"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Организационно – методические подходы к ведению недоношенных детей
с респираторным дистресс-синдромом с учетом факторов риска
и данных перинатального аудита

Л.И. Захарова, И.Н. Ярцева, С.А. Тупикова

Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина,
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», РФ

Проблема охраны здоровья матери и ребенка является важнейшей составной частью здравоохранения. Преждевременные роды – один из приоритетных вопросов этой проблемы, так как они определяют уровень перинатальной заболеваемости и смертности среди новорожденных детей. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной смертности и 65-75% детской смертности. Недоношенность стала рассматриваться как маркер неблагополучного внутриутробного и последующего постнатального развития [1].

Правильная организация пренатального и постнатального ведения недоношенных новорожденных позволила значительно снизить риск тяжелых осложнений и смертности в этой группе детей. Повышение качества последующей жизни детей, потребовавших реанимационной помощи в период новорожденности, возможно только при внедрении новых организационно-методических подходов в медицинскую практику Перинатальных центров [2].

Целью нашего исследования было установление организационно – методических подходов к ведению недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом с учетом факторов риска и данных перинатального аудита.

Пациенты и методы

Исследование проводили в Перинатальном центре на базе Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина. Под наблюдением находились 150 недоношенных детей в возрасте 3 – 15 дней: 120 – с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и 30 – условно здоровых, разделенных на сопоставимые подгруппы по срокам гестации - 28-33 нед. и 34-36 нед. Масса тела новорожденных при рождении колебалась от 1120,0 до 2880,0, у каждого ребенка соответствовала сроку гестации. Условно здоровые дети наблюдались с момента рождения в родильном доме и на втором этапе (в отделении выхаживания недоношенных детей - ОВН), дети с РДС – в отделении реанимации для новорожденных и недоношенных детей (ОРН) и ОВН – до полного выздоровления и выписки в домашние условия.

Критерии включения в группы клинического наблюдения:

1 группа. Недоношенные дети со сроком гестации 28-36 нед. с тяжелым вариантом РДС, находящиеся на искусственной вентиляции легких – 60 человек, в том числе 35 детей 28 – 33 нед. гестации и 25 детей 34 – 36 нед. гестации.

2 группа. Недоношенные дети со сроком гестации 28-36 нед. со среднетяжелым вариантом РДС – 60 человек, в том числе 36 детей 28 – 33 нед. гестации и 24 детей 34 – 36 нед. гестации.

3 группа (контрольная). Недоношенные дети со сроком гестации 28-36 нед. без признаков РДС – 30 человек, в том числе 18 детей 28 – 33 нед. гестации и 12 детей 34 – 36 нед. гестации. Во всех группах наблюдения в 1,2 раза преобладали мальчики.

Критерии исключения из группы исследования: пери- и интравентрикулярные кровоизлияния 3 степени, врожденная патология развития и генетические заболевания, реализовавшаяся внутриутробная инфекция; дети, родившиеся вторыми при многоплодной беременности.

Информационная база клинико-анамнестических данных составлена нами по оригинальной формализованной карте, внедренной во всех родильных домах Самарской области и содержащей 9 блоков и 70 позиций.

Помимо динамического клинического наблюдения, проводились лабораторные и инструментальные исследования - клинический анализ крови, КОС крови, биохимические и бактериологические исследования; рентгенография органов грудной клетки, нейросонография, УЗИ органов брюшной полости; определяли уровень цАМФ и цГМФ в плазме крови методом радиоиммунологического анализа (РИА) в возрастной динамике на 3 – 5 и 13 – 15 сутки жизни.

Все параметрические и непараметрические показатели статистически обработаны с критическим уровнем значимости 0,05. Статистическая обработка результатов и графическое изображение проводились на персональном компьютере Pentium – 2000 в среде Windows XP с помощью прикладного пакета программ Microsoft Office – Excel 7 и Biostatistica.

При проведении перинатального аудита и выявления наиболее значимых факторов риска была применена методика расчетов с составлением оценочно-прогностических таблиц для выявления новорожденных с высокой вероятностью реализации РДС.

Результаты исследования и их обсуждение

При комплексной оценке клинико – анамнестических показателей у детей 3 – х групп наблюдения мы составили оценочно – прогностические таблицы наиболее значимых факторов относительного риска развития РДС с учетом срока гестации (28 – 33 нед. и 34 – 36 нед.) и степени тяжести РДС. Их индивидуальное ранжирование по патогенетической значимости было разным. Так, у детей 28 – 33 нед. гестации 1 группы наблюдения с тяжелым течением РДС, сумма факторов относительного риска была наибольшей (73,4 балла) (табл.1).

Таблица 1
Оценочно-прогностическая таблица для выявления наиболее значимых
факторов риска развития РДС тяжелой степени у детей 28-33 нед. гестации 1 группы наблюдения
(по данным материнского анамнеза)

Среди факторов высокого риска развития РДС тяжелой степени у детей 28 – 33 нед. гестации нами выявлены: угроза прерывания беременности в 1 половине, ХФПН, многоводие, отсутствие антенатальной профилактики РДС (данные факторы риска отсутствовали у детей 28 – 33 нед. гестации в контрольной группе наблюдения).

«Антифактором» явилось дородовое излитие околоплодных вод, которое, очевидно, способствовало «созреванию» легких плода в связи с реализацией гормонального стресса с участием катехоламинов и глюкокортикоидов, что согласуется с данными научной литературы [4].

Среди факторов высокого риска развития РДС средне - тяжелой степени у детей 28 – 33 нед. гестации нами установлены: ХФПН, многоводие и отсутствие антенатальной профилактики РДС (табл.2).

Таблица 2
Оценочно-прогностическая таблица для выявления наиболее значимых факторов
риска развития РДС средне-тяжелой степени у детей 28-33 нед. гестации 2 группы наблюдения
(по данным материнского анамнеза)

Фактором средней степени риска явилось нарастание тяжести гестоза во 2 половине беременности. Факторами более низкого риска были наличие хронической патологии почек и сердечно – сосудистой системы у матери, воспалительной урогенитальной патологии, предшествующих медицинских абортов, неправильное положение плода.

«Антифактором», как и у детей 28 – 33 нед. гестации 1 группы, явилось дородовое излитие околоплодных вод.

Общее количество баллов относительного риска у детей 28 – 33 нед. гестации 2 группы (в отличие от 1 группы наблюдения) было меньше на 10 единиц, а значение «антифактора» было еще более выраженным – до -9 баллов. Полученные данные соответствуют тяжести клинических проявлений РДС у детей 28 – 33 нед. гестации наблюдаемых групп.

Среди факторов высокого риска развития РДС тяжелой степени у более зрелых детей (34 – 36 нед. гестации) нам удалось выявить: дородовое излитие околоплодных вод, предшествующие медицинские аборты, наличие хронической патологии почек и сердечно – сосудистой системы у матери, угроза прерывания беременности в 1 половине, ХФПН (табл.3). Перемещение фактора дородового излития околоплодных вод на позиции фактора риска мы объясняем большей степенью зрелости легких по синтезу термостабильной фракции сурфактанта, в связи с чем стрессорные концентрации катехоламинов и глюкокортикоидов могли не иметь точки приложения действия [5].

Фактором средней степени риска явилось наличие воспалительной урогенитальной патологии у матери.

«Антифакторов» в данной группе детей не отмечено.

Среди факторов высокого риска развития РДС средне - тяжелой степени у детей 34 – 36 нед. гестации отмечены: наличие хронической патологии почек и сердечно – сосудистой системы у матери, угроза прерывания беременности в 1 половине, ХФПН, многоводие, отсутствие антенатальной профилактики РДС (табл.4).

Факторами более низкого риска являлись: воспалительная урогенитальная патология у матери, предшествующие медицинские аборты, дородовое излитие околоплодных вод.

«Антифакторами» в данной группе детей являлись: нарастание тяжести гестоза во 2 половине и оперативное родоразрешение, в связи с чем женщины длительно находились на стационарном лечении и успевали получить антенатальную профилактику РДС в полном объеме.

Таблица 3
Оценочно-прогностическая таблица для выявления наиболее значимых
факторов риска развития РДС тяжелой степени у детей 34-36 нед. гестации 1 группы наблюдения
(по данным материнского анамнеза)

Общее количество баллов относительного риска развития РДС средне – тяжелой степени у детей 34 – 36 нед. гестации (в отличие от 1 группы наблюдения) было меньше на 2,4 балла, а «антифактор» присутствовал только у детей 2 группы наблюдения (-6). Полученные данные соответствуют тяжести клинических проявлений РДС у детей 34 – 36 нед. гестации наблюдаемых групп. Различия между группами наблюдения у более зрелых детей были менее значимыми по степени относительного риска.

Таблица 4
Оценочно-прогностическая таблица для выявления наиболее значимых факторов
риска развития РДС средне-тяжелой степени у детей 34-36 нед. гестации 2 группы наблюдения
(по данным материнского анамнеза)

Таким образом, использование указанной модели позволяет выделить группы анте – и интранатального риска в зависимости от гестационного возраста детей и патологии матери, и исходя из этого - прогнозировать тяжесть течения РДС, определять индивидуальный объем первичной реанимационной помощи недоношенным детям с профилактическим введением экзогенных сурфактантов.

В процессе выполнения нашего исследования в 2003 – 2007 г.г. было обосновано изменение организационной модели обеспечения родовспомогательных учреждений экзогенными сурфактантами в Самарской области [3]. Изначально функции основного организационного центра по определению показаний и введению Куросурфа были приданы врачам анестезиологам – реаниматологам выездной реанимационной неонатологической бригады отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей педиатрического корпуса СОКБ им. М.И. Калинина. Эндотрахеальное введение Куросурфа с лечебной целью проводилось наблюдаемым детям, находящимся на ИВЛ, в первые 6 – 12 часов жизни при клинически подтвержденном диагнозе РДС. Профилактическое применение экзогенного сурфактанта было затруднено из-за его отсутствия в родильных домах Самарской области.

По мере накопления опыта проведения заместительной терапии неонатологами городов Самарской области и практического обоснования необходимого количества доз экзогенных сурфактантов с целевым финансированием, организационная модель проведения заместительной терапии сурфактантом претерпела изменения, что было закреплено в рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области. Родильные дома крупных городов области и Перинатального центра СОКБ им. М.И. Калинина в настоящее время получают необходимое количество доз препарата в режиме предобеспечения для эндотрахеального введения в первые минуты жизни до первого аппаратного вдоха в родильном зале. Появилась возможность его профилактического применения на местах без участия врачей анестезиологов – реаниматологов выездной бригады ОРН после внедрения и разработки протокола введения препаратов сурфактанта. Однако контроль эффективности применения Куросурфа и проведения респираторной терапии был затруднен из – за отсутствия возможности рентгенологических исследований и определения показателей КОС крови на местах.

В процессе нашего комплексного исследования, продолжавшегося в течение 2003 – 2007 гг., в ходе которого совершенствовался алгоритм введения Куросурфа и происходило внедрение протокола профилактики и лечения РДС в родильных домах Самарской области, мы проводили перинатальный аудит по оценке отклонений от этого протокола до поступления детей под наше наблюдение. По полученным данным была создана оценочно – прогностическая таблица наиболее значимых факторов риска развития РДС в тяжелой форме с осложненным течением по данным перинатального аудита (таблица 5).

Ведущее опосредующее значение в развитии всех форм РДС имела недостаточная нутритивная поддержка (дефицит парентерального питания), позднее начало энтерального питания, высокая инвазивность ведения, вызванная необходимостью выполнения интубации трахеи, катетеризации пупочной и периферических вен, мониторинга лабораторных данных, наиболее часто отмеченная у детей 1 группы. Перенесенные эпизоды гипотермии были обусловлены проблемой транспортировки детей из дальних районов области. Отсутствие вскармливания грудным молоком, приводящее к биологической и социальной депривации, отмечено с наибольшей частотой у детей 1 группы наблюдения. Это было обусловлено тяжелым состоянием матери (тяжелый гестоз, оперативные роды, отсутствие лактации) и ребенка (тяжелая ДН, вегетовисцеральные синдромы, геморрагический синдром, судорожный синдром).

Недостаточная световая и шумовая изоляция, по нашим наблюдениям, была обусловлена работой компрессоров аппаратов ИВЛ, отсутствием защитных колпаков на кувезах и длительной транспортировкой детей в отделение реанимации новорожденных. Для снижения уровня шума в реанимационных залах компрессорная система была изолирована в специальное помещение за пределами отделения.

Таблица 5
Оценочно-прогностическая таблица для выявления наиболее значимых
факторов риска развития РДС тяжелой степени по отклонениям от протокола ведения
по данным перинатального аудита

Анализируя полученные данные, мы выявили фактор средней степени риска – отсутствие вскармливания грудным молоком матери. Факторами более низкого риска являлись: ИИ>8 и позднее начало энтерального питания.

Обнаружение в роли «антифактора» ИИ в пределах 4 – 8 баллов свидетельствует о том, что он соответствует необходимому минимуму проведения диагностических и лечебных процедур, суммарное положительное действие которых преобладает («больше пользы, чем вреда»).

Из постнатальных факторов высокого относительного риска развития РДС в тяжелой форме с осложненным течением мы выявили: у детей различных сроков гестации длительность ИВЛ более 7 дней, необходимость эндотрахеального введения Куросурфа (хотя бы в 1 дозе), реализация синдромов – геморрагического и вегето-висцерального.

Клиническое течение РДС у наблюдаемых детей было «классическим». Полученные в результате исследования клинические данные коррелировали с глубиной метаболических нарушений.

Заключение

Использование разработанных нами оценочно – прогностических таблиц помогает выделять и оценивать в баллах индивидуальные факторы относительного риска в пренатальном и раннем неонатальном периоде в зависимости от гестационного возраста детей, а также прогнозировать тяжесть течения РДС с целью оптимизации организационно – методических подходов к проведению комплексной терапии. Возможность оценки индивидуального сочетания разных факторов делает предложенные нами оценочно – прогностические таблицы гибкими, позволяет адаптировать их к каждому больному. Одним из позитивных результатов их применения явилось снижение летальности недоношенных детей с РДС, а в последние годы – наметилось снижение частоты тяжелых и осложненных форм РДС, а также перехода в бронхолегочную дисплазию. Однако, в большей степени это связано и с внедрением новых респираторных технологий – неинвазивной и высокочастотной вентиляции легких.

Литература

1. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – ГЭОТАР-Медиа. 2006. – 448 с.
2. Неонатология: национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 848 c.
3. Принципы ведения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом. Методические рекомендации / Под ред. Н.Н.Володина.- М., 2002.- 69 с.
4. Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. Перинатальная эндокринология.- М.: Медицина,1986.-312 с.
5. Основы перинатологии / Под ред. Н.П.Шабалова, Ю.В.Цвелева.- М.: МЕДпрессинформ, 2002. - 576 с.