"Тольяттинский медицинский консилиум" 2018г. № 1-2
Неакушерские операции в акушерстве. Анестезия, принципы ведения, риски
(лекция).
А.В. Белов1,2, А.В. Пырегов1,2, И.Ю. Хапчаев1
1 ФГБУ «Национальный Медицинский Исследовательский Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, отделение анестезиологии и реанимации, г. Москва.
2 Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «НМИЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, г. Москва
Non-obstetric surgery in obstetrics. Anesthesia, principles of management, risks
A.V. Belov, A.V. Pyregov, I.U. Khapchaev
Резюме
Ежегодно 0.75-2 процентам беременных женщин необходимы операции по неакушерским показаниям. Наиболее частыми причинами оперативного вмешательства со стороны матери являются: аппендицит, кишечная непроходимость, травма, злокачественные новообразования.
Физиологические изменениями у беременных, а также воздействие препаратов на систему «матьплод» вносят свои коррективы в проведение анестезий у этого класса пациентов. Периоперационное ведение беременных пациенток также имеет свои особенности. В нашей статье мы обобщили и изложили основные принципы анестезиологического обеспечения интра- и периоперационного ведения беременных, а также отразили наиболее актуальные риски.
Анестезия у беременных при проведении неакушерских операций должна основываться на индивидуальном подходе, в зависимости от типа операции, с учетом особенностей физиологии беременных, и с минимизацией риска для плода, профилактикой возможных осложнений. Периоперационное ведение беременной должно проводиться совместно с акушером и неонатологом. Основным фактором риска для плода является не метод анестезии, а сам факт операции, травмы или основного заболевания, опутствующие этому гипоксия, гипотония матери. Риск возможного тератогенного влияния анестезии на плод минимален
Актуальность и эпидемиология
Ежегодно 0.75-2% беременных женщин необходимы операции по неакушерским показаниям. Наиболее частыми причинами оперативного вмешательства со стороны матери являются аппендицит (1:1500 – 2000 беременностей); холецистит (1:1600 – 10000 беременностей); кишечная непроходимость (1:3000 беременностей); травма; нейрохирургические заболевания; пороки сердца; злокачественные новообразования (рак груди – 1:3000 беременностей; рак шейки матки – 1:2000 – 2500 беременностей; рак яичника – 1:20000–30000 беременностей; меланома); кисты, опухоли яичников, некроз миоматозного узла; недостаточность шейки матки [1, 2, 3].
Физиологические изменения у беременных, влияющие на течение анестезии • Повышается потребление кислорода.
- Снижается функциональная остаточная емкость легких, увеличивается скорость десатурации при апноэ, увеличивается минутная вентиляция, снижается базовый уровень pCO2, возрастает альвеолярная вентиляция, значительно повышен риск трудной интубации [4].
- Повышается сердечный выброс и объем циркулирующей крови, снижается сосудистый тонус, возможно развитие синдрома аорто-кавальной компрессии, нередко выявляется анемия [5].
- Повышается внутрижелудочное давление, снижается рН содержимого желудка, замедляется эвакуация из желудка, возможно развитие рефлюкс-эзофагита, увеличивается риск регургитации и аспирации [6].
- Возрастает чувствительность к анестетикам [7, 8].
Потенциальная тератогенность препаратов и их влияние на систему «мать-плацента-плод». При назначении средств с неизвестной тератогенностью, необходимо помнить, что плод наиболее уязвим в 15-90 дни гестации [9]. Процессы органогенеза полностью завершаются к 13-й неделе гестации, по истечению этого времени, основное неблагоприятное действие препаратов выражается в возможной задержке развития плода или в возникновении функциональных нарушений.
Периоды максимальной чувствительности органов к воздействию тератогенных препаратов в период органогенеза выглядят следующим образом: для мозга это 18-38 день гестации; для сердца - 18-40 день; для органов зрения - 24-40 день; для конечностей- 24-36 день; для половых органов- 37-50 день [10].
Основные риски при проведении оперативного вмешательства и анестезии у беременных. Препараты или манипуляции, снижающие маточно-плацентарный кровоток, потенциально фатальны для дальнейшей пролонгации беременности [11]. Наибольший риск прерывания беременности или преждевременных родов сохраняется в ближайшие 7-8 дней после оперативного вмешательства [12, 13].
В случае необходимости планового оперативного вмешательства, с точки зрения риска прерывания беременности, наиболее безопасен II триместр беременности [2].
Существенно увеличивает риск выкидыша неблагоприятный преморбидный фон до операции, неадекватно выполненная анестезия, кровопотеря, гипоксия и гипотония у матери. Гиперкапния (целевые значения PaCO2 у беременных – 30–34 мм рт. ст.) и гиповентиляция во время анестезии приводит к ацидозу плода, депрессии миокарда плода и гипотонии. С другой стороны, гипервентиляция и алкалоз, помимо спазма сосудов пуповины, приводят к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина матери влево, что является причиной повышения сродства гемоглобина к кислороду в крови у матери и способствует развитию асфиксии плода [14]. Вентиляция с РЕЕР ведет к уменьшению венозного возврата к сердцу, что также может вызвать снижение маточного кровотока [5].
Гидрофильность и кровенаполнение тканей верхних дыхательных путей, носо- и ротоглотки создает помимо «трудных дыхательных путей» также потенциальную угрозу кровотечения и травматизации, как при установке назогастрального зонда, так и при интубации трахеи [10, 2].
Принципы и особенности ведения периоперационного периода у беременных. По возможности отдается предпочтение регионарным видам анестезии, с уменьшением дозы анестетика до 30% [15,16].
Общая анестезия у беременных с хирургической патологией должна проводиться по принципам быстрой последовательной индукции, применении высоких концентраций кислорода и приемлемых комбинаций наркотического анальгетика, ингаляционного анестетика и мышечного релаксанта [17]. Использовать закись азота в сроке свыше 6 недель можно только по строгим показаниям, в минимальных концентрациях, с учетом ее стимулирующего влияние на тонус матки, целесообразно сочетать с ингаляционными (севофлюран, изофлюран) анестетиками в МАК не более 0,5-0,7 [18, 8, 19]. Рекомендуется пользоваться эндотрахеальными трубками меньшего размера (6 или 7), избегать назотрахеальной интубации и не вводить желудочные зонды через нос [20].
Следует учитывать риск полного желудка и аспирации, использовать в премедикации для профилактики не менее двух препаратов (антациды, Н2- блокаторы, метоклопрамид и др.). В качестве внутривенных анестетиков относительно безопасно использование у беременных тиопентала натрия, кетамина (в I триместре доза не выше 2 мг/кг – гипертонус матки) [7, 21, 22, 23]. Пропофол можно вводить только после извлечения плода. Опиоиды не оказывают негативного влияния на развитие плода, но применяются по строгим показаниям [24]. Бензодиазепины строго противопоказаны в первом триместре, в дальнейшем допустимы разовые дозы по строгим жизненным показаниям [25].
Совместное ведение с акушером (в сроке выше 20 недель и неонатологом) периоперационного периода, использование токолитической терапии (магния сульфат, индометацин ректально, гексопреналин) с учетом противопоказаний и побочного действия препаратов [16]. По возможности проводить кардиотокографию во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде [26].
Интраоперационный контроль и поддержание оксигенации, нормокапнии, нормотензии, нормогликемии. Следует избегать в послеоперационном периоде нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска преждевременного закрытия артериального протока. Назначение парацетамола может способствовать снижению скорости опорожнения желудка в первом триместре беременности [27, 17]. В случае необходимости проведения экстренной операции в III триместре, целесообразно выполнить предварительно кесарево сечение с профилактикой дистресс-синдрома плода [17]. Избегать высоких доз деполяризующих миорелаксантов [28,29].
Препараты для восстановления нервно-мышечной проводимости следует вводить медленно (профилактика гипертонуса матки) [30]. В России использование сугаммадекса при беременности не разрешено. По возможности использовать TOF- мониторинг.
Обязательный и максимально полный лабораторный контроль гемостаза, биохимических показателей, гемоглобина, тромбоцитов. Учитывая меньшую травматичность, возможность ранней активизации и меньшую выраженность послеоперационного болевого синдрома, в сроке до 20-22 недель, при выполнении ряда гинекологических и хирургических операций предпочтение отдавать лапароскопическому доступу [17]. При этом ограничивать уровень положения Тренделенбурга до 15 градусов, давления в брюшной полости 8–12 мм рт. ст. и наклоном операционного стола влево [31, 32]. В случае выполнения нейрохирургических операций, учитывать побочное действие на плод гипервентиляции, диуретиков (особенно осмотических), ограничить дозы нитропруссида натрия (до 0,5 мг/кг/ч) и продолжительности его применения [3].
Кардиохирургические и плановые хирургические операции желательно выполнять во втором триместре, в случае доношенной беременности – симультантная операция [33,34].
В предоперационном периоде обязательно информированное добровольное согласие на анестезию, с подробным указанием на возможные риски, как со стороны матери, так и со стороны плода. Выбор метода анестезии только с учетом индивидуальных особенностей пациентки. Контроль сократительной активности матки необходимо продолжать в течение как минимум 24 часов после окончания операции.
Выводы
Анестезия у беременных при проведении неакушерских операций должна основываться на индивидуальном подходе, в зависимости от типа операции, с учетом особенностей физиологии беременных, и с минимизацией риска для плода, профилактикой возможных осложнений. Периоперационное ведение беременной должно проводиться совместно с акушером и неонатологом. Основным фактором риска для плода является не метод анестезии, а сам факт операции, травмы или основного заболевания, сопутствующие этому гипоксия, гипотония матери [35, 12, 16]. Риск возможного тератогенного влияния анестезии на плод минимален.
Литература
- Crowhurst J.A. Anaesthesia for non obstetric surgery during pregnancy //Acta Anaesthesiol. Belg. – 2002. – Vol. 53. – P. 295-297.
- Goodman S. Anesthesia for nonobstetric surgery in the pregnant patient //Semin Perinatol. – 2002. – Vol. 26. – P. 136-145.
- Naughton N.N., Cohen S.E. Non-obstetric surgery during pregnancy //Obstetric anesthesia: principles and practice. 3rd ed. St. Louis: Mosby. – 2004. – P. 255-272.
- McClelland S.H., Bogod D.G., Hardman J.G. Apnoea in pregnancy: an investigation using physiological modelling. // Anaesthesia. –2008. –Vol.63. N 3. – P. 264-269.
- Parry A.J., Westaby S. Cardiopulmonary bypass during pregnancy // Ann Thorac Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 1865-1869.
- Wyner J., Cohen S.E. Gastric volume in early pregnancy // Anesthesiology. – 1982. – Vol. 57. – P. 209-212.
- Gin T., Mainland P., Chan M.T., et al. Decreased thiopental requirements in early pregnancy // Anesthesiology. – 1997. – Vol. 86. – P. 73-78.
- Gin T., Chan M.T. Decreased minimum alveolar concentration of isoflurane in pregnant humans // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81. – P. 832.
- Dietrich C.S., Hill C.C., Hueman M. Surgical diseases presenting in pregnancy // SurgClin North Am. – 2008. – Vol. 88. – P. 403-419.
- Cheek T.G., Baird E. Anesthesia for nonobstetric surgery: maternal and fetal considerations // ClinObstet Gynecol. – 2009. – Vol. 52. – P. 545.
- Шень Н.П., Швечкова М.В., Кукарская И.И. Хирургическая патология у беременных: взгляд анестезиолога-реаниматолога на проблему // Трудный пациент №2 -2013 С.6-10.
- Mazze R.I., Kallen B. Reproductive outcome after anaesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases // Am J Obstet Gynecol. – 1989. – Vol. 161. – P. 1178-1185.
- Mazze R.I., Kallen B. Appendectomy during pregnancy. A Swedish registrystudy of 778 cases // Obstet Gynecol. – 1991. – Vol. 77. – P. 835-840.
- Itskovitz J., LaGamma E.F., Rudolph A.M. The effect of reducing umbilical bloodflow on fetal oxygenation // Am J Obstet Gynecol. – 1983. – Vol. 145. – P. 813-818.
- uczkowski K.M. Nonobstetric surgery during pregnancy: what are the risks of anesthesia? // ObstetGynecolSurv. – 2004. – Vol. 59. – P. 52-56.
- Reitman E., Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy // Br. J. Anaesth. – 2011. – Vol.107 (suppl 1).– P. i72-i78.
- Walton N.K.D. Anaesthesia for non-obstetric surgery during pregnancy // Critical Care & Pain. – 2006. – Vol. 6. – P. 83-85.
- Fujinaga M., Baden J.M. Methionine prevents nitrous-oxide induced teratogenicity in rat embryos grown in culture // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 81. – P. 184-189.
- Sanders R.D., Weinann J., Maze M. Biologic effects of nitrous oxide. Anesthesiology. – 2008. – Vol. 109. – P. 707-722.
- Jain V, Chari R, Maslovitz S, Farine Det al.; Guidelines for the Management of a Pregnant Trauma Patient.J ObstetGynaecol Can. 2015 Jun;37(6):553-74.
- Kress HG. Effects of general anaesthetics on second messengers systems // Eur J Anaesth. – 1995. – Vol. 12. – P. 83-97.
- Langmoen I.A., Larsen M., Berg-Johnsen J. Volatile anaesthetics: cellular mechanisms of action // Eur J Anaesth. – 1995. – Vol. 12. – P. 51-58.
- Olney J.W., Young C, WozniakD.F., et al. Anesthesia-induced developmentalneuroapoptosis: does it happen in humans? // Anesthesiology. – 2004. – Vol. 101. – P. 273-275.
- Fisk N., Gitau R., Tiexeira J., et al. Effect of direct opioid analgesia on fetal hormonal and hemodynamic stress response to intrauterine needling // Anesthesiology. – 2001. – Vol. 95. – P. 828-835.
- Koren G., Pastuszak A., Ito S. Drugs in pregnancy // N Engl J Med 1998. – Vol. 338. – P. 1128-1137.
- Alki a ., Kurdo lub M., Kurdo lub Z. Nonobstetricsurgicalintervention in pregnancy // Eastern Journal of Medicine. – 2010. – Vol. 15. – P. 1-6.
- KuczkowskiK.M.The safety of anaesthetics in pregnant women. Expert Opin Drug Saf. 2006 Mar;5(2):251-64.
- Leighton B.L., Cheek T.G., Gross J.B. Succinylcholine pharmacodynamics inperipartum patients // Anesthesiology. – 1986. – Vol. 64. – P. 202 205.
- Pan P., Moore C. Comparison of cisatracurium-induced neuromuscular blockade between immediate postpartum and nonpregnant patients // J Clin Anesth. – 2001. – Vol. 13. – P. 112-117.
- Puhringer F.K., Sparr H.J., Mitterschiffthaler G., et al. Extended duration of ction of rocuronium in postpartum patients // AnesthAnalg. – 1997. – Vol.84. – P. 352-354.
- Al-Fozan H., Tulandi T. Safety and risks of laparoscopy in pregnancy // Curropinobstet gynecol. – 2002. – Vol. 14 (4) . – P. 375-379.
- Reedy M.B., Kallen B., Kuehl T.J. Laparoscopy during surgery: a study of 5 fetal outcome parameters with use of the Swedish Health Registry // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol. 177. – P. 673-679.
- Chandrasekhar S., Cook C.R., Collard C.D. Cardiac surgery in the parturient // AnesthAnalg. – 2009. – Vol. 108. – P. 777-785.
- Kulhan M, Kulhan NG, Nayki U, Nayki C, Ulug P, Ata N, Toklucu H. Outcomes of the patients diagnosed incidentally appendicitis during cesarean section. Ginekol Pol. 2017;88(3):147-150.
- Cohen-Kerem R., Railton C., Oren D., et al. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention // Am J Surg. – 2005. – Vol. 190. – P. 467-473.
|