Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Новая бизнес-модель внедрения информатизации
в городской многопрофильной больнице

Н.А. Ренц1, В.В. Шпилевой1, В.П. Маврин1, М.В. Ведерников2

МУЗ Клиническая больница №5 г.о. Тольятти (главный врач – к.м.н. Н.А. Ренц)1,
ОАО «Комсофт»2, РФ

Бурное развитие интернета и систем коммуникации породило целый ряд моделей разработки, внедрения и эксплуатации информационных систем, снижающих совокупную стоимость владения системами информатизации ЛПУ. Нам, прежде всего, хотелось бы обсудить вопрос о каких системах информатизации идет речь. А ведь речь идет ни много, ни мало, об информатизации региона как об одной из задач и форм совершенствования процессов врачевания, направленной на повышение качества, доступности и эффективности медицинской помощи. Решить эту задачу в одиночку очень сложно, а, скорее всего, просто невозможно. Поэтому мы решили применить новую для ЛПУ форму разработки медицинских технологий, основанную на открытых стандартах и сообществах специалистов и организаций. Такое сообщество«Проект OpenHealth.ru» и было нами сформировано.

Проект OpenHealth.ru – это сообщество людей и организаций, которые действуют совместно, с целью стимуляции развития открытых стандартов и технологий в области медицины и здравоохранения. Такими технологиями и стандартами, в частности, являются Доказательная Медицина (ДМ) и Свободное Программное Обеспечение (СПО). При этом проект акцентирует свои усилия на непосредственном совершенствовании технологии врачевания: диагностики, лечения, прогноза и профилактики заболеваний. Информационные технологии используются при этом исключительно как технологические инструменты лечебно-диагностического процесса, который по своей сути является процессом информационным.

Информационный ресурс проекта, его первая редакция и площадка для коллективной работы сообщества, размещены по адресу: www. openhealth.ru. Центральное место в этом ресурсе отведено общественной базе знаний проекта OpenHealth.ru, в которой размещаются материалы по различным направлениям медицины и здравоохранения: доказательной медицины, телемедицины, персональной электронной медицинской карты, информационным технологиям, их применении в медицине и др.

База знаний OpenHealth.ru накапливает наиболее интересные материалы по доказательной медицине, способствующие формированию нового врачебного мировоззрения. В ней фиксируются наработки сообщества OpenHealth.ru, направленные на внедрение различных технологических инструментов и способствующие использованию методов доказательной медицины во врачебной практике: обучению, приемам поиска в интернете источников доказательств, программному обеспечению (ПО): электронной медицинской карте и лечебно-диагностическому процессу, разработке стандартов деятельности ЛПУ, основанных на доказательных источниках и др.

Поскольку наш проект в своём названии и своих задачах для достижения объявленных целей использует термины «открытый», «свободный», «общественный», то, видимо, следует остановиться «на этом», чтобы показать наше отношение ко «всему этому» и нашу трактовку «всего этого» в контексте предмета проекта OpenHealth.ru. А предметом проекта, как было заявлено ранее, являются доказательная медицина и свободное программное обеспечение в интересах медицины.

История свободных программ восходит к тому времени, когда программы развивались главным образом в пределах исследовательского сообщества. До 70-хх гг. XX в. многие программы распространялись на тех же принципах, на которых традиционно распространяются любые другие результаты научной деятельности. Исследователь был заинтересован в максимально широком распространении, применении и развитии своего труда коллегами. В связи с этим в первые годы существования компьютеров какие-либо ограничения на использование программ не накладывались. Как только программы для компьютеров были признаны литературными произведениями, охраняемых авторским имущественным правом, мир программистов разделился.

Не покушаясь на авторство Ричарда Столлмана в определении понятия свободное ПО, мы, участники проекта OpenHealth.ru, даём свою интерпретацию некоторым важнейшим положениям определений свободного ПО и ПО с открытым кодом: СПО – это программное обеспечение, которое, будучи однажды создано на чьи-либо деньги, объявляется правообладателем «свободным». Правообладатель выкладывает такое ПО «как оно есть» на доступном интернет-ресурсе и предоставляет конечным пользователям право бесплатно (свободно) копировать, запускать, распространять, изучать, изменять и улучшать программный продукт.

Фраза «будучи однажды созданным на чьи-либо деньги» означает, что для создания программного обеспечения необходимо кому-то, так или иначе, понести затраты на его создание. Уже после этого продукт можно объявить СПО. Ведь человек, пишущий программу, как правило, живой, а это означает, что он периодически ест и спит, а для этого нужны деньги. Это означает, что его труд обязательно кто-то оплатил. Не исключено, что этот кто-то и есть он сам. А где он взял деньги на существование и работу по написанию программ - это в контексте наших рассуждений не имеет значения. Другими словами, «бесплатно» можно лишь потреблять, но созидать - нельзя. Отсюда простой и убийственный вывод: если креативный продукт создан и существует, значит, за него уже кто-то заплатил! Следуя этой логике, далее платить стоит лишь за затраты на копирование (при распространении), за модификацию, за консультации по использованию и т.п. реальные работы, т.е. реальные деньги за реальный труд. Фраза «реальные деньги за реальный труд» имеет самостоятельную ценность. Вспомним расхожую фразу, «каждый труд должен быть по достоинству оплачен!» Не больше и не меньше, а по достоинству. Достоинство (стоимость), конечно же, определяется по законам рынка и саморегулируемой функции её величества Конкуренции.

Фраза «как оно есть» означает, что разработчик не обязывается приводить программу к условиям конкретного применения, а также исправлять обнаруженные кем бы то ни было ошибки в коде программы – это забота того, кто решит этой программой воспользоваться.

Особый акцент делается на необходимость получения исходных кодов приобретаемых программ, что важно осуществить в целях возможности их последующей доработки силами не только изначальных, но и любых других разработчиков. Это означает, что СПО является наиболее благоприятным для обеспечения независимости приобретателя от автора. Здесь предоставляется 100% возможность отчуждения продукта от автора. Поставка ПО без исходных текстов, документации по архитектурным замыслам и решениям, и прочее следует рассматривать как некомплектную поставку или поставку «кота в мешке», поставку «троянского коня», или что там еще?

Нами завершается разработка концепции информатизации регионального здравоохранения. Она определяет цели, задачи, общую архитектуру, основные этапы создания региональной информационной системы в здравоохранении, а также механизм управления и ресурсного обеспечения создания и эксплуатации Системы. При разработке использовался проект Концепции создания информационной системы в здравоохранении России на период до 2020 года, разработанной рабочей группой РАМ [1]. Настоящая концепция учитывает рамки, планы, архитектурные решения, а главное, тенденции в работах, которые проводит в области информатизации здравоохранения Минздравсоцравития России. Мы использовали ещё ряд концепций таких, как концепция АРМИТ и концепция г. Москвы.

«В США, Канаде, Евросоюзе и многих других странах национальные программы информатизации здравоохранения реализуются уже более пяти лет. С одной стороны, наметилось существенное отставание России от западных стран в этом вопросе. С другой стороны, имеющиеся отечественные разработки и доступность информации о зарубежном опыте позволят осуществить решительный прорыв на качественно новый уровень использования информационно-коммуникационных технологий в управлении здравоохранением и оказанием медицинской помощи в более сжатые сроки и с меньшими затратами бюджетных средств по сравнению с зарубежными аналогами» [1]. Последнее утверждение вызывает сомнения в его осуществимости в полной мере.

Основная причина катастрофического отставания информатизации здравоохранения России от ведущих стран заключается в том, что мы почти не вкладываем денег в ее развитие. Деньги - основной компонент в таком строительстве, да и в любом другом тоже. Правда, можно и с деньгами провалить всё, но с деньгами есть шанс. А вот когда денег недостаёт, ничего путного не может получиться в принципе. Несмотря на то, что денег обещано много, на самом деле их очень мало. Чтобы понять это, достаточно выяснить реальную величину расходов не только на создание, но главное на содержание информационной системы. Это легко понять, если применить технику расчетов, известную как совокупная стоимость владения информационной системой TCO (аббревиатура от английского Total cost ownership).

ТСО — это сумма прямых и косвенных затрат, которые несет владелец системы за период жизненного цикла последней. Нехитрые расчеты по методологии ТСО демонстрируют, что если «запад» тратит на информатизацию здравоохранения баснословные, на наш взгляд, деньги, то это того как раз и стоит. Западные страны тратили, продолжает тратить и, судя по всему, будут тратить деньги, чтобы иметь реальный эффект. ТСО одного ЛПУ, умноженная на количество их по России – получается фантастическая сумма! А просто так уменьшить затраты нельзя - получим «недострой». «Не полетит наш лайнер с одним крылом, без топлива, без экипажа и хвостового оперения». Как быть? Можно ли оптимизировать затраты на владение информационной системой для отдельно взятого ЛПУ? Одной из принципиальных особенностей нашей концепции является возможность мобилизации скрытых резервов.

Доступность информации о зарубежном опыте позволят применить в России качественно новый уровень использования информационно-коммуникационных технологий в управлении здравоохранением и оказанием медицинской помощи в более сжатые сроки и с меньшими затратами бюджетных средств по сравнению с традиционными подходами. Значительной экономии многих затрат на владение информационной системой можно достичь используя технологию облачных вычислений (cloud computing).

Предкризисная эпоха характеризовалась:

  • бурным строительством промышленных дата-центров в мире и в России, каждый из которых имеет многократное резервирование и защищённость от наводнений, пожаров и прочих ЧС;
  • стремительным развитием виртуализации IT-ресурсов;
  • зарождением и развитием бизнес-модели «IT как услуга»(SAAS - software as a service).

С другой стороны, традиционная IT-архитектура подходит к критической точке. В традиционных дата-центрах ресурсы используются нерационально и простаивают до 85% времени. При этом в среднем 70% IT-расходов приходится на поддержку существующих мощностей, а не на развитие систем информатизации [2]. Настало время принципиально нового подхода к IT-инфраструктуре. Что представляют собой облачные вычисления? Суть концепции облачных вычислений заключается в предоставлении конечным пользователям удаленного динамического доступа к услугам, вычислительным ресурсам и приложениям, включая операционные системы и инфраструктуру через интернет. Этот подход позволяет организовать динамическое предоставление услуг, когда пользователи могут производить оплату по факту и регулировать объем своих ресурсов в зависимости от реальных потребностей. Мы платим за услуги столько, сколько потребляем. Конечный пользователь обладает устройством, имеющим соединение с интернетом, подключается к приложению, которое работает на мощностях удаленного сервера. Остается только авторизоваться и начать работу. Расходы на электроэнергию, площади под серверы, работу системных администраторов несет провайдер «облака», а за счет концентрации в одном месте вычислительных ресурсов и квалифицированного персонала, распространяющихся на множество клиентов, издержки в расчёте на одно рабочее место оказываются значительно ниже. Услуга становится дешёвой, если тиражируется многократно и ее ресурсы простаивают минимально!

Предлагаемая нами бизнес-модель разработки проекта информатизации состоит из двух этапов:

  • Создание сообщества специалистов, являющихся основным интеллектуальным и производственным ресурсом разработки системы информатизации здравоохранения региона (одна из важнейших задач для достижения поставленных целей);
  • Сообщество OpenHealth.ru создает систему информатизации за счет различных источников финансирования, но результат его труда всегда лицензируется по правилам свободных лицензий – OpenSource .

Важнейшим и определяющим шагом процесса информатизации является фаза внедрения. Как обеспечить эффективность процесса внедрения? И здесь главный ресурс - это люди, вернее, команда «внедренцев». Здесь, опять-таки, можно сэкономить! Если команда одна на всех и «сидит» в «облаке», то она виртуальна и работает без простоев, а значит, её услуги дешевы. Следующий шаг - эксплуатация. При информатизации, как в бизнесе продаж, недостаточно заполучить клиента, его ещё надо и удержать! Опираясь на эту аналогию, можно утверждать: мало внедрить, надо еще постоянно эксплуатировать и сопровождать, сопровождать и развивать в соответствии с изменением деятельности, и делать это ежедневно и еженощно.

В данном контексте, разумеется, речь идет не о «лоскутной» автоматизации, а о комплексной автоматизации ЛПУ и не отдельного взятого, а об информатизации здравоохранения муниципального или регионального масштаба. Для каждого ЛПУ, в котором «крутится» комплексная система автоматизации всех процессов деятельности, требуется команда профессионалов, обеспечивающая функционирование такой IT-системы на протяжении всего жизненного цикла. Нетрудно подсчитать, каким должен быть численный состав такой команды. Так же ясно, что, даже имея такую команду в каждом ЛПУ, мы столкнемся с той же проблемой, что и в случае с традиционной архитектурой IТ-инфраструктуры: до 90% простоя.

Выход есть, это – аутсорсинг! И решение здесь такое же, как и с IТ-инфраструктурой – виртуализация. Одной командой на всю региональную систему. Здесь тоже очень хороший источник экономии средств. Такую команду мы назвали «КОМАНДА 4 В»:

  • первая «B» - Виртуальная - существующая в облаке;
  • вторая «В» - Всегда – активная (24 часа в сутки 365 дней в году);
  • третья «B» - Везде – доступная (в любой точке мира);
  • четвертая «B» - Востребованная – всеми (кому необходима).

Мы не экономим на затратах - мы снижаем непроизводительные потери. Экономить на затратах нельзя, так как в этом случае кто-то чего-то недополучит, а значит, будет страдать качество Поэтому нужно руководствоваться принципом энергетики, - снижать потери.

Резюмируя вышесказанное, модель информатизации регионального здравоохранения (и входящих в него ЛПУ) представляется нам следующей:

Сообщество ОpenHealth разрабатывает методологию, концепцию информатизации, создаёт необходимое программное обеспечение на условиях лицензионного соглашения OpenSource. Это программное обеспечение функционирует в режиме «облачных» вычислений, предоставляя необходимые ИТ-сервисы всем ЛПУ региона (или муниципального образования). Внедрение же ИТ-сервисов в ЛПУ, их эксплуатацию, сопровождение и развитие осуществляет единая Команда 4В.

Создание сообщества специалистов, являющимся основным интеллектуальным и производственным ресурсом разработки системы информатизации здравоохранения региона, - одна из важнейших задач и первый шаг для достижения поставленных целей.

Литература

  1. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/informatics/9.
  2. http://cloudconf.ru/pdf/Ivan_Balepin_IBM%20CloudBurst.pdf
  3. http://openhealth.ru