"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Морфофункциональные изменения в тканях
при формировании жидкостных образований
в подкожной клетчатке у пациентов после грыжесечения

В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, Г.И. Шифрин

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»,
ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», РФ

Одним из осложнений после грыжесечения являются жидкостные образования в ране, которые называют серомами. Многие авторы склонны считать их специфическим осложнением при способах операций с использованием синтетических эндопротезов в позиции on lay. Другие исследователи серому не рассматривают как осложнение до тех пор, пока пациент не предъявляет жалоб. Это связано с тем, что ее частота после операций по данным УЗИ может колебаться от 35% до 100% [1, 2]. Лечение сером предполагает их пункцию [3, 4] и повторную операцию при их инфицировании и формировании псевдокапсулы [5].

После операции наиболее часто жидкостные образования выявляются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) раны. При небольших объемах скопления жидкости удаление содержимого пункционным методом под контролем УЗИ является эффективным методом лечения данного осложнения. В то же время у отдельных пациентов, несмотря на пункции и повторное дренирование раны, объем жидкостного образования не уменьшается, а увеличивается. Вокруг него формируется плотная соединительно-тканная капсула, отчетливо выявляемая при УЗИ. По данным литературы, такое осложнение принято называть сформированной кистой или серомой. Однако с патоморфологической точки зрения киста (серома) предполагает наличие в ней эпителиальной выстилки. Противоречия в понятиях потребовали углубленного исследования данного вопроса.

Цель исследования – оценить характер морфофункциональных изменений в тканях при формировании жидкостных образований в послеоперационной ране у пациентов после грыжесечения с использованием синтетиченских эндопротезов.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов лечения 423 больных с вентральными грыжами, у которых закрытие дефекта в брюшной стенке проведено с использованием синтетических полипропиленовых эндопротезов. Объектом исследования были окружающие жидкостное образование ткани брюшной стенки, иссеченные при оперативных вмешательствах, у 8 пациентов после грыжесечений с осложнениями в раннем послеоперационном периоде. Ультразвуковая картина образования в ране до повторных операций представляла собой полость с жидкостным компонентом, содержащим фибрин. Макроскопические изменения в подкожной клетчатке во время оперативных вмешательств выражались в наличие полостного образования с неровными перегородками, содержащего серозно-геморрагический экссудат и фибрин. Из стенок полостного образования забирали фрагменты тканей размером 5?5 мм и 10?10 мм, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, после проводки в спиртах заливали в парафин и изготавливали серийные срезы толщиной 5–7 мкм которые окрашивали гематоксилин-эозином, пирофуксином по Ван-Гизон, прирофуксином и фуксеином. Препараты изучали с помощью светового и конфокального микроскопа.

Результаты и обсуждение. Гистологические исследования полостного образования в подкожной клетчатке выявили следующие закономерности его строения. Стенка полостного образования была представлена плотной фиброзной капсулой без эпителиальной выстилки, покрытой фибриновыми наложениями, которые располагались в том числе и на некотором расстоянии от ее поверхности. В стенке капсулы определялась очаговая, местами диффузная инфильтрация. Кроме того в стенке капсулы имелось разрастание грануляционной ткани с большим количеством многоядерных гигантских клеток типа инородных тел.

Изучение препаратов стенки полостного образования на конфокальном микроскопе в проходящем свете показало, что значительные изменения были в жировой ткани, прилежащей к капсуле. Соединительнотканные перегородки между ее дольками были неодинаковой толщины, на значительной площади истончены, разрушены и лишены клеточных элементов. Вокруг них располагались полнокровные сосуды с явлениями в них стаза крови. Такие же сосуды были и в поверхностных слоях фиброзной капсулы, обращенных к полости, содержащей геморрагический экссудат. На этих участках отмечено геморрагическое пропитывание тканей в виде скопления эритроцитов, расположенных между элементами соединительной ткани.

Описанные патоморфологические изменения в полостных образованиях подкожной клетчатки выявлены у всех пациентов с подобными осложнениями. При этом называть их серомами весьма проблематично, так как в них отсутствовала эпителиальная выстилка, которой можно было бы объяснить продукцию экссудата.

Исследование синтетических материалов, используемых для закрытия грыжевых дефектов, показало, что реакция организма человека на имплантацию еще изучена недостаточно [6]. Остается неясным вопрос об ответной реакции тканей на имплантацию полипропилена в зависимости от варианта плетения протеза, величины ячейки, толщины имплантата, структуры протеза [7, 8, 9].

Оценка эндопротезов показала, что у них есть как преимущества, так и недостатки, обусловленные прорастанием, прилипанием и сморщиванием в тканях. Одним из преимуществ синтетических материалов является возможность их использования в инфицированных тканях [10, 11]. Проблемы, которые связывают с использованием эндопротезов и их расположением, прежде всего относятся к такому осложнению, как формирование жидкостных образований в тканях брюшной стенки (чаще в подкожной клетчатке). Однако серома не является следствием применения эндопротеза, так как возникает и после других вариантов пластики и связана с отсутствием плотного соприкосновения кожно-подкожного лоскута с глубжележащими тканями, а также с развитием инфаркта в расположенной ниже поверхностной фасции жировой ткани, лишенной при мобилизации питания. Анализ литературы показывает, что до сих пор имеет место противоречивая трактовка понятия «серома» и отношения к ней [12]. Есть мнение, что скопление жидкости в протезированной брюшной стенке отображает затянувшуюся фазу экссудации. Профилактика раневых осложнений, в том числе и сером, основывается на эффективном дренирование зоны герниопластики [13, 14, 15], антибактериальной терапии и воздействии на рану физиотерапевтическими методами [16].

Наши представления на проблему образования сером с точки зрения нарушения техники выполнения операции при грыжесечениях, а не с точки зрения «нормального» течения раневого процесса, но с затянушейся фазой экссудации, в значительной степени изменили тактику лечения этих жидкостных образований, которая требует активных хирургических действий.

Заключение. Таким образом, результаты морфологических исследований показали, что причиной образования остаточных полостей в подкожной клетчатке и появления в них скопления жидкости – экссудата является нарушение кровоснабжения глубоких слоев (ниже поверхностной фасции) подкожной клетчатки, вследствие ее отслойки на значительной площади от поверхности апоневроза и отсутствие ее плотного прилежания к нему после операции. Так как у пациентов с грыжами после операции полостные образования в подкожной клетчатке мы наблюдали как при использовании синтетических протезов, так и после пластики местными тканями, связать их появление только с эндопротезированием и расположением протеза в позиции on lay нет никаких оснований. Что касается содержания осложнения, то целесообразно называть его не сформированной кистой, а сформированной (или организованной) псевдокистой, подчеркивая тем самым, что она носит воспалительный, а не истинный характер.

Литература

1. Белянский, Л.С. Особенности хирургического лечения дефектов брюшной стенки у больных с массивными повреждениями функциональных мышечных комплексов / Л.С. Белянский, И.М. Тодуров, Н.В. Манойло // Герниология. - 2007. - № 3. - С. 29-31.
2. Эффективность ультразвукового исследования в диагностике ретенционных осложнений у пациентов с послеоперационными грыжами / В.А. Ступин [и др.] // Герниология. - 2009. - № 1. - С. 40.
3. К вопросу о лечении сером под УЗ-контролем при аллопластике передней брюшной стенки / В.Н. Галкин [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 17.
4. Профилактика инфекционных осложнений аллопластики ущемленных послеоперационных вентральных грыж / Ж.А. Ахтамов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 6-7.
5. Серома как осложнение хирургии грыж живота / И.В. Федоров [и др.] // Герниология. - 2007. - № 2. - С. 27-29.
6. Клинические аспекты биоинертгности протезов для герниопластики / В.М. Седов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 1. - С. 33-47.
7. Егиев, В.Н. Современное состояние и перспективы герниологии / В.Н. Егиев // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 5-10.
8. Bursting strength evaluation in an experimental model of incisional hernia / P.A. Lucha [et al.] // Am Surg. - 2007. - № 73 (7). - Р. 722-724.
9. Retrorectus polyester mesh repair for midline ventral hernias / A.A. Wheeler [et al.] // Hernia. - 2009. - № 15 (8). - Р. 353-355.
10. Сравнительная оценка тканевой реакции на имплантацию «облегченных» полипропиленовых сеток, покрытых фибробластами / А.И. Хрипун [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 48-50.
11. Экстракорпоральная антибиотико-иммунокоррекция как профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при использовании полипропиленовых сетчатых протезов у больных с послеоперационными вентральными грыжами / Ю.В. Кузнецов [и др.] // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 24-25.
12. Зимин, Ю.И. Серома после герниопластики. Семантическое разногласие: неизбежный процесс или инфекционное осложнение? / Ю.И. Зимин // Герниология. - 2009. - № 2. - С. 27-30.
13. Использование клапанного дренажа после герниопластики / Ю.Р. Мирзабекян [и др.] // Герниология. - 2006. - № 3. - С. 30-31.
14. Мелоян, А.К. Способ дренирования остаточной полости при аллогернипластике послеоперационных вентральных грыж методом on lay / А.К. Мелоян, В.Б. Богданович // Герниология. - 2008. - № 3. - С. 28-29.
15. Drainage in soft tissue surgery. What is «evidence based»? [Text] / C. Willy [et al.] // Chirurg. - 2003. - № 74 (2). - Р. 108-114.
16. Жуков, Б.Н. Низкоинтенсивное лазерное излучение в реабилитации больных с ущемленными вентральными грыжами / Б.Н. Жуков, С.А. Быстров, Е.В. Шестаков // Герниология. - 2009. - № 1. - С. 9-10.