшую после выполнения регионарных методов анестезии [5, 7].

Высокий риск периоперационных осложнений со стороны ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациенток обусловлен сочетанием трех факторов [29]:

  • приемом АРВТ (некоторые препараты обладают нейротоксичностью – ставудин, диданозин);
  • ВИЧ-ассоциированными осложнениями со стороны ЦНС (воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, асептический менингит, энцефалопатия, криптококковый, цитомегаловирусный менингит);
  • применением регионарных методов анестезии.

В целом, у ВИЧ-инфицированных пациенток имеется высокий риск периоперационных неврологических нарушений в результате действия сочетанных факторов, – вирусных и условно-патогенных инфекций, химиопрофилактики, потенциальных осложнений регионарной анестезии, и оперативного вмешательства.

Учитывая вышесказанное, генез периоперационных осложнений регионарной анестезии остаётся неясным. Тем не менее, популярность центральных нейроаксиальных блокад у данной категории пациенток всё возрастает [10]. Так, в исследованиях Hughes с соавторами [32] сообщено о безопасном их применении у 18 ВИЧ-инфицированных беременных. M.S. Avidan с соавторами [12], D.H. Bremerich с соавторами [14] также сообщили о низкой частоте осложнений у родильниц с ВИЧ-инфекцией, которым проводилась центральная нейроаксиальная блокада. Следует учесть то обстоятельство, что в данные исследование включали пациенток с начальной стадией основного заболевания.

Сопутствующая патология, связанная с имеющимся иммунодефицитом у ВИЧ-инфицированных беременных, может повышать риск кровотечений после нейроаксиальных методов анестезии, так как у пациенток часто имеются нарушения в продукции или потреблении тромбоцитов и факторов свёртыва ния. Таким образом, врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных нарушениях гемостаза, побочных эффектах химиотерапевтических препаратов. По мнению K.M. Kuczkowski [34] ВИЧ-инфекция у беременных, сама по себе, не является противопоказанием для проведения регионарных методов анестезии. Тем не менее, если число тромбоцитов меньше 75 х109/л и/или имеется гипокоагуляция, то от регионарной анестезии следует воздержаться [7].

При осмотре анестезиологом-реаниматологом в предоперационном периоде ВИЧ-инфицированных
беременных необходимо выявить наличие исходных неврологических нарушений у пациенток (перифе-
рическая полинейропатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией или приемом антиретровирусных препаратов, энцефалопатия), так как, основываясь на теории «двойного сдавления», аксоны, поврежденные в одном месте, могут быть особенно чувствительны к повреждению [63]. Следовательно, эти больные могут иметь повышенный риск неврологических осложнений при регионарной анестезии [65]. Более того, последствия двойного повреждения могут превышать ожидаемое дополнительное нарушение, вызванное каждым изолированным повреждением. Таким образом, эффекты при травме иглой, ишемии и токсичности местных анестетиков усиливаются и относительно небольшие повреждения, оказываемые на нервы с ранее имеющейся дисфункцией, могут приводить к новым симптомам или ухудшать существующие [63, 31].

Также важно, что ослабленная воспалительная реакция у ВИЧ-инфицированных пациенток, может уменьшать клинические проявления и симптомы, связанные с вторичной инфекцией, поэтому задержка диагностики и терапии при инфекциях ЦНС ухудшает неврологический исход и повышает смертность [50]. Риск развития эпидурального абсцесса повышается при длительной эпидуральной катетеризации [25]. Не стоит забывать, что спектр микроорганизмов, поражающих больных с иммунодепрессией, включает атипичные и условно-патогенные организмы.

При выборе метода анестезии необходимо учитывать, что помимо нейротоксического действия химиопрофилактика может оказывать негативное воздействие и на психическую сферу, нервно-мышечную проводимость, особенно, если она представлена сочетанием двух и более препаратов [23]. На сегодняшний день не представлено убедительных данных о механизмах негативного воздействия на ЦНС препаратов для химиопрофилактики, тем не менее, препараты из всех трех групп могут оказывать более или менее выраженное отрицательное влияние на психоэмоциональный статус [62].

В некоторых работах отмечены клинически значимые взаимодействия между антиретровирусными препаратами и препаратами для анестезии. Так, ингибиторы протеаз и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы взаимодействуют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам), потенциируя действие последних, что говорит о необходимости снижения дозы атарактиков при проведении анестезии [29]. У пациенток с ВИЧ-инфекцией повышена чувствительность и к нейролептикам. При этом возрастает количество побочных эффектов, чаще в виде экстрапирамидной симптоматики [62]. Ингибиторы протеазы тормозят метаболизм кетамина, приводя к токсическим передозировкам при их совместном применении. До сих пор остаётся неясным, является ли это метаболическое взаимодействие двунаправленным [23].

На фоне химиопрофилактики нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы часто развивается миопатия, проявляющаяся слабостью и атрофией проксимальных мышц, что связано, по-видимому, со способностью зидовудина и ламивудина прочно связываться с митохондриальной ДНК-полимеразой [27]. В некоторых публикациях [42, 64] описываются возникновение ВИЧ-ассоциированного синдрома нервно-мышечной слабости, у пациенток, получавших комбинированную химиопрофилактику, в состав которой входил зидовудин и ламивудин. Одной из этих пациенток потребовалась продлённая (в течение 12 часов) ИВЛ после общей анестезии, при этом все другие причины возникновения миопатии были исключены.

При проведении общей анестезии у ВИЧ-инфицированных пациенток необходимо учитывать влияние ингибиторов протеаз на сердечно-сосудистую систему. Обсервационное когортное исследование, предприянтое H.M. Crane et al. [19], выявило воздействие приёма ингибиторов протеаз, а также клинических факторов на уровень артериального давления у ВИЧ-инфицированных пациенток, что имеет существенное значение при выборе анестезиологического пособия. В данной работе была отмечена статистически значимая связь между терапией лопинавиром/ритонавиром и повышением артериального давления из-за увеличения массы тела пациенток в ходе проводимого лечения. У больных, получавших терапию атазанавиром, риск повышения артериального давления был более низким.

В периоперационном периоде у ВИЧ - инфицированных пациенток следует уделять особое внимание нарушениям гемостаза, которые могут быть вызваны как основным заболеванием, так и приемом антиретровирусных препаратов [39, 51]. У обсуждаемой категории пациенток чаше приходится сталкиваться с развитием коагулопатических кровотечений [24]. Как указывалось выше, развитие коагулопатии вторично и, прежде всего, связано с нарушением синтетической функции печени и пониженным образованием факторов свертывания крови, в основном, на фоне приёма ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибиторов протеаз. Учитывая высокую вероятность возникновения коагулопатических кровотечений у ВИЧ-инфицированных беременных, анестезиолог в предоперационном периоде должен провести терапию, направленную на нормализацию функции печени и коррекцию гемокоагуляции [30]. Также у обсуждаемой категории больных мы сталкиваемся и с тромбоцитопенией, которая может приводить к клинически значимым кровотечениям, как при естественном, так и при оперативном родоразрешении.

Несмотря на проводимую профилактку возможных коагулопатических кровотечений, у ВИЧ - инфицированных пациенток при оперативном родоразрешении может развиться диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС - синдром). Возникновение ДВС-синдрома может быть связано как с самой инфекцией, так и явиться следствием приёма препаратов для химиопрофилактики, при этом лабораторные признаки ДВС-синдрома могут выявляться у 55-60% больных без выраженных клинических проявлений [46].

При развившемся кровотечении и ДВС-синдроме рекомендуется придерживаться следующего стан-
дарта действий [8].

  1. Катетеризировать 2-3 вены катетерами большого диаметра (14-16G). От пункции и катетеризации подключичной вены при гипокоагуляции следует воздержаться [6].
  2. Быстро внутривенно методом «быстрой капли» вводят в 1-3 приема до 1-1,5 л СЗП под контролем гемодинамики из расчета 10-15 мл/кг массы тела. Если уровень фибриногена остается критически низким (< 1,0 г/л), необходима терапия криопреципитатом.
  3. У больных с острой продолжающейся кровопотерей количество тромбоцитов не должно быть ниже критического уровня (50-100 х109 /л). При тромбоцитопении вводится порядка 7-8 доз тромбомассы [1].
  4. Из искусственных коллоидных расстворов предпочтительнее гелофузин, не оказывающий существенного влияния на гемокоагуляцию. При нарушенной сосудистой проницаемости рациональнее использовать ГЭК -130.
  5. При кровопотере более 1200 мл следует приступить к гемотрансфузии.
  6. Использование гепарина при остром ДВС-синдроме нецелесообразно [8].
  7. Ингибиторы протеаз (трасилол в/в болюсно 200 тыс. ЕД, затем в виде непрерывной инфузии до 750 тыс. ЕД/сут).
  8. При гиперфибринолизе показан транексам (обычная доза 10-15 мг/кг массы тела) [6].
  9. Заместительная терапия предусматривает также назначение криопреципитата (VIII фактор) 7-8 доз и концентрата VIIа фактора Ново-Сэвен (270 мкг/кг). Фактор VIIа является К-зависимым гликопротеином, который синтезируется в печени. Однократное введение препарата Ново-Сэвен в рекомендуемых дозировках обеспечивает адекватный гемостаз в течение 9 часов, геморрагических эпизодов в течение 72 часов [66].

Проведенный нами анализ литературных данных свидетельствует о том, что при проведении анестезии у ВИЧ-инфицированных беременных необходимо учитывать особенности клинического течения самого заболевания, а также те изменения, которые могут возникнуть на фоне химиопрофилактики. В литературе достаточно подробно описано влияние антиретровирусной терапии на функцию ЦНС, гемопоэз, а также особенности течения токсико-аллергического гепатита на фоне применения АРВТ, особенности их влияния на гемокоагуляцию. Исходя из вышесказанного, очевидно, что методы анестезии у обсуждаемой категории больных должны быть индивидуально ориентированными, зависить от особенностей течения беременности на фоне химиопрофилактики. К сожалению, изложенные в доступной нам литературе сведения об особенностях проведения анестезии и интенсивной терапии у данной категории пациенток немногочисленны, а порой и противоречивы, что не позволяет практическому врачу определиться с методом проведения анестезии и предопределяет целесообразность дальнейших исследований.

Литература

  1. Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. –http//www.anesth.ru/10s/Lekcii/1.htm.
  2. Бутров А.В. Шифман Е.М. Евдокимов Е.А. Безопасность проведения анестезии при операции кесарева сечения//Безопасность анестезии в анестезиологии-реаниматологии. Вторая научно-практическая конференция: Материалы конференции. Москва 29-30 июня 2004 М.:ГЕОС,2004 с 8-9.
  3. Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Кругова Л.В. Токарева И.А Тактика анестезиологического пособия у ВИЧ-инфицированных беременных. Специальный выпуск журнала «Вестник Интенсивной Терапии», №3, 2010 г., с.33-38
  4. Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Кругова Л.В. Анестезия и интенсивная терапия у ВИЧ-нфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии: проблемы и решения. Материалы III межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара -2010». г.Тольятти 2010, с 54-59
  5. Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н. Анестезиологическое пособие и периоперационное ведение ВИЧ-инфицированных беременных на фоне антиретровирусной терапии XII съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов, г.Москва – 2010 г.
  6. Вартанов В.Я., Хуторская Н.Н., Ярославцев С.О., Ермакова Н.В. Инфузионно-трансфузионная терапия В кн.: I Всероссийского конгресса «Анестезия и реанимация в Акушерстве инеонатологии» 2008, с.19-20.
  7. Вартанов В.Я. Шифман Е.М., Кругова Л.В. ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия и абдоминальное родоразрешение: как анестезиологу выйти сухим из воды? III Всероссийский Конгресс: «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии». Материалы конгресса. г. Москва -2010 г.
  8. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург 2010-38 с.
  9. Юрин О.Г., Беляева В.В., Козырина Н.В., Голубцова Е.В. Методические рекомендации. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку. Министерство Здравоохранения и Социального развития РФ. 6 августа 2007г.N 5955-РХ
  10. Anderson L., Walker G., Brydon C., Serpell M.G. Rate of injection throuch Whitacre needles effects distribution of spinal anesthesia.//Br.J. Anaesth. 2001 86(2) 245-248
  11. Aromaa U., Lahdensuu M., Cozanitis D.A. Severe complications associated with epidural and spinal anaesthetics in Finland 199-2004. A study based on patient insurance claims. Acta Anaestltesiol Scand 2006; 41: 445-452.
  12. Avidan M.S., Groves P., Blott M., Welsh J., Leung T., Pozniak A., Davies E., Ball C., Zuckerman M. Low complication rate associated with cesarean section under spinal anesthesia for HIV-1-infected women on antiretroviral therapy. Anesthesiology 2002; 97: 320-324.
  13. Bajwa Z.H., Ho C., Grush A., Kleefield J., Warfield C.A. Discitis associated with pregnancy and spinal anesthesia. Anesth Analg 2002; 94: 415-416
  14. Bremerich D.H., Ahr A., B chner S., Hingott H., Kaufmann M., Faul-Burbes C., Kessler P. Anesthetic regimen for HIV positive parturients undergoing elective cesarean section Anaesthesist. 2003 Dec;52(12):1124-31. Klinik f r An sthesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universit t Frankfurt, Frankfurt. Bremerich@em.uni-frankfurt.de
  15. Butterworth J.F. Strichartz G.R. Molecular mecahnisms of local anesthesia: a rewiew Anesthesiology 2002; 72: 711-34 15.
  16. Caplan RA, Ward RJ, Perser K, Chevely FW. Unexpected cardiac and others effects of spinal anesthesia. A closed claim analysis of predisposing factors. Anesthesiology 2005,66:5-1
  17. Cavasin H, Dola T, Uribe O, Biswas M, Do M, Bhuiyan A, Dery M, Dola C. Postoperative infectious morbidities of cesarean delivery in human immunodeficiency virus-infected women. Infect Dis Obstet Gynecol. 2009;2009:827405. Epub 2009 May 25. Tulane Health Sciences Center, Tulane University School of Medicine, LA 70112, USA
  18. Cook TM. Combined spinal epidural techniques. Anaesthesia 2000; 55: 42–64.
  19. Crane H.M., Van Rompaey S.E., Kitahata M.M. Antiretroviral medications associated with elevated blood pressure among patients receiving highly active antiretroviral therapy.AIDS 2006; 20(7):1019-26.
  20. Crosby E.T., Halpern S.H., Rolbin S.R. Epidural anaesthesia for caesarean section in patients with HIV-infection: A retrospective review. Can J Anaesth 2003; 36: 701-704
  21. Dresner M.R. Freeman J.M. Anaesthesia for caesarean section. Best pract Res Clin Obstet Gynecol 2001; 15: 127-43
  22. Elfi Bengi Sener. Comparison of neonatal effects of epidural and General Anesthesia for Cesarin section. Gynecol Obstet Invest. 2003; 55(1): 41-5
  23. Evron S, Glezerman M, Harow E, Sadan O, Ezri T Human immunodeficiency virus: anesthetic and obstetric considerations. Anesth Analg. 2004 Feb;98(2):503-11. Obstetric Anesthesia Unit, Edith Wolfson Medical Center, Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Holon, Israel.
  24. Fortgang I.S., Belitsos P.C., Chaisson R.E., et al. Hepatomegaly and steatosis in HIV-infected patients receiving nucleoside analogue antiretroviral therapy. Am J Gastroenterol, 1995. 90(9):1433-6.
  25. Grewal S., Hocking G., Wildsmith J.A.W. Epidural abscess. Br J Anaesth 2006; 96: 292-302.
  26. Halpern M.T., Read J.S., Ganoczy D.A., Harris D.R. Cost-effectiveness of cesarean section delivery to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. //AIDS. — 2000. — Vol. 14. — P. 691-700.
  27. Havlir D.V., Petropoulos CJ, Richman D.D.. Association between antiretroviral therapy during pregnancy and viral load. 11th Conference on Retroviruses and opportunistic infections. February 8-12, 2004, San Francisco, USA. 124(11):984-94.
  28. Hawkins J.L. Koonin L.M. e a.Anesteshia-related deaths during obstetrics delivery in the USA,1997-1990, Anaesthesiolgy, 86,277-84
  29. Hignett R, Fernando R Anesthesia for the pregnant HIV patient. Anesthesiol Clin. 2008 Mar;26(1):127-43, vii. The Royal Infirmary of Edinburgh, Little France Crescent, Edinburgh, UK. rachelhignett@doctors.org.uk
  30. Hitti J, Frenkel LM, Steck AM, et al. for the PACTG 1022 Study Team. Maternal toxicity with continuous nevirapine in pregnancy: results from PACTG 1022. J Acqu r Immune Defic Syndr, 2004. 36(3): 772-6.
  31. Horlocker T.T., Wedel D.J, Benzon H., Brown D.L., Enneking F.K., Heit J.A., Mulroy M.F., Rosenquist R.W., Rowlingson J., Tryba M., Yuan C.S. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: Defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pairs Med 2003; 28: 172-197.
  32. Hughes SC. HIV and anesthesia. Anesthesiol Clin North America. 2004 Sep;22(3):379-404 Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California-San Francisco, San Francisco, CA, USA. hughess@anesthesia.ucsf.edu.
  33. Kehlet H., Dahl J.B. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: 1921-1928
  34. Kuczkowski KM, Benumof JL. Anesthetic considerations for the HIV-infected pregnant patient. 2004 Apr;11(2):135-7. Department of Anesthesiology, University of California San Diego, California, USA. kkuczkowski@ucsd.edu
  35. Lapaire O, Irion O, Koch-Holch A, Holzgreve W, Rudin C, Hoesli I; Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Increased peri- and post-elective cesarean section morbidity in women infected with human immunodeficiency virus-1: a case-controlled multicenter study. Arch Gynecol Obstet. 2006 Jun;274(3):165-9. Epub 2006 May 5. University Women's Hospital, Basel, Switzerland
  36. Liu S., Carpenter R.L., Neal J.M. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995; 82: 1474-1506.
  37. Louis J, Landon MB, Gersnoviez RJ. е. al. Perioperative morbidity and mortality among human immunodeficiency virus infected women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):385-90 Wayne State University, Detroit, MI, USA. judette.louis@hotmail.com
  38. Luzzati R, Del Bravo P, Di Perri G, et al. Effect of pregnancy and antiretroviral therapy on viral load in HIV-1-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 2007. 14(3):232-6.
  39. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Diago V. et al. Perioperative cesarean delivery morbidity among HIV-infected women under highly active antiretroviral treatment: a case-control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Nov;153(1):27-31. Epub 2010 Aug 2. Department of Obstetrics, Hospital Universitario La Fe, Valencia, Spain. agarciat@bellvitgehospital.cat
  40. Malmberg A.B, Yaksh T.L.. Hyperalgesia Mediated by Spinal Glutamate or Substance P Receptor Blocked by Spinal Cyclooxygenase Inhibition. Science, Vol 257, 2002.
  41. Marcollet A Goffinet F, Firtion G, et al. Differences in postpartum morbidity in women who are infected with the HIV after elective cesarean delivery, emergency cesarean delivery, or vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 784 -789.
  42. Mathew J, Maddali MM, Fahr J. Prolonged muscle weakness following general anesthesia in a parturient on combined antiretroviral therapya case report. Middle East J Anesthesiol. 2007 Oct;19(3):673-8. Department of Anesthesia, Royal Hospital, Muscat, Sultanate Oman.
  43. Moen V., Dahlgren N., Irestedt L. Severe neurological complications after central neuraxial blockades in pregnanсy woman . 1990-1999. Anesthesiology 2004; 101: 950-959.
  44. Monagham D.T., Bridges R. J., C.W. Cotman The excitatory amino acid receptor: their classes, Pharmacology, and Distinct properties in the function of the central nervous system.Pharmacol. Toxicol, 29:365-402, 2004.
  45. Mrus J.M., Goldie S.J., Weinstein M.C. Tsevat J.Th e cost effectiveness of elective Cesarean delivery forHIV-infected women with detectable HIV RNA during pregnancy. // AIDS. — 2000. — Vol. 14(16). — P.2543-2552.
  46. Najean, Y., and J.D. Rain. The mechanism of thrombocytopenia in patients with HIV. J. Lab. Clin. Med.2003 123:415.
  47. Randolph A.G., Washington A.E., Prober C.G.Cesarean delivery for women presenting with HIV: efficacy, risks, costs. // JAMA. —1993. — Vol. 270. — P. 77-82.
  48. Rathmel J.P, Wu C.L., Sinatra R.S. e.a. Acute post-surgical pain management: A critical apprasial of current practice. Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 1-42
  49. Read J.S., Newell M.L. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19, Issue 4.
  50. Ready L.B., Heifer D. Bacterial meningitis in parturi¬ents after epidural anesthesia. Anesthesiology 2007; 71: 988-990.
  51. Remien R.H., Stirratt M., Dolezal C. et al.Couple-focused support to improve HIV medication adherence: a randomized controlled trial. // AIDS. —2005. — 19(8). — P. 807-814.
  52. Ricci E., Parazzini F., Pardi G. Cesarean section and antiretroviral treatment // Lancet. - 2000. - Vol. 355 (February, 5).
  53. Riley L.,Greene M. Elective cesarean delivery to reduce the transmission of HIV / N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340, No. 13.
  54. Rodgers A., Walker N., Schug S., e.a., Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anesthesia: results from over view of randomised trials. Br Med J 2000; 45: 795-804
  55. Reynolds F. Logic in the safe practice of spinal anesthia. Anesthia 2000; 55 1045-1046.
  56. Stevenson G.W., Hall S.C., Rudnick S., Seleny F.L., Stevenson H.C. The effect of anesthetic agents on the human immune response. Anesthesiology 2001; 72: 542-552.
  57. Stilma J.S. Кaper R.E. Neurologic deficit following epidural and spinal anesthesia. Anesth Analg 2001,63:150-160.
  58. Stringer J.S.A., Rouse D.J., Goldenberg R.L. Prophylactic cesarean delivery for the prevention of perinatal human immunodeficiency virus transmission: the case for restraint. // JAMA. — 2005. — Vol.281. — P. 1946-1949.
  59. Swami A., et al., Combined spinal and epidural anaesthesia for caesarean section: Use of small dose subarachnoid injection. International Journal of Obstetric Anesthesia, 2003. 2 (1).
  60. Toft P., Svendsen P., Tonnesen E., Rasmussen J.W., Christensen N.J. Redistribution of lymphocytes after major surgical stress. Acta Anaesthesiol Scand 2003; 37: 245-249.
  61. Tucker G.T. Pharmacokinetics oflocal anaestetic agents. Br J Anesth 2006; 58: 717-731.
  62. Turjanski N , Geoffrey G. Lloyd. Psychiatric and differents side-effects of medications: recent developments.Advances in Psychiatric Treatment 2005; vol. 11, 58-70.
  63. Upton A.R., McComas A.J. The double crush in nerve-entrapment syndromes. Lancet 1993; 2: 359-362.
  64. Vidal JE, Clifford D, Ferreira CM, Oliveira AC.HIV-associated neuromuscular weakness syndrome in Brazil: report of the two first cases. Arq Neuropsiquiatr. 2007 Sep;65(3B):848-51.
  65. Wedel D.J., Horlocker T.T. Regional anesthesia in the HIV pregnanсy woman . Reg Anesth Pain Med 2006; 31: 324-333.
  66. Weistner A. Cho H.J., Asch A. S. et al. Rituximab in the treatment of acquired factor VII inhibitors. Blood 2002; 100(9):3426-3428.
  67. Wildsmith JAW. Neurological sequelae of spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2004, 63:505-507.