Тольяттинский медицинский консилиум
двухмесячный научно-образовательный журнал
Статьи
 
  Тольяттинский медицинский консилиум

"Тольяттинский медицинский консилиум" 2014г. № 3-4

Еще раз об аспирационном синдроме

В.Я. Вартанов, Н.Н. Хуторская, И.Г. Труханова, Л.В. Кругова, С.А. Василькин, Ю.Г. Кутырева, М.М. Дорожкина

ГБУЗ Самарской области «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» (главный врач - к.м.н. Н.А. Ренц), РФ
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи ИПО СамГМУ, РФ


Again about aspiration syndrome

V.Ia. Vartanov, N.N. Hutorskayia, I.G. Trukhanova, L.V. Krugova, S.A. Vasilkin, Yu.G. Kutireva, M.M. Dorozhkina


Резюме

В предлагаемой читателю статье обсуждаются вопросы диагностики и интенсивной терапии аспирационного синдрома. Приводятся как литературные данные, так и собственные наблюдения. Положительные результаты, полученные авторами, позволяют надеяться на внедрение предложенных методик в практику.

Ключевые слова: аспирационный синдром, полный желудок, регургитация

Аспирационный гиперергический пневмонит был описан американским акушеромгинекологом C. L. Mendelson еще в 1946 году [1]. С тех пор этот синдром получил имя автора. Справедливости ради, следует упомянуть работу группы исследователей из Йельского университета под руководством декана медицинского факультета этого учебного заведения, профессора патанатомии Winternitz M.C. [2], ко торые еще в 1920 году провели серию экспериментов на себе с эндобронхиальной инсуфляцией серной кислоты. Полученные ими результаты выявили сходство между повреждением легочной ткани при вдыхании боевых отравляющих веществ и развитием аспирационной пневмонии.

Классики на то и классики, чтобы каждое слово их публикаций повторялось, а порой и перевиралось потомками.

Итак, напомним еще раз читателю, что аспирационный гиперергический пневмонит (АГП) или синдром Мендельсона развивается при попадании желудочного содержимого с рН ниже 2,5 и объемом более 25 мл в трахею и бронхи. Чем ниже рН и чем больше объем аспирируемой жидкости, тем тяжелее течение аспирационного пневмонита! Не претерпели значительных метаморфоз и причины аспирационного синдрома [3]:

  • ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК (прием пищи в пределах 46 часов (при беременности при любом сроке приема пищи), хирургические заболевания органов брюшной полости, ОПН, сахарный диабет, черепно мозговая травма, коматозное состояние, медикаментозный сон.
  • СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГРУДНОГО ДАВЛЕНИЯ (ИВЛ с отрицательным давлением в конце выдоха, ручная ИВЛ).
  • СНИЖЕНИЕ ТОНУСА КАРДИАЛЬНОГО ЖОМА (во время беременности, заболевания ЖКТ, медикаментозная депрессия  атропин, миорелаксанты, изжога, пищеводный рефлюкс, запоры).
  • ПОВЫШЕНИЕ ВНУРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ (беременность, ожирение, заброс воздуха в желудок, фибрилляция мышц, парез кишечника).

Во время анестезиологического пособия мы чаще всего сталкивались с аспирацией в период индукции (см. рис.1) при многократных попытках интубации трахеи и лишь в небольшом проценте случаев при нарушении герметичности манжеты эндотрахеальной трубки и несоответствии диаметра трахеи размеру интубационной трубки [4].  



Рис.1.
1 – частота развития аспирации в период индукции;
2 – частота развития АГП вследствие нарушения герметичности манжеты эндотрахеальной трубки

Два основных варианта патогенеза синдрома, описанные классиками жанра, позволили потомкам лишь «творчески» дополнить патогенез украшениями типа «каскад эйкозаноидов» и оценкой влияния фактора некроза опухолей.

Как известно, в первом случае в дыхательные пути попадают крупные частицы непереваренной пищи с желудочным соком, как правило, нейтральной или слабокислой реакции. Происходит механическая закупорка дыхательных путей на уровне средних бронхов и возникает клиника острой дыхательной недостаточности (ОДН).

При втором варианте (у беременных встречается гораздо чаще!) в дыхательные пути аспирируется кислый желудочный сок, что вызывает химический ожог слизистой трахеи и бронхов с последующим быстрым развитием отека слизистой, с формированием в конечном итоге бронхиальной обструкции.

Приведенная ниже схема (cм. рис. 2) позволит читателю наглядно представить некоторые звенья патогенеза.

 

Рис. 2. Некоторые звенья патогенеза АГП при аспирации кислого желудочного содержимого И вот тут-то наступает момент (см. рис. 3), когда патогенез превращается в танатогенез.

 

Рис. 3. Детерминирующие факторы танатогенеза

Клиника.

Хорошо, если родителям будущего анестезиолога в первые 7 лет домашнего воспитания удалось привить ребенку честность – одну из наиболее ценных черт характера и добродетелей человека.
Если же на порядочность доктора рассчитывать не приходится, на мысль о pазвитии аспиpационного синдpома, должна наводить внезапно pазвившаяся клиника острого астмоподобного приступа с цианозом, одышкой, тахикардией, свистящим дыханием и выслушиваемыми при аускультации многочисленными хрипами в легких с гpубыми pентгенологическими пpизнаками субтотальной пневмонии, развившей ся в ближайшие часы после опеpации [6]. Присоединяющиеся инфекционные осложнения, зачастую с анаэробной флорой, являются определяющими факторами в прогнозе [7].

Диагностические критерии в литературе описаны достаточно чётко [8]:

  • Наличие содержимого желудка в трахее.
  • Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких.
  • Повышение сопротивления вдоху (в зависимости от выраженности бронхоспазма до 3040 см водн. ст. и более).
  • Артериальная гипоксемия или увеличение АаDО2.
  • «Снежная буря» при рентгенографии легких.

Обследование должно обязательно включать:

  • Экстренную бронхоскопию.
  • Rграфию легких в динамике.
  • ЭКГ.
  • ЦВД.
  • КЩС и газы крови.
  • Лейкоцитарную формулу.
  • Биохимию крови.

Разрабатывая лечебную концепцию при данной патологии, мы решили вспомнить о том, что все начинается с химического ожога. Если так, то азбучные истины комбустиологии гласят, что оказание первой помощи при химических ожогах кожи включает:

  • Скорейшее удаление химического вещества с пораженной поверхности.
  • Снижение концентрации его остатков на коже за счет обильного промывания водой.
  • Охлаждение пораженных участков.

Чем раньше и качественнее будет проведена первичная хирургическая обработка, тем лучше резуль таты! Именно поэтому блок местного лечения, по нашему мнению, должен выглядеть следующим образом:

  • Лаваж легких проводят несколько раз охлажденным (до 1015º С) физиологическим раствором 1015 мл через интубационную трубку до полного очищения.
  • Экстренная бронхоскопия. Целенаправленное промывание трахеобронхиального дерева охлажденным (до 1015º С) физиологическим раствором.
  • При бронхоскопии метипред вводится локально в зависимости от интенсивности гиперемии 500  750 мг.
  • Лидокаин 80 мг 1% раствора  местно в зону гиперемии.

Среди вышеперечисленных методов особое значение придаем экстренной бронхоскопии. На рис. 4 представлена длительность ИВЛ в зависимости от времени начала бронхоскопической санации.

Рис.4. Длительность ИВЛ в зависимости от времени начала бронхоскопической санации
(собственные наблюдения, n=30)

Как видно из рисунка, если санация начиналась в первые 30 минут после аспирации, то длитель ность ИВЛ не превышала 4 часов, при выполнении санационной бронхоскопии в течении первых 2 часов длительность ИВЛ возрастает до суток и более.
Если говорить о респираторной поддержке, то мы придерживаемся рутинных, хорошо известных каждому специалисту принципов:

  • ИВЛ режим ПДКВ + 910 см вод. ст под контролем гемодинамики вначале 100% кислородом с последующим плавным снижением FiO2.
  • Максимально допустимое давление вдоха не должно превышать 25 см вод. ст.
  • Протективная ИВЛ (56 мл/кг массы).
  • Перевод на спонтанное дыхание в соответствии с клиникой через режим pressure support.
  • Перед экстубацией  проба на адекватность газообмена (самостоятельное дыхание воздухом не менее 30 мин).

Особое значение придаем бронхолитической терапии, которую считаем необходимым проводить следующим образом:

  • Алупент (бриканил) капельно 0,51,5 мг/сутки перфузором.
  • Ингаляция севорана до 1 об%.
  • Эуфиллин 240480 до 960 мг мг/сутки.
  • В дальнейшем  перкуссионный массаж, обертывания 15% димексидом, бронхо и муколитики в терапевтических дозировках.

Кроме того:

  • Тиенам 1 г в/в и 1 г в интубационную трубку. Возможно назначение роцефина, меронема.
  • Высокие дозы стероидов (метилпреднизолон до 3 г/сутки). О пользе преднизолона, увеличении выживаемости при их раннем назначении свидетельствуют и A.Lee с соавторами [7].
  • Введение циметидина (фамотидина, кваматела, гистодила) в/в.
  • Гепарин  200  300 ЕД/кг в сутки в/в перфузором.
  • Дезагреганты: трентал до 1000 мг, ГЭК 130.
  • Нестероидные противовоспалительные средства: аспирин 200 мг/сут или аспизол 500 мг/сут.
  • Инфузионная терапия: общий объём 3035 мл/кг под контролем ЦГ и диуреза.
  • При нестабильности гемодинамики вазопрессоры в соответствии с гемодинамическим портретом пациентки.

Дальнейшая тактика должна включать:

  • Уход за верхними дыхательными пyтями (ингаляции, yдаление мокроты, лечебные фибробронхо скопии  ежедневно).
  • При продолжении ИВЛ более 3 суток  трахеостомия.
  • Посев из трахеи и крови.
  • Стимуляция моторики ЖКТ.
  • Зондовое питание.
  • Эластическое бинтование нижних конечностей.
  • Лечебная гимнастика.

Какие же сценарии наиболее типичны для акушерского анестезиологареаниматолога при развитии аспирационного синдрома? Нам импонирует точка зрения А.П. Зильбера и Е.М. Шифмана [9]:

  • Если аспирация произошла на этапе индукции в наркоз, и удается уменьшить явления гипоксии и бронхиальной обструкции операцию следует начинать после выполнения всего комплекса лечебных мероприятий (санационной бронхоскопии, оптимизации вентиляции, введения бронхолитиков и т.д.).
  • Если критически нарастает степень гипоксии, лечебные мероприятия неэффективны – показано экстренное абдоминальное родоразрешение в интересах плода.
  • Если аспирация произошла в процессе выполнения кесарева сечения, необходима операционная пауза, за время которой анестезиолог выполнит весь комплекс мер, направленных на уменьшение гипоксии, бронхиальной обструкции.

Профилактика аспирационного синдрома:

  • Эвакуация зондом желудочного содержимого.
  • Антациды (ранитидин, контролок, омез).
  • В премедикацию включается метоклопрамид (1020 мг)
  • Если вмешательство должно начаться немедленно 0,3М рр цитрата натрия  30 мл дают выпить при поступлении пациентки в операционную.

При плановых операциях:

  • Циметидин 400 мг на ночь и 400 мг за 2 часа до анестезии per os.
  • Ранитидин 150 мг на ночь и 150 мг за 2 часа до анестезии per os.
  • Омепразол 40мг на ночь и 40 мг за 2 часа до анестезии per os.
  • Метоклопрамид 10 мг в/в на этапе премедикации [10].

 При экстренных вмешательствах:

  • Crushиндукция с выполнением приема Селика (давление с силой 5 кг принято в качестве золотого стандарта для взрослых) начинается сразу после преоксигенации 100% кислородом до введения мышечных релаксантов и заканчивается после интубации трахеи и раздувания манжетки.
  • Если при интубации отмечается поступление желудочного содержимого в глотку немедленно придать положение Тределенбурга, которое следует соблюдать (естественно, в случае аспирации) до окончания санации трахеобронхиального дерева. Затем необходимо ввести интубационную трубку в пищевод и раздуть манжетку. После санации ротоглотки  интубация трахеи запасной интубационной трубкой, после чего ввести зонд в желудок.

Резюмируя вышесказанное, хотелось бы привести здесь одно из наших клинических наблюдений.

Пациентка Н., 28 лет, с диагнозом I срочные роды в 3839 недель, ЭКО, умеренно выраженная преэклампсия. 10.09.2014 взята на плановую лапаротомию по Пфанненштилю. При предоперационном осмотре анестезиолога обращало на себя внимание:

  • Отягощенный аллергологический анамнез  отек Квинке на антибиотики пенициллинового ряда.
  • Степень сложности интубации – класс II по Mallampati.
  • Анестезиологический риск по ASA IIIII.
  • Синдром нижней полой вены +++.
  • Категорический отказ от регионарной анестезии.

10.09.2014 на этапе индукции в анестезию молодым специалистом (2 попытки интубации трахеи) у пациентки развилась регургитация с последующей аспирацией желудочного содержимого. Пришедшим на выручку опытным анестезиологом больной немедленно было придано положение Тределенбурга, которое соблюдалось до окончания санации трахеобронхиального дерева. Затем интубационная трубка была введена в пищевод и раздута манжетка. После санации ротоглотки – произведена интубация трахеи запасной интубационной трубкой. Начат лаваж легких охлажденным (до 1015º С) физиологическим раствором 1015 мл через интубационную трубку до полного очищения. Качество лаважа (естественно, и прочих мероприятий) оказалось столь высоким, что произведенная через 30 минут экстренная бронхоскопия впервые за долгие годы наших наблюдений не выявила патологии со стороны трахеобронхиального дерева. Тем не менее, было произведено локальное введение кортикостероидов и тиенама.

Оперативность действий лечащих врачей была столь высока, что, несмотря на явные признаки аспирации (содержимое желудка в трахее, кратковременный цианоз, тахикардия, появление многочисленных хрипов в легких, повышение сопротивления вдоху до 35 см водн. ст., снижение SaO2 до 89%), в течении 10 минут была ликвидирована бронхиальная обструкция, начато кесарево сечение, а через 5 минут после начала операции извлечена живая доношенная девочка с оценкой по шкале Apgar 89 баллов.

В соответствии с принятым у нас стандартом, была налажена ингаляция севорана, протективная ИВЛ c РЕЕР + 89 см. Также назначались: бронхолитики (бриканил капельно 1,0 мг/сутки перфузором, эуфиллин 480 мг/сутки); деэскалационная антибактериальная терапия (тиенам 3 гр/сутки в/в); метилпреднизолон (3 г/сутки); НМГ и реологически активные средства, муколитики в стандартных дозировках. Уже через 2 часа по окончанию операции через режим pressure support, после пробы на адекватность газообмена и стабильной гемодинамике переведена на спонтанное дыхание. В дальнейшем течение послеоперационного периода без особенностей, рентгенографический контроль ни в день аспирации, ни в последующие сутки патологии со стороны легких (см. рис. 5) не выявил.

Рис.5. Рентгенография легких больной Н. в день аспирации (А) и через 36 часов (Б)

  В заключении авторам хотелось бы пожелать заинтересованным читателям отнестись с доверием к полученным нами результатам и постараться добиться не худших.