"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Гемостаз при острой кровопотере:
патогенез изменений, контроль и коррекция

А.Ю. Буланов

ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития, г. Москва

Неизбежными проявлениями острой кровопотери являются нарушения в системе гемостаза [1]. Патогенез этих изменений определяется взаимодействием множеством факторов. Ведущие из них - потребление компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения, их потеря с излившей кровью. Немалое значение имеет и «гемодилюционная коагулопатия». Следует подчеркнуть, что под этим термином подразумевается сложное взаимодействие инфузионных растворов и системы гемостаза, а не простое механическое разведение ее компонентов. Результатом указанного взаимодействия бывает не только привычная гипокоагуляция, но и протромботические изменения.

Большое значение имеют собственно травма и связанные с ней гиповолемия, ацидоз, электролитные нарушения, гипотермия, анемия. Так снижение температуры тела до 35° С, что не столь уж редкое явление и у пациентов, поступивших с травмой, и при оперативных вмешательствах, сопровождает значимым снижением и функции тромбоцитов и коагуляционного каскада [2]. Эритроциты принимают активное участие в осуществлении процесса тромбообразования, причем не только как «строительный материал», но и как регуляторы процесса. Установлено стимулирующее влияние эритроцитов и на функцию тромбоцитов и на процесс генерации тромбина [4]. Небезразличны для гемостаза некоторые варианты операционного доступа, лекарственные средства, применяемые в комплексе анестезии и интенсивной терапии. Все это накладывается на имеющийся у ряда пациентов собственный патологический и/или лекарственный фон.

Представленная полиэтиологичность делает изменения гемостаза трудно прогнозируемыми, что обуславливает необходимость динамического лабораторного контроля. Оптимальным методом такого контроля на сегодняшний день является тромбоэластография (ТЭГ).

Метод не нов. Впервые ТЭГ была предложена H. Harter’ом в 1948 г. [3]. Суть ТЭГ состоит в оценке состояния системы гемостаза путем исследования вязко-эластических свойств тромба. С середины 90-х годов прошлого века наблюдается ренессанс метода, связанный с использованием современных компьютерных технологий. После компьютерной обработки процесс тромбообразования и фибринолиза принимает вид характерной кривой (cм.рис. 1).

Рис. 1. Тромбоэластограмма – графическое представление процесса тромбообразования и фибринолиза. А – Принципиальная схема тромбоэластограммы. Б – пример нормальной тромбоэластограммы.

Согласно современным представлениям о гемостазе в биохимическом процессе свертывания крови существенная роль отводится и клеткам, в первую очередь тромбоцитам, что отражено в так называемой «клеточной» (cell-base) модели свертывания крови. Согласно ей, в процессе свертывания выделяют три фазы. Как известно, в кровотоке постоянно циркулирует небольшое количество активированного VII фактора свертывания, но это не сопровождается активацией коагуляционного каскада. Для запуска процесса свертывания необходим контакт VIIa с тканевым фактором, что происходит при разрушении эндотелия сосудов. Комплекс TF-VIIa активирует X фактор, который в свою очередь в комплексе с активным V фактором стимулирует появление небольшого количества тромбина. Этот комплекс процессов составляет фазу иницации (initiation). Задачей тромбина на данном этапе является активация тромбоцитов, и только на это хватает его концентрации в этот момент. Работа X фактора по поверхности активированных тромбоцитов отличается существенно большей производительностью (фаза усиления или amplification). Результат – генерация огромного количества тромбина («тромбиновый взрыв»), которого уже становится достаточно для выполнения основной функции – стимуляции главного этапа тромбообразования – перехода фибриногена в фибрин (фаза пролонгации – prolongation).

Для ее описания предложено порядка 20 показателей, основные из которых это интервалы r и k, угол α, МA (максимальная амплитуда ТЭГ), 30LY. Первые три показателя характеризуют главным образом состояние системы свертывания. Причем отмечается четкое их соответствие фазам тромбообразования, описанным в клеточной (cell-base) модели свертывания крови (рис. 2) [21].

Рис. 2. Клеточная модель (cell-base) свертывания крови (3). TF – тканевой фактор; II, X – факторы свертывания крови; Va, Xa, VIIa – активированные факторы свертывания. Стандартные стрелки обозначают превращения, каплевидные – стимулирующее влияние.

Интервал r отражает инициацию тромбообразования (initiation), k – фазу усиления (amplification), а угол α – фазу распространения (рropagation). Максимальная амплитуда в основном зависит от функции тромбоцитов (на 80%), в меньшей степени от фибриногена. При необходимости можно выделить вклад каждого из компонентов в МA. Для этого существует относящийся к специальным методикам ТЭГ тест на активный фибриноген (functional fibrinogen). Вклад фибриногена, выявленный этим тестом в высокой степени коррелирует с концентрацией фибриногена, определенной по Клаусу, что можно учитывать при отсутствии возможности выполнить данный тест. Показатель 30-минутного лизиса характеризует активность фибринолиза. Ошибкой было бы обойти вниманием еще один показатель – коагуляционный индекс (CI). Он является расчётным, исходя из r, k, ? и МA и характеризует направленность изменений гемостаза и степень их компенсации.

Суть тромбоэластографии в интегральной оценке состояния системы гемостаза. Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что из известных компонентов системы гемостаза ТЭГ одновременно оценивает четыре основных (коагуляционный каскад, тромбоциты, противосвертывающие механизмы и систему фибринолиза), причем оценивает их во взаимодействии. За пределами нашего внимания остается только сосудистая стенка. Другими словами, ТЭГ позволяет, не вдаваясь в тонкие подробности, оценить состояние гемостаза в целом, наличие и степень компенсации расстройств в этой системе, общую динамику при критических состояниях и ответ на лечебные мероприятия.

ТЭГ имеет ряд существенных преимуществ перед стандартными гемостазиологическими тестами.
К ним относится: работа с цельной кровью, быстрота выполнения (с целью ускорения теста возможна активация процесса свертывания каолином либо комплексом каолина и тканевого фактора), оценка гемостаза при реальной температуре пациента с учетом возможной гипо- либо гипертермии, возможность выявления гиперфибринолиза.

Область клинического применения ТЭГ можно очертить следующим образом:

• скрининг гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазивными процедурами;
• дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических кровотечений;
• динамический контроль гемостаза при кровопотере и критических состояниях;
• динамический контроль гемостатической терапии;
• динамический контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.
• Все перечисленные показания в той или иной степени актуальны для острой кровопотери.

Полиэтиологичность нарушений определяет и разносторонний подход к коррекции системы гемостаза при острой кровопотере. В комплексе методов коррекции можно выделить определенную иерархию. В ее основе, о чем не следует забывать, лежат неспецифические методы: нормализация гемодинамики, согревание больного, коррекция анемии, КЩС, электролитных нарушений. Главным звеном терапии является восполнение компонентов системы гемостаза с использованием трансфузий СЗП, при необходимости концентрата тромбоцитов. Учитывая, что фибриноген при кровопотере, как правило, страдает больше других компонентов системы, нередко требуются дополнительные трансфузии криопреципитата или введение концентрата фибриногена.

Определение показаний к трансфузии СЗП в различных клинических ситуациях сопровождается в настоящее время весьма жаркими дебатами. Необходимость использования СЗП при острой кровопотере сомнений не вызывает, противоречия начинаются при обсуждении ее дозы. Необходимый объем трансфузионной терапии при острой кровопотере обычно определяют по отношению к потребности эритроцитов, как наиболее стандартизованной величине [6]. Большинство специалистов на основании данных собственных исследований рекомендуют при острой кровопотере использование СЗП в соотношении с эритроцитами 1 : 1. P. Johansson проповедует понятие стандартного «трансфузиологического пакета» для восполнения кровопотери, в который на каждые потребовавшиеся 5 доз эритроцитов входят 5 доз СЗП и 2 дозы концентрата тромбоцитов.

С применением СЗП, как и других трансфузионных сред связан ряд серьезных проблем. В первую очередь речь идет о возможности передачи инфекционных возбудителей и трансфузионном повреждении легких. Это стимулирует поиск альтернатив плазме. В этом качестве рассматриваются концентраты протромбиного комплекса (КПК). Однако полноценной альтернативой они не являются, в связи с чем на сегодняшний день следует признать уникальность СЗП, как средства коррекции гемостаза.

Дополнительными средствами терапии острой кровопотери являются так называемые фармакологические гемостатики: десмопрессин, упомянутый КПК и ингибиторы фибринолиза. Применение последнего будет оптимальным при доказанной избыточной активности системы фибринолиза и под контролем ее активности, что позволяет обсужденная выше ТЭГ. В качестве средства «терапии отчаянья» в случаях декомпенсированных нарушений гемостаза с тяжелым геморрагическим синдромом может рассматриваться препарат активированного VII фактора свертывания. Условиями эффективности его применения являются коррекции критической тромбоцитопении и дефицита конечных факторов свертывания, разрешение ацидоза, устранение избыточного фибринолиза [7].

Таким образом, острая кровопотеря характеризуется мультифакторным характером нарушений гемостаза, что диктует необходимость динамического лабораторного контроля и многоуровневой терапии.

Литература

1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001. 176 c.
2. Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der thrombelastographie, einem neuen untersuchungsverfahren. Klin. Wochenschr. 1948; 26: P. 577-583.
3. Кузник Б.И. Клеточные и молекулярные механизмы регуляции системы гемостаза в норме и патологии. Чита, 2010. - 832 c.
4. Kozek-Langenecker S.A. Perioperative coagulation monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2010; 24: P. 27-40.
5. Буланов А.Ю., Шулутко Е.М., Щербакова О.В., Судейкина Н.Н., Рязанова И.Б., Городецкий В.М., Андрейченко С.А. Опыт использования тромбоэластографии в практике специализированного отделения анестезиологии и реаниматологии. Материалы V Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии.» Москва, 3-5 февраля 2011, с. 81.
6. Kozek-Langenecker S.A. Management of massive operative blood loss. Minerva Anestesiol. 2007; 73: P. 401-415.
7. Johansson P.I. Treatment of massively bleeding patients: introducing real-time monitoring, transfusion packages and thrombelastography. ISBT science series. 2007; 2: P. 159-167.