"Тольяттинский медицинский консилиум" 2011г. № 3-4

Оценка экстренной и срочной видеоассистированной миниторакотомии у больных
с травмой груди в многопрофильном стационаре

Е.П. Измайлов, А.Н. Титов, А.Г. Нагога.

ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития России», кафедра хирургических болезней №2.
ММУ Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова г.о. Самара, РФ

Вступление. Ранения груди составляют около 5% всех травм и 35% всех ранений, 60—65% из них являются проникающими. У 80% пострадавших с ранениями груди не требуется выполнения торакотомии по жизненным показаниям. Частота развития осложнений после дренирования плевральной полости составляет 25%. Первое место среди осложнений проникающих ранений груди занимает остаточный и свернувшийся гемоторакс - 21%, который у 2-10% пострадавших приводит к развитию острой эмпиемы плевры [1, 2, 4, 5, 6, 7, 9]. Особенно тяжелые повреждения возникают у больных с закрытой травмой груди и переломами ребер, практически у всех пострадавших определяются ушибы 2 или 3 степени с разрывами легких, у 73,7% имеются разрывы легких с образованием гемопневмоторакса, у 55% пострадавших имеется легочное кровотечение или кровохарканье, у 33% - подкожная эмфизема [3, 7] .

Большинство хирургов отмечают, что видеоторакоскопические операции позволяют избежать напрасных торакотомий у 70% больных с гемотораксом, сократить число послеоперационных осложнений на 46-60%, в 2 раза уменьшить сроки стационарного лечения, снизить летальность на 7-15% [1, 3, 4, 5, 6, 7]. Однако нередко возникает необходимость к конверсии и широкой торакотомии, особенно при повреждении межреберных сосудов и внутренней грудной артерии (3). Применение видеоассистированной торакотомии значительно сокращает затраты на операции и позволяет получить результаты, сопоставимые с эндовидеоторакоскопическими вмешательствами [8, 9]. Основными причинами, сдерживающими внедрение эндовидеоторакоскопических операций в работу дежурных хирургических стационаров многопрофильных больниц, являются низкий профессионализм хирургов, отсутствие расходных материалов в необходимых количествах.

Цель исследования - оценка результатов применения экстренной и срочной видеоассистированной миниторакотомии у больных с травмой груди в многопрофильной больнице.

Материал и методы исследования. У 80 больных с травмой груди, осложненной пневмотораксом или гемотораксом, сделана боковая видеоассистированная миниторакотомия длинной от 6 до 12 см. Мужчин было 72, женщин - 8. Возраст пациентов колебался от 15 до 92 лет - до 35 лет было 29 пострадавших, от 35 до 60 лет - 42, старше 60 лет - 9. Обследование включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы. У 32 (40%) больных были сочетанные травмы. Операции выполняли в экстренном или срочном порядке под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную эндотрахеальную трубку без применения высокочастотных режимов ИВЛ. Торакоскопию проводили через доступы для установки верхнего и нижнего плевральных дренажей до начала торакотомии, а в процессе операции - через торакотомную рану. У 54 (67,5%) пострадавших для торакоскопии применяли ригидный торакоскоп, а у остальных пациентов использовали стандартное эндовидеоторакоскопическое оборудование. Во время операции применяли как эндовидеоторакоскопические инструменты, так и инструменты из обшехирургического набора. Раны в легких ушивали ручным швом или с помощью сшивающего аппарата - «УО 40» или других конструкций. Санацию и дренирование плевральной полости проводили по общепринятым схемам. Рану на груди зашивали многоэтажным швом (Патент РФ. №2257161, Измайлов Е.П., Клюев К.Е., 2005).

Больные с травмой груди были разделены на 3 группы. В первую группу включены 42 (52,5%) пострадавших, оперированных по поводу посттравматического пневмоторакса, во вторую - 12 (15%) больных, оперированных по поводу посттравматического гемоторакса с остановившимся или продолжающимся кровотечением, в третью - 26 (32,5%) пациентов, оперированных через неделю с момента поступления в стационар.

Результаты исследования. В первой группе повреждения возникли у 7 пострадавших в результате автомобильной травмы, у 19 - катотравмы, у 13 - избиения, у 3 - ятрогенного повреждения легкого во время постановки подключичного катетера. По шкале ВПХ II тяжесть состояния пациентов составила 2,5±1,42 баллов. У 16 (38%) пострадавших диагностированы сочетанные травмы головы, живота и костей скелета. У 13 (30,9%) - обнаружены переломы ребер, причем у 6 из них - множественные. У 9 пострадавших произведен лапароцентез, у 1 - лапаротомия с резекцией петли подвздошной кишки, у 4 - лапаротомия с ушиванием разрывов внутренних органов брюшной полости и остановкой кровотечения, у 3 - трахеостомия, у 2 - остеосинтез костей голени. Показанием для выполнения торакотомии явилось не расправленное легкое в течение недели после травмы. В среднем, дренирование по Бюлау до операции проводили в течение 7±1,14 дней. Всем пострадавшим произведена видеоассистированная торакотомия боковым доступом от 6 до 8 см, однако у 18 (42,8%) пациентов из-за технических трудностей во время операции доступ был расширен до 12 см. У 21 больного торакотомия произведена в 4 межреберье, у 18 - в пятом, у 3 - в шестом. На момент операции объем экссудата в плевральной полости составил в среднем 215±45 мл. Причинами возникновения пневмоторакса у 32 (76,2%) больных явились разрывы верхней доли легкого, у 6 (14,3%) - средней доли или язычковых сегментов, у 8 (19%) - нижней доли. У 12 (28,6%) пострадавших имели место множественные разрывы легких. После операции осложнений со стороны торакотомной раны не было, дренажи по Бюлау удалены, в среднем, на 3 сутки после операции. Умерло 2 (4,76%). Причинами летальных исходов у 1 пациента явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне тяжелой сочетанной травмы головы, а у одного - вклинение головного мозга в ранние сроки после операции. У всех больных было достигнуто расправление легкого. После удаления плевральных дренажей и снятия швов с торакотомной раны 3 пострадавших с травмой головы были переведены на дальнейшее лечение в отделение нейрохирургии, а 2 - в отделение травматологии. Средний койко-день после операции составил 11,5±1,02 суток, без учета длительного лечения переведенных больных.

Во второй группе у 6 пострадавших повреждения возникли в результате автомобильных аварий, у 4 - катотравмы, у 1 - ножевого ранения, у 1 - огнестрельного ранения. По шкале ВПХ II тяжесть состояния пациентов составила 10,7±4,47 баллов. У 10 пациентов имели место сочетанные травмы груди с повреждениями головы, живота или костей скелета. У 10 (83,3%) пострадавших диагностированы множественные переломы ребер, причем у 2 из них были флотирующие переломы ребер. У 7 больных с закрытой травмой живота произведен лапароцентез, у 1 - лапаротомия и спленэктомия, у 2 - скелетное вытяжение флотирующего реберного клапана, у 3 - трахеостомия, у 1 - трепанация черепа. Показанием к торакотомии явились продолжающееся внутриплевральное кровотечение или нестабильный гемостаз при наличии затемнения в плевральной полости за счет жидкости на стороне поражения. Всем пострадавшим произведена видеоассистированная торакотомия боковым доступом от 6 до 8 см. У 10 (83,3%) пациентов из-за технических трудностей во время операции доступ был расширен до 12 см. У 1 больного торакотомия произведена в 4 межреберье, у 9 - в пятом, у 2 - в шестом. На момент операции объем крови составил в среднем 891,7±384,3 мл. Причинами возникновения гемоторакса у 3 пострадавших явились разрывы верхней доли легкого, у 4 - средней доли или язычковых сегментов, у 7 - нижней доли, причем у 4 пострадавших имели место множественные разрывы легких, а у одного больного обнаружено кровотечение из межреберных сосудов. После операции осложнений со стороны торакотомной раны не было, плевральные дренажи удалены в среднем на 6 сутки после операции. Умерло 3 (25%). Причинами летальных исходов у одного пациента явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне тяжелой сочетанной травмы, у одного - вклинение головного мозга в ранние сроки после операции, у одного - тромбоэмболия легочной артерии. У всех пострадавших достигнуто расправление легкого. Один больной с сочетанной травмой груди и головы был переведен в отделение нейрохирургии на 24 день после торакотомии. Средний койко-день после операции составил 13,4±2 суток, без учета длительного лечения переведенного в нейрохирургию пациента.

В третьей группе у 3 пострадавших повреждения возникли в результате автомобильной аварии, у 15 - катотравмы, у 6 - ножевого ранения, у 2 - избиения. По шкале ВПХ II тяжесть состояния пациентов составила 4,46±3 баллов. У 6 больных имели место сочетанные травмы груди, головы, живота или костей скелета. У 18 (69,2%) пострадавших диагностированы переломы ребер, причем у 10 из них имели место множественные переломы ребер, а у 3 - флотирующие. У 6 пострадавших с закрытой травмой живота произведен лапароцентез, у 2 - лапаротомия и спленэктомия, у 3 - скелетное вытяжение реберного клапана, у 3 - трахеостомия. Показанием к операции явился свернувшийся гемоторакс. Всем пострадавшим произведена видеоассистированная торакотомия боковым доступом от 6 до 8 см. У 7 (27%) больных из-за технических трудностей во время операции доступ был расширен до 12 см. У одного больного произведена торакотомия в 4 межреберье, у 12 - в пятом, у 13 - в шестом. На момент операции объем серозно-геморрагического экссудата составил в среднем 304±92 мл, а объем сгустка крови 349,6±157,9 мл. Причинами возникновения гемоторакса у 5 больных явились разрывы верхней доли легкого, у 6 - средней доли или язычковых сегментов, у 15 - нижней доли. У всех пациентов после операции было достигнуто расправление легкого, осложнений после операции не было, умерших не было. Плевральные дренажи удалены в среднем на 5 сутки после торакотомии. 5 (21,7%) пострадавших с повреждениями костей скелета и таза были переведены в отделение травматологии на дальнейшее лечение. Средний койко-день после операции составил 13,4±2 суток, без учета дальнейшего лечения переведенных в отделение травматологии больных.

Обсуждение. Наше исследование подтверждает мнение С.Н. Шнитко (2003), который считает, что при выполнении видеоассистированных операций целесообразно производить доступ в 5 межреберье в начале оперативного вмешательства, что позволяет наряду с эндоскопическими инструментами применять стандартные хирургические инструменты, используя общее обезболивание. Однако результаты проведенных операций показали, что видеоассистированные миниторакотомии можно выполнять при интубации трахеи на обычных режимах ИВЛ без использования раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой и метода высокочастотной однолегочной вентиляции [9]. Такая методика позволяет выполнить операции в достаточном объеме, но значительно удешевляет затраты на расходные материалы и делает операции более доступными для экстренной хирургической службы в многопрофильных больницах. Вызывает возражение и рекомендация выполнения боковой торакотомии только в 5 межреберье. Доступ следует планировать и выполнять в зависимости от результатов торакоскопии или данных клинического и инструментального исследования легких и грудной клетки. Важной особенностью является выполнение торакоскопии до начала торакотомии через раневые каналы на груди в местах, планируемых для дренирования плевральной полости. Такая тактика позволяет добиться снижения травматизма самой операции. Анализ результатов операций показал, что торакоскопию до торакотомного доступа целесообразно выполнять через доступы в 3-4 межреберьях по передней подмышечной линии или в 7 межреберье по средней подмышечной линии.

В целях удешевления и упрощения техники выполнения операций у 54 (67,5%) пострадавших для торакоскопии был применен ригидный торакоскоп. Условия выполнения операций с таким видом торакоскопии требует высокой квалификации хирурга. Анализ показал, что результаты операций с использованием ригидного торакоскопа не ухудшились по сравнению с группой пациентов, оперированных с применением эндовидеоторакоскопической аппаратуры. Таким образом, результаты проведенного исследования доказали принципиальную возможность использования ригидных торакоскопов при выполнении видеоассистированных миниторакотомий под общем обезболиванием с ИВЛ через эндотрахеальную трубку у больных с травмой груди, осложненной гемотораксом или пневмотораксом. Выполнение таких операций не увеличивает количество послеоперационных осложнений, что делает их доступными для дежурных хирургических стационаров многопрофильных больниц.

Проблема выполнения видеоассистированной миниторакотомии длинной 6-7 см, особенно при использовании ИВЛ с интубацией трахеи, заключается в дополнительных технических трудностях при ограниченном доступе. Поэтому торакотомный доступ следует планировать в зависимости от конкретных травматических повреждений в легких и грудной стенке. При повреждениях легких в нижних отделах оправдан доступ в 6 межреберье, при повреждениях легких в верхних отделах - в 5 иди даже в 4 межреберьях, при множественных повреждениях - в 5 межреберье. При этом следует учитывать, возможность перехода на широкую торакотомию при технической необходимости или затруднениях во время операции. Такая тактика позволяет быстро произвести большинство торакотомий - в среднем за 1,5 часа и выполнить весь необходимый объем оперативных вмешательств, включая обязательную бронхоскопию в заключение операции, и добиться уменьшения осложнений в послеоперационном периоде.

При анализе выделенных трех групп пострадавших с травмами груди обращает внимание, что по тяжести состояния более легкими были пациенты с посттравматическим пневмотораксом, однако у 38% из них были сочетанные травмы. Наибольшие повреждения выявлены в верхней и средней долях, поэтому у 92,8% пациентов был использован доступ в 4 и 5 межреберьях. Расширение доступа до 12 см потребовалось у 18 (42,8%) больных. Умерло 2 (4,76%). Наиболее тяжелыми были пострадавшие с продолжающимся внутриплевральным кровотечением с тяжелыми сочетанными травмами. Больных в шоковом состоянии приходилось оперировать в первые часы после поступления в стационар. В этой группе наиболее часто отмечались разрывы нижних отделов легких и применялись доступы в 5 или 6 межреберьях (91,7%). Расширение доступа до 12 см потребовалось у 83,3% пострадавших. Умерло 3 (25%) больных с тяжелыми сочетанными травмами в ранние сроки после операций. Больные третьей группы были оперированы в среднем через 10 дней после травмы. За это время им проведено обследование, предоперационная подготовка и лечение. У 23% пострадавших в этой группе диагностированы сочетанные повреждения, у 69,2% - переломы ребер, причем у 38,5% - множественные. Причинами гемоторакса у больных в этой группе явились разрывы нижних отделов легких, поэтому наиболее часто производилась торакотомия в 5 или в 6 межреберьях. Расширение доступа до 12 см потребовалось у 27% больных. Летальных исходов не было. Таким образом, видеоассистированная миниторакотомия оказалась возможной при всех видах повреждений легких и грудной стенки, как при пневмотораксе, так и при гемотораксе и позволила у большинства больных с травмой груди добиться хороших результатов лечения. Наиболее предпочтительным явился миниторакотомный доступ размерами 6-8 см, выполненный в зависимости от повреждений в 4, 5 или 6 межреберьях. У 35 (43,7%) пострадавших из-за технических трудностей возникла необходимость в расширении доступа до 12 см. Летальные исходы возникли у 5 (6,25%) больных с тяжелыми сочетанными травмами.

Выводы

1. Видеоассистированные миниторакотомии позволяют произвести адекватную операцию у больных с травмой груди, осложненной гемотораксом или пневмотораксом, в дежурном хирургическом стационаре многопрофильной больницы при наличии квалифицированных специалистов.
2. Торакотомные доступы в 4, 5 или 6 межреберьях, размерами 6-8 см следует планировать на основании торакоскопии или данных клинического и инструментального исследования, необходимость расширения доступа до 12 см возникает у 44% пострадавших с травмой груди.
3. Торакоскопию перед торакотомией следует проводить через доступы для выведения плевральных дренажей, а в процессе операции - через операционную рану, при этом возможно применение как ригидного торакоскопа, так и эндовидеоторакоскопических комплексов.
4. Видеоассистированные миниторакотомии можно выполнять под общим обезболиванием с проведением искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.

Литература

1. Воскресенский О.В., Даниелян Ш.Н., Барчуладзе П.О. Эндоскопические технологии в диагностике и лечении ранений груди и их осложнений. Скорая медицинская помощь. 2009. - 3. С. 69-74.
2. Абакумов М.М., Жестков К.Г., Воскресенский О.В. Торакоскопия в лечении внутриплеврального кровотечения при ранениях сосудов грудной стенки. Хирургия. 2007. - 2. - С. 4-9.
3. Абакумов М.М., Шарифуллин Ф.А., Пинчук Т.П. и др. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди. Хирургия. 2011. - 4.- С. 17-24.
4. Жестков К.Г., Архипов Д.М., Воскресенский О.В., и др. Хирургическая тактика на основе применения торакоскопии при ранениях органов грудной клетки // Эндоскопическая хирургия. 2002. - 3. - С. 16.
5. Багненко С.Ф., Тулупов А.Н., Балабанова О.В. Возможности видеоторакоскопии в диагностике и лечении травматического гемоторакса. Вестник хирургии. 2007. - 6. - С. 32-35.
6. Бондаренко А.В.,, Цеймах Е.А., Кузцецов С.Ю., Толстихина Т.А. Лечение свернувшегося гемоторакса у больных с тяжелой сочетанной травмой. Проблемы клинической медицины. 2006. - 3. - С. 126-128.
7. Былин Ю.Н., Сорока А.К., Лычев А.Б. Неотложная торакоскопическая хирургия при заболеваниях и травмах груди. Военно-медицинский журнал. 2007. - 9. - С. 72 - 73.
8. Додонкин С.В. Оптимизация миниторакотомных доступов при видеоассистированных операциях в лечении неспецифической спонтанного пневмоторакса. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва. 2008. - 49 С.
9. Шнитко С.Н. Особенности анестезиологического обеспечения и техники выполнения видеоторакоскопических оперативных вмешательств. Медицинские новости. 2003. - 12. - С. 22-26.