Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Научно-практический журнал "Общая рениматология"

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 1

Акушерские кровотечения: актуальность, стандарты действий и пути профилактики

В.В. Шпилевой, Л.С. Целкович, Н.Н. Хуторская, В.Я. Вартанов

Межрайонный перинатальный центр МУЗ Клиническая больница № 5 г.о. Тольятти1
(главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц),
кафедра акушерства и гинекологии СамГМУ № 2 (Самара)2, РФ

«Беременность и роды – генетически детерминированый
и эволюционно отточенный физиологический процесс,
наиглавнейшая задача любого биологического вида»
В.Е. Радзинский

Из всех критических состояний, возникающих в повседневной акушерской практике, наиболее грозными и опасными остаются акушерские кровотечения [1]. Мы сочли необходимым поделиться собственным опытом оказания помощи при данной акушерской патологии и повторить некоторые хорошо известные постулаты, без знаний которых достичь положительного результата бывает трудно, а подчас и невозможно.

Несмотря на то, что организм матери хорошо подготовлен к родам и обязательной кровопотере (увеличенный ОЦК, гиперкоагуляция, эффект «турникета» при схватках и т.д.), каждый акушер должен быть готов к худшему варианту патологического сценария. Клиническую картину акушерского кровотечения усложняет еще и то, что витальные функции женского организма могут не изменяться даже при кровопотере до 30%, а, к примеру, тахикардия может быть атрибутом беременности, стресса, боли и самих родов.

1. Причины акушерских кровотечений

В качестве основополагающих причин акушерских кровотечений многие авторы используют принцип 4 Т [8, 10]:

Tissue (ткань) – остатки элементов плодного яйца, сгустки крови, нарушения процессов плацентации;

Tone (тонус) – гипо- и атония матки;

Trauma

  • Плановая – кесарево сечение.
  • Неплановая – разрывы влагалища и шейки матки, хирургическая травма.

Thrombin (тромбин)

  • Врождённые – болезнь Виллибранта.
  • Приобретенные –ДВС.
  • Ятрогенная (дилюционная коагулопатия, использование гепарина).

Проанализируем каждое из 4 «Т»

1 «Т» – «ткань»

Определение: плотное прикрепление плаценты происходит, когда имеется дефект deciduas basalis, в связи с неполноценнстью развития мембраны Netabuch (фибриновый слой между decidua basalis и ворсинами плаценты). В результате имплантация плаценты происходит неполноценно.

Степени поражения:

  • Accreta vera – в данном случае плацента плотно прикрепляется к миометрию, без инвазии в него.
  • Increta – инвазия в миометрий
  • Percreta – прорастание всей толщины миометрия, с возможным врастанием в другие структуры малого таза (наиболее часто – в мочевой пузырь).

Определение: предлежание плаценты – расположение плаценты в области нижнего сегмента матки с той или иной степенью перекрытия области внутреннего зева.

Предлежание плаценты – диагноз, зависящий от срока беременности, так как существует феномен
«миграции» плаценты. N.B. После 32 недель беременности миграция маловероятна.

Частота предлежания плаценты снижается со сроком гестации:

  • 76% - в 17 недель;
  • 3% - при доношенной беременности.

Следует отметить, что частота вращения плаценты при предлежании в 2 раза выше, чем при нормально расположенной плацентой. В настоящее время частота вращений в связи с увеличением количества кесаревых сечений возрастает, составляя порядка 1: 2 500 родов. Заподозрить вращение плаценты необходимо антенатально, а не во время первой попытки отделить ее. Трансвагинальное УЗИ (cм. рис. 1) – простой, доступный и достоверный метод диагностики предлежания плаценты с чувствительностью – 87.5% и специфичностью – 98.8%.

 


Рис. 1.
Трансвагинальное УЗИ

Подчеркнем, что при подозрении на вращение плаценты или ее предлежание интраоперационно
противопоказаны любые попытки отделить плаценту. В отношении гистерэктомии при вращении плацен-
ты мы придерживаемся следующего постулата «ЛУЧШЕ РАНЬШЕ, ЧЕМ ПОЗЖЕ!» , особенно, в случаях
плотного прикрепления плаценты у женщины, не планирующей беременность в будущем.

2 «Т» – «тонус»: кровотечения, связанные с нарушением тонуса матки

Согласно статистическим данным от 2% до 5% родов могут осложниться гипотоническим кровотечением (ГК) с кровопотерей более 1 000 мл в первые 24 часа. Хотя в настоящее время смерть от гипотонического кровотечения считается предотвратимой, однако в структуре материнской смертности этот фактор занимает далеко не последнее место.

Чем можно себя обезопасить? С позиций доказательной медицина (класс А) рутинное внутривенное введение окситоцина в третьем периоде родов снижает частоту гипотонических кровотечений на 60%.

Основные правила в профилактике и лечении гипотонических кровотечений:

  • на амбулаторном этапе: необходимо правильно формировать потоки, направляемых на госпитализацию в акушерские стационары соответствующего уровня;
  • на стационарном этапе обязательно выделение групп риска по кровотечению для проведения антенатальных профилактических мер;
  • в интранатальном периоде: в группе риска по кровотечению показан транексам по 250 мг в I периоде родов каждые 4ч, суммарная доза не более 1500мг. Показано и предоперационное назначение транексама, после рождения плода можно применять в/в 0,5 мл окситоцина, 1,5мл окситоцина в/м;
  • активное ведение третьего периода родов (повышение тонуса матки как основная профилактика гипотонии);
  • быстрая коррекция гиповолемии кристаллоидами и коллоидами – первоочередные мероприятия в ведении ГК.

N.B! Организуйте правильный учет объема кровопотери, как в родах, так и при операции кесарево сечение. Здесь хотелось бы привести данные Е.М. Левитэ с соавт. [3], согласно которым даже небольшой величине средней потери при той или иной типовой операции, визуальная оценка кровопотери ошибочна в 50-100% случаев. При оценке объема кровопотери следует соблюдать единый стандарт. Мы придерживаемся стандарта, рекомендованного в методическом письмо № 1812-ВС МЗ и СР РФ от 13 марта 2008 года [2]:

  • Кровопотеря до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) - физиологическая.
  • Кровопотеря 1,1–1,5% от массы тела (800–1000 мл) – патологическая.
  • Кровопотеря более 1,5% (более 1000 мл) — массивная.

N.B. Кровопотерю в истории родов следует выражать в процентах по отношению к массе тела и к объему циркулирующей крови (ОЦК).

Несколько простых советов:

  • храните 5 таблеток по 200 мкг мизопростола (синтетический аналог ПГЕ1) в родильном зале и в операционной.
  • если развивается гипотоническое кровотечение и нет реакции на окситоцин или эргометрин, параллельно с оценкой степени кровопотери введите 5 таблеток мизопростола ректально.
  • при развившемся гипотоническом кровотечении, достоверном исключении других причин кровотечения, практически 100% эффективна баллонная тампонада матки.

Принцип ее действия и механизм эффективности:

  • вызываемое ею повышение гидростатического давления вызывает сжатие кровеносных сосудов;
  • улучшается эффективность сокращения мышечных волокон матки;
  • баллон, находясь в матке длительное время, позволяет восстановиться мышечным волокнам гипотоничной матки для эффективного сокращения;
  • так как давление в системе при баллонной тампонаде превышает давление в межворсинчатом пространстве, очевидно, что тампонада останавливает, в основном, капиллярное и венозное кровотечение.

При артериальном кровотечении она менее эффективна или неэффективна вовсе.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ: отсутствие положительной динамики в состоянии пациентки должны навести
на мысль о необходимости более «агрессивного» лечения гипотонического кровотечения.

Советы:

  • Перед проведением баллонной тампонады необходимо исключить травму гениталий.
  • Учреждения первичной медицинской помощи могут использовать этот метод перед отправкой пациентки в специализированное учреждение медицинской помощи.
  • Метод внутриматочной тампонады минимизирует кровопотерю до поступления в специализированное учреждение или до прибытия специализированной бригады, он может защитить пациентку от массивного кровотечения и даже смерти
  • Внутривенное введение окситоцина должно быть продолжено как минимум в течение 6 часов после процедуры для повышения сократимости матки.
  • При отсутствии сертифицированного маточного баллона в учреждении, допустимо и эффективно использование презерватива (в литературе имеются описания случаев использования баллона-презерватива длительностью от 6 до 24-48 часов). Опорожнять такой баллон необходимо медленно в течении 10-15 минут.

В нашем стационаре ежегодно проводится от 20 до 25 УБТ, метод оправдал ожидания, особенно при
своевременном его применении.

Третье «Т» – травма:

  • Это первое, что необходимо исключить. Осмотр родовых путей - отправная точка в поисках причин кровотечения.
  • Условно травмы можно разделить на «плановые» (кесарево сечение) и «неплановые» (разрывы влагалища и шейки матки).
  • Строгий учет кровопотери из разрывов при восстановлении целостности родовых путей, особенно, технически сложном и длительном. Некоторые разрывы ушиваются дольше и с большим техническим сложностями, чем операция кесарево сечение.
  • Создайте себе и пациентке комфортные условия (свет, обезболивание, помощники, хороший шовный материал и т.д.).
  • Уделяйте постоянное внимание профилактике родового травматизма в вашем стационаре!

Несколько советов:

  1. ориентируйтесь на рациональное ведение родов с максимальным приближением к физиологическому течению родового процесса (все акушерские вмешательства в этот процесс должны быть обоснованны);
  2. чётко определите свое отношение к рутинным эпизиотомиям.
  3. уделяйте как можно больше внимания повышению квалификации всех тех, кто принимает роды и проводит оперативное родоразрешение.

Четвертое «Т» (тромбин)

Из всех прочих причин акушерских кровотечений, кровотечения, связанные или происходящие на фоне нарушений гемокоагуляции, требуют не только знания проблемы, но и должного арсенала лабораторно-диагностических методов и медикаментозных средств. Следует признать правоту профессора А.Д. Макацария [6], утверждающему, что в случаях развития акушерского кровотечения на «ровном» месте необходимо искать проблемы системы свертывания. Нарушений системы гемостаза, в том числе наследственных, гораздо больше, чем мы диагностируем их на самом деле.

Ниже приводим некоторые статистические данные (см. рис. 2) по количеству случаев АК и их структуре по данным нашего стационара:

Структура родов с кровотечениями по данным акушерского стационара МПЦ г.о. Тольятти

Рис. 2.
Структура родов с кровотечениями по данным МПЦ

2. Алгоритмы и стандарты действий при акушерских кровотечениях

Переходя к алгоритму действий и рекомендациям для тех, кто стоит у родового стола, подчеркнем еще раз актуальность затронутой темы, которая определяется:

  • частотой (только по данным ВОЗ ежегодно кровотечения, связанные с беременностью, развиваются у 14 000 000 женщин, 120 000 – 125 000 из них – умирают);
  • среди причин материнской смертности акушерские кровотечения по-прежнему занимают одно из первых мест;
  • до 80% пациенток, умерших от акушерских кровотечений, поступили в удовлетворительном состоянии.

Вышесказанное свидетельствует, что качество помощь при акушерских кровотечениях - один из показателей уровня оказания медицинской помощи в целом [4, 5].

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МАССИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

  • Правильная оценка количественного (объем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери.
  • Своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (программа ИТТ).
  • Своевременное и адекватное хирургическое лечение (органосохраняющая тактика).
  • Постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и показателей гомеостаза.

БАЗИСНАЯ ОСНОВА ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

До хирургического гемостаза:

  • Мизопростол per pectum + транексамовая кислота в/в , при нарушениях гемокоагуляции СЗП в/в.

Если кровотечение продолжается, гемотрансфузия показана:

  • при снижении гематокрита до 27%;
  • при снижении гемоглобина до 80г/л.

Если кровотечение остановлено, гемотрансфузия показана:

  • при снижении гематокрита до 25%;
  • при снижении гемоглобина до 70 г/л.

Компрессионный шов по B-Lynch

Впервые компрессионные швы на матку с целью остановки кровотечения были наложены автором в 1989 г. [9]. Шов по B-Lynch, как метод остановки гипотонического маточного кровотечения, может оказаться особенно полезным практикующим акушер-гинекологам поскольку:

  • наложение технически просто;
  • метод относительно безопасен;
  • дает возможность сохранить матку, а, значит, детородную функцию женщине;
  • качество гемостаза оценивается сразу же после наложения швов;
  • является альтернативой другим хирургическим методам, направленным на уменьшение давления в системе кровоснабжения органов малого таза;
  • наложение компрессионных швов на матку, как этап остановки маточного кровотечения может использоваться при варианте транспортировки в другое ЛПУ;
  • с момента использования данного метода не отмечено ни одного случая каких-либо осложнений, связанных непосредственно с самим методом.

N.B. Не рекомендуется использовать данный вид хирургического гемостаза на фоне развившегося
ДВС-синдрома и у пациенток в критическом состоянии.

Протокол перевязки a. hypogastrici

  1. Обнаружение и перевязка a. hypogastrici (см. рис. 3 и рис. 4) производится лигированием и пересечением круглой связки матки, рассечением тазового листка париетальной брюшины, параллельно воронко- тазовой связке.
  2. Мочеточник дожжен быть выделен и отодвинут медиально, очищен от сгустков крови.
  3. Общая, внутренняя и наружная ветви артерии должны быть четко идентифицированы.
  4. V.hypogastrica, расположенная глубже и латеральнее должна быть бережно отсепарирована инструментами, проведенными ПОД артерией, воизбежании травмы вены и массивного потенциального фатального кровотечения.
  5. A.hypogastrica должна быть отчетливо видна.
  6. Инструменты накладываются на 2,5-3,0см дистальнее бифуркации общей подвздошной артерии.
  7. Проведение инструментов от края к центру (не вглубь!) предупреждает травму подлежащей подвздошной вены.
  8. Артерия перевязывается дважды нерассасывающимся материалом (шелк 1-0 silk). Перевязка повторяется с контрлатеральной стороны тем же образом.
 

Рис.3.
Перевязка a. hypogastrici		  
Рис.4.
Перевязка a. hypogastrici

Протокол гистерэктомии

  1. Наложить зажимы, пересечь и лигировать (см. рис. 5 и рис. 6) круглые связки матки с обеих сторон.
     

    Рис.5.    		  
    Рис.6.
  2. При гистерэктомии без придатков матки – наложить зажимы на маточные трубы и собственные связки яичников. Пересечь, лигировать (см. рис. 7 и рис. 8).
     

    Рис.7.    		  
    Рис.8.
  3. При гистерэктомии с придатками – наложить зажимы на воронко-тазовые связки, пересечь лигировать.
  4. Вскрыть дугообразно брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки.
  5. Мочевой пузырь отделить от матки, отодвинув его до области влагалищного свода. Пузырь следует отделять очень осторожно, особенно при наличии отека и инфильтрации тканей. С этой целью пинцетом приподнимают край разреза брюшины вместе со стенкой мочевого пузыря. Концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, осторожно смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища.
  6. Перевязка маточных артерий с обеих сторон (см. рис. 9-11): оттягиваем матку поочередно влево и затем вправо. Из клетчатки по направлению к ребру матки, надсекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева, выделяется сосудистый пучок. Если хорошо виден и выделен ствол маточной артерии, его перевязывают шелковой лигатурой, подведенной под него на игле Дешана, помня о том, чтобы не поранить мочеточник перекрещивающийся с маточной артерией в основании широкой связки. До перерезки ствола маточной артерии на него, отступя от лигатуры 1-1.5 см в сторону матки, накладывают крепкий зажим и осторожно пересекают артерию кончиками ножниц, а затем срезают концы лигатуры.

    Учитывая возможность травмирования мочеточника при отсепаровке ствола маточной артерии, зажим на сосудистый пучок накладывают перпендикулярно к артерии у ребра шейки матки там, где основной ствол делится на восходящую и нисходящие ветви [7]. Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки, вплотную к ее шейке. Сосудистый пучок перерезают, сразу лигируют и концы лигатуры срезают. Если влагалищная веточка маточной артерии не попала в зажим и после пересечения сосудистого пучка начинает кровоточить, обычно пульсирующей струйкой, ее вместе с цервикальной клетчаткой осторожно захватывают в зажим и лигируют, не захватывая ткань шейки. После этого перевязывают сосудистый пучок с другой стороны. Захватывание зажимами сосудистого пучка происходит легко и без осложнений, если мочевой пузырь отделен в достаточной степени, отведен книзу с помощью широкого зеркала, а задний листок широкой связки рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева.

    При инфильтрации клетчатки, а также при отсутствии большого опыта в оперативной технике перевязывают не ствол маточной артерии, а отдельно ее восходящую и нисходящую ветви.

       

    Рис.9.    		  
    Рис.10.    		  
    Рис.11.

  7. После лигирования маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения от матки накладывают зажимы в перпендикулярном направлении к ретракторам, чтобы не захватить мочеточник. В наложении контрклемм нет необходимости, кровотечение при пересечении ретракторов бывает незначительным. Крестцово-маточные связки перерезают ножницами и лигируют, срезая сразу концы лигатур. Мочевой пузырь. Если он окажется недостаточно отделенным от переднего свода влагалища, отсепаровывают дополнительно и отводят книзу с помощью зеркала.
  8. На околошеечную клетчатку (см. рис. 12 и рис.13) непосредственно у ребра шейки матки накладывают зажим. Клетчатку пересекают и сразу же лигируют, прокалывая иглой у самого носика зажима, чтобы не повредить мочеточник и мочевой пузырь.
     

    Рис.12.    		  
    Рис.13.
  9. Для того, чтобы решить, выделена ли шейка матки от сводов, шейку спереди и сзади захватывают большим и указательным пальцами и, переходя постепенно к влагалищу, определяют переход плотной шейки матки в мягкие своды влагалища. При беременности и в родах вследствие размягчения шейки матки этот прием оказывается обычно несостоятельным. Под матку и выделенную часть влагалища подводят марлевую салфетку, чтобы влагалищное содержимое не попало в брюшную полость. Убедившись в достаточном выделении шейки, матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.
  10. Передний свод влагалища захватывают пулевыми щипцами и вскрывают по передней линии кончиками изогнутых ножниц. После вскрытия переднего, а иногда и бокового свода последовательно отсекают матку от влагалищных сводов, начиная от первоначального отверстия. Края разреза влагалища захватывают длинными зажимами. Влагалище зашивают отдельными швами, концы их берут на зажим, проверяют гемостаз и осушают область операционного поля в малом тазу (см. рис. 14-19).
     

    Рис.14.    		  
    Рис.15.
     

    Рис.16.    		  
    Рис.17.
     

    Рис.18.    		  
    Рис.19.

  11. Перитонизацию начинают с кисетного шва в области культей придатков и круглой связки, затем зашивают листки широкой связки, подтягивая их за наложенные зажимы. После этого сшивают задний и передний листки брюшины, подхватывая 2-3 стежками культю влагалища.

Список литературы

  1. Айламазян Э. К., Репина М. А., Кузьминых Т. У. Акушерские кровотечения: (профилактика и лечение) // Акушерство и гинекология. 2009.-. № 3.- С. 15–20.
  2. Кровотечения в послеродовом периоде. Методическое письмо № 1812-ВС МЗ и СР РФ от 13 марта 2008 года.
  3. Левитэ Е.М., Боринская И.Г., Чернова Е.А. Оперативная кровопотеря: измерение, лечение//Российский медицинский журнал, 2006.-№3.-С. 16-20.
  4. Радзинский В. Е., Жуковский Я. Г., Оленева Т. В. и др. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода // Акушерство и гинекология. 2007. № 1. С. 48–50.
  5. Савельева Г. М., Курцер М. А., Шалина Р. И. Материнская смертность и пути ее снижения // Акушерство и гинекология. 2009. № 3. С. 11–15.
  6. Системные синдромы в акушерско-гинекологической клинике. /Под ред. А.Д. Макацария. Медицинское информационное агентство.-2010.-888 С.
  7. Хирш Х., Кезер О., Икле Ф. Оперативная хирургия. Москва 1999.-656C.
  8. Al-Zirqi I, Vangen S, Forsen L, Stray-Pedersen B. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage. BJOG2008;115:1265–72.
  9. B-Lynch С, Cocer A., Lawal A. et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. //Brit. J. Obstet. Gynaecol. – 1997. – Vol.104. – P. 372-375.
  10. Stones RW., Paterson CM., SaundersNJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur.J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.1993;48:15-18.