"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Факторы риска развития синдрома полиорганной
недостаточности у новорожденных

Ю.С. Александрович, В.И. Орел, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов, Е.В. Паршин

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия, РФ

Введение. Экстрагенитальные и гинекологические заболевания матери оказывают существенное влияние на течение беременности, родов и состояние новорожденного ребенка [1, 2, 3, 4]. В частности, обострение хронических заболеваний во время беременности приводит к нарушениям в системе маточно-плацентарного кровообращения, следствием чего является развитие хронической внутриутробной гипоксии плода, которая является основным звеном патогенеза угрожающих состояний раннего неонатального периода, наиболее грозным из которых является синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [4, 5, 6, 7].

Несмотря на многочисленные успехи современной перинатологии и неонатологии, вопрос о том, какие патологические процессы беременности и родов приводят к формированию СПОН у новорожденных, по-прежнему, остается открытым, что и явилось мотивацией для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования. Выявить основные факторы течения беременности и родов, способствующие развитию синдрома полиорганной недостаточности у новорожденных.

Материалы и методы. Ретроспективно обследовано 349 новорожденных, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Ленинградской областной детской клинической больницы (ЛОГУЗ «ДКБ») в период с 1999 г. по 2007 год с клиническими проявлениями СПОН.

Общая характеристика новорожденных, участвующих в исследовании, представлена в табл. 1.

Таблица 1
Общая характеристика новорожденных с СПОН

Всего в исследование вошло 215 мальчиков (61,6%) и 134 (38,4%) девочек, из них доношенных новорожденных было 130 (37,2%) и недоношенных – 219 (62,8%). Средний срок гестации составил 34,6±4,4 недели, а средняя масса тела при рождении – 2384,6 ± 932,4 граммов. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была равна 5,1±1,9, а на 5-й минуте – 6,6±1,4 баллам. Все новорожденные были доставлены из родильных домов Ленинградской области бригадами реанимационно-консультативного центра. В первые 3 суток жизни были переведены 79,7% новорожденных. Средний возраст детей на момент поступления в ОРИТ составил 32,3 (17,2-61,7) часа.

Основной причиной развития СПОН явились асфиксия в родах, аспирационный синдром, черепно-спинальная родовая травма, респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН) и внутриутробная инфекция (ВУИ).

Наличие синдрома полиорганной недостаточности оценивали по критериям, предложенным G.D.V.Hankins et al., (2002); P.Shah et al., (2004), в нашей модификации [8, 9, 10]. Исследования, направленные на выявление клинических признаков СПОН проводили на протяжении первых 15 суток жизни ребенка. С целью выявления факторов риска развития СПОН у новорожденных был изучен акушерско-гинекологический анамнез матери.

Под факторами риска мы подразумевали любые особенности течения беременности и родов, а также индивидуальные особенности организма новорожденного ребенка или внешние воздействия (включая диагностические и терапевтические процедуры), приводящие к увеличению вероятности развития синдрома полиорганной недостаточности [11].

Общая характеристика матерей, участвующих в исследовании, представлена в табл. 2.

Таблица 2
Общая характеристика матерей, участвующих в исследовании

Средний возраст матерей составил 26,0 ± 5,6 лет, минимальный – 15 лет, максимальный – 42 года. У 124 (35,5%) матерей это была первая беременность, у 78 (22,4%) – вторая и у 147 (42,1%) – третья и последующие беременности. Первые роды были у 211 (60,5%), а повторные - у 138 (39,5%) матерей.

Наличие одного хронического заболевания было выявлено у 131 (37,5%) женщины, 2 – у 33 (9,5%) женщин, 3 и более заболеваний – у 13 (3,7%) женщин.

У всех матерей новорожденных с клиническими проявлениями СПОН отмечался высокий процент осложнений беременности - у 267 (76,5%) и родов - у 306 (87,7%) женщин.

Осложненное течение родов (наложение щипцов, вакуум-экстрактора и т.д.) встречались у 159 (45,6%), а неблагоприятный исход предыдущих беременностей (выкидыши, аборты) - у 132 (37,8%) женщин.

Статистическую обработку материала производили при помощи программных средств пакета STATISTICA v.7.0. Изучение связей между признаками выполняли с использованием непараметрического критерия χ² -Пирсона, максимального правдоподобия χ² (M-L χ²), и корреляции Спирмена [12].

Результаты исследования. Выявлено, что на протяжении всего периода исследования кардиоваскулярная недостаточность отмечалась у 184 (52,7%) новорожденных, респираторной – у 342 (98%), центральной нервной – у 344 (98,6%) и системы крови – у 264 (75,6%) новорожденных.

Острая почечная недостаточность была диагностирована у 231 (66,2%), а печеночная - у 157 (45%) детей. Недостаточность желудочно-кишечного тракта была выявлена у 109 (31,2%) новорожденных (рис. 1).

Рис. 1. Особенности течения СПОН у новорожденных

Следует подчеркнуть, что наибольшее число случаев СПОН отмечалось в первые трое суток после рождения, причем для этого периода была характерна недостаточность максимального количества систем органов. В первые трое суток жизни недостаточность сердечно-сосудистой системы была диагностирована у 96 детей (27,5%), респираторной и центральной нервной системы – у 154 (44,1%), системы крови – у 93 новорожденных (26,6%). У 118 (33,8%) новорожденных имелись клинические проявления почечной недостаточности, а у 38 (10,9%) – недостаточности ЖКТ.

Таким образом, основными системами органов, вовлеченными в патологический процесс, являются респираторная, центральная нервная и мочевыделительные системы. Минимальная частота поражения была характерна для желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, причем максимальное число случаев гепатобилиарной недостаточности было отмечено на 4-5 сутки и имело место у 63 (18,1%) детей с клиническими проявлениями СПОН.

С третьих суток после рождения отмечалось уменьшение количества систем, вовлеченных в патологический процесс, а к седьмым суткам явления СПОН регрессировали практически полностью.

Учитывая полученные результаты, для дальнейшего анализа нами была выделена группа новорожденных с поражением четырех основных систем организма (кардиоваскулярной, респираторной, ЦНС и мочевыделительной), которое было выявлено в первые 72 часа жизни.

Наличие хотя бы одного хронического заболевания у матери в 27 (25,5%) случаях способствовало возникновению фетоплацентарной недостаточности и развитию СПОН (R=0,2; р<0,05). Хроническая урогенитальная инфекция в 12 (29,3%) случаях приводила к гестозу II половины беременности и СПОН (R=-0,2; р<0,05), и к развитию инфекции у новорожденного после рождения и СПОН в 38 (66,7%) случаях (R=0,3; р<0,005).

Выявлено, что наличие трех и более хронических заболеваний у матери приводило к респираторной недостаточности в 38,5% (5 детей) случаев в первые 12 часов жизни и достигало 100% (13 детей) в последующие 24-72 часа (χ²=9,3 - 4,2; R=0,2; р<0,05), а также к острой церебральной недостаточности соответственно от 30,8% (4 ребенка) до 100% (13 детей) (χ²=5,2 – 4,2; R=0,2-1,4; р<0,05).

Рис. 2. Недостаточность систем организма у новорожденных, при наличии трех и более соматических заболеваний у матери.

Кроме этого, было отмечено, что одним из неблагоприятных факторов течения беременности, способствующих возникновению СПОН у новорожденных, является фетоплацентарная недостаточность, которая явилась причиной развития жизнеугрожающего состояния сразу после рождения у 41 (70,7%) детей.

Длительная внутриутробная гипоксия плода также была одним из неблагоприятных факторов, способствующих развитию СПОН, поскольку у 14 (33,3%) новорожденных она явилась причиной развития аспирационного синдрома и прогрессирования СПОН с преимущественным поражением центральной нервной, дыхательной и почечной систем (R=0,2; р<0,00). Одной из причин развития аспирационного синдрома и СПОН был гестоз второй половины беременности, который имел место в 20% случаев (R=0,2; р<0,01) и приводил к поражению центральной нервной и дыхательной систем.

Также следует отметить, что при наличии фетоплацентарной недостаточности 36 (64,3%) детей с рождения нуждались в респираторной поддержке с применением искусственной вентиляции легких, а при слабости родовой деятельности она имела место у 23 (65,7%) детей (R=0,2; р<0,05).

Обсуждение полученных результатов

Проведенное исследование показало, что синдром полиорганной недостаточности у новорожденных развивается с первых часов жизни и прогрессирует в динамике. Наиболее часто полиорганная недостаточность у новорожденных проявлялась на вторые и третьи сутки после рождения, что подтверждается исследованиями F. Proulx и соавт. [13]. Также было показано, что наиболее часто имеется поражение четырех основных систем организма: центральной нервной, респираторной, кардиоваскулярной и мочевыделительной.

По нашим данным, наиболее значимыми факторами риска развития СПОН у новорожденных явились наличие трех и более хронических заболеваний матери, урогенитальной инфекции, фетоплацентарной недостаточности и гестоза II половины беременности. Наличие этих факторов приводит к недостаточности кровоснабжения тканей кислородом в системе мать – плацента – плод и формированию длительной внутриутробной гипоксии плода, лежащей в основе развития поражения центральной нервной и респираторной систем, которые приводят к прогрессированию синдрома полиорганной недостаточности.

Кроме этого, в результате проведенного исследования была выявлена статистически значимая корреляция между признаками фетоплацентарной недостаточности, гестозом второй половины беременности проявлениями органной дисфункции различных систем органов, что способствовало развитию и прогрессированию СПОН.

Таким образом, основными факторами риска развития синдрома полиорганной недостаточности у новорожденного являются такие особенности течения беременности и родов, как наличие трех и более хронических заболеваний у матери, хроническая урогенитальная инфекция во время беременности, фетоплацентарная недостаточность, гестоз второй половины беременности и внутриутробная гипоксия плода.

Важно понимать, что все выявленные особенности течения беременности и родов у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности не являются специфическими и характерны практически для всех критических состояний периода новорожденности, крайней степенью выраженности которых является СПОН.

Наличие того или иного фактора риска не свидетельствует о 100% вероятности развития синдрома полиорганной недостаточности, а является сигналом тревоги для врача, оказывающему помощь новорожденному ребенку. Такой подход позволяет вовремя устранить все неблагоприятные воздействия, провоцирующие развитие СПОН, а в случае прогрессирования патологического процесса проводить целенаправленную патогенетическую терапию, основной целью которой является максимально быстрое устранение имеющихся органных нарушений.

Выводы

1. Наличие трех и более хронических заболеваний матери, фетоплацентарная недостаточность, хроническая урогенитальная инфекция, гестозы II половины беременности являются основными факторами риска развития полиорганной недостаточности у новорожденных.
2. Новорожденные во время беременности и родов подвергаются воздействию множества факторов, которые, усиливая и потенцируя негативные эффекты друг друга, приводят к развитию СПОН.
3. Ранняя диагностика и устранение факторов, способствующих развитию СПОН, обеспечивает своевременное выявление матерей группы риска, что снижает вероятность прогрессирования СПОН и развитие неблагоприятного исхода у новорожденных.
4. Профилактика акушерских и перинатальных осложнений у первородящих женщин является важным звеном в снижении СПОН у новорожденных.

Литература

1. Савельева Г.М. Акушерство: учебник/ Г.М. Савельева – М.:Медицина, 2000. – С. 329-352.
2. Fetal growth restriction and chronic lung disease among infants born before the 28th week of gestation./ C. Bos, L.J.van Marter, M. Laughon et al.// Pediatrics 2009. – Vol. 124 – P. 450 - 458.
3. Течение беременности и родов, состояние здоровья потомства у первородящих женщин./ Г.А.Ушакова, Л.Б.Николаева, А.Г.Тришкин// Акушерство и гинекология.-2009. – №2. – С.3-5.
4. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции./ Л.В. Посисеева, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова и др.// Акушерство и гинекология. – 2009. - №2. – С. 23-27.
5. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcome./The HAPO study cooperative research group: B. E. Metzger, L. P. Lowe, A. R. Dyer et all. // N Engl J Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1991–2002.
6. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and metaanalysis./ J.S. Cnossen, K.S. Vollebregt, N. de Vrieze et al. // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 1117-1120.
7. Feldkamp M.L. et al. Case-control study of self reported genitourinary infections and risk of gastroschisis: findings from the national birth defects prevention study, 1997-2003. / M.L. Feldkamp, J. Reefhuis, J. Kucik et all.//BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P. 1420-1423.
8. Синдром полиорганной недостаточности у новорожденных./ Ю.С. Александрович, Б.К. Нурмагамбетова, К.В. Пшениснов и соавт.// Анестезиология и реаниматология. – 2008. – №1. – с. 11 – 14.
9. Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy./ P. Shah, S. Riphagen, J. Beyene et al.// Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. – 2004 – №89 – P.152-155.
10. Neonatal organ system injury in acute birth asphyxia sufficient to result in neonatal encephalopathy/ G.D.V. Hankins, S. Koen., A.F. Gei et al. // The American College of Obstetricians and Gynecologists. – 2002. – Vol. 99. – №.5. – P. 688-691.
11. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера. 2004.- 352 с.
12. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований./ В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев – СПб.: ВМедА, 2005. – 292 с.
13. The pediatric multiple organ dysfunction syndrome. /F. Proulx, J. S. Joyal, M. M. Mariscalco et al.// Pediatr Critical Care Medicine.- 2009. – Vol. 10. – №1. – Р. 12-22.