Беременная С., 21 года, поступила в Республиканский перинатальный центр (РПЦ) 8 октября 2003 года в 10:10 для лечения отеков беременных при сроке беременности 31 неделя.

Из анамнеза: Из перенесенных заболеваний - ОРВИ. Соматические заболевания – хронический гастрит, ремиссия. Гинекологический анамнез не отягощен. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузии отрицает. Аппендэктомия в 1994 году.

  Данная беременность первая.

На учете по беременности с 13 недель. Обследована - выявлена анемия, остальные показатели клинического анализа крови без особенностей. Биохимический анализ крови в пределах нормы. За время наблюдения в женской консультации по анализам мочи протеинурии нет.

Ультразвуковое исследование плода проводится в 15, 21-22 и 34-35 недель – без особенностей, плод сроку соответствует.

Беременная осмотрена терапевтом (диагностирована анемия беременных, даны рекомендации).

С 30 недель диагностируются отеки беременных, в связи с чем направлена в РПЦ для лечения. Общая прибавка массы тела 12,3 кг, неравномерная. ИМТ при взятии на учет 22,4. АД в пределах 110/60-120/80 мм рт.ст.

   При поступлении в РПЦ – жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. При осмотре – состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Беременная правильного телосложения. ЧСС 78 ударов в 1 минуту, ритмичная. АД 120/80 мм.рт.ст. Осмотр по органам – без особенностей. Отмечены отеки голеней и передней брюшной стенки. Матка соответствует сроку беременности.

Диагноз при поступлении: Беременность 31 неделя. Отеки беременных. Резус отрицательная принадлежность крови без антител. Бактериальный вагиноз.

Обследуется:

• анализ мочи – в пределах нормы, протеинурии нет.

• клинический анализ крови – анемия (Гб 6,49), признаков гиповолемии нет (Ht 33%).

• биохимический анализ крови – общий белок 59,2 г/л, гипокальциемия – 2,07 ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы.

• ЭХО-КС от 8.10.03. – КДО 129 мл, КСО 35 мл, ФУ 42 %, УО 94 мл, ФВ 72 %, МОС 8,0 л/мин., СИ 8,4 л/мин/м2, ОПСС 933,3 дин/см/с-5, СДД 93,3 мм.рт.ст., гиперкинетический тип гемодинамики.

• УЗИ плода – беременность 31-32 недели, плод соответствует сроку беременности.
  Начата терапия ВИК, дезагреганты (дипиридамол per os), антианемическая терапия.
  Проведено 8 процедур ВИК без особого эффекта. На этом фоне в весе прибавила 0,7 кг. Сохраняется пастозность голеней. По данным ЭХО-КС в динамике после восьмой процедуры ВИК (21.10.03.) – КДО 123 мл, КСО 44 мл, ФУ 35 %, УО 79 мл, ФВ 64 %, МОС 7,0 л/мин., СИ 5,6 л/мин/м2, ОПСС 952,4 дин/см/с-5, СДД 83,3 мм рт.ст., гиперкинетический тип гемодинамики.
  При последующем наблюдении до 23.10. – протеинурии нет, диурез в пределах 900-1300 мл. АД в пределах 95/60-120/80 мм рт.ст.

Впервые в 23.10. отмечена суточная протеинурия до 0,185 г из 1400 мл мочи.

При последующем наблюдении отечный синдром незначительно нарастает (ВИК не проводится), прибавка массы тела за время пребывания в стационаре составляет 1,0 кг. 30.10. при очередном контроле – суточная протеинурия 2,9 г/л из 1100 мл мочи. Цифры АД сохраняются в пределах нормы. В связи с появлением выраженной протеинурии – повторно проведена ЭХО-КС в динамике 30.10. - КДО 129 мл, КСО 54 мл, ФУ 30 %, УО 75 мл, ФВ 58 %, МОС 5,2 л/мин., СИ 4,1 л/мин/м2, ОПСС 1282,1 дин/см/с-5, СДД 83,3 мм.рт.ст., эукинетический тип гемодинамики. Беременная осмотрена коллегиально – трактуется как: Беременность 33-34-я неделя. Преэклампсия средней степени тяжести. Анемия беременных. Резус отрицательная принадлежность крови без антител. Бактериальный вагиноз.

Учитывая вышеизложенное, предполагаемое досрочное родоразрешение начата профилактика СДР дексоном внутримышечно через 4 часа (сделано 8 мг). 30.10. проведена инфузионная терапия с магнезией, эуфиллином. Планируется продолжить терапию гестоза, наблюдение.

31.10. в 1:35 у беременной развивается приступ эклампсии – со слов беременных в палате во сне у пациентки появились непроизвольные движения, дугообразный изгиб тела. Осмотрена дежурными врачами в 1:40 сразу же после приступа – в сознании, резко заторможена. Отвечает не на все вопросы, о случившемся не помнит. Непроизвольного мочеиспускания не было. Жалоб нет. Голова не болит. Зрение ясное. Состояние тяжелое. Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Пульс 110 в 1 минуту, ритмичный. АД сразу после приступа 140/100 мм.рт.ст. При переводе в палату ИТАР 150/105-160/110 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные ритмичные. В легких дыхание везикулярное с жестким оттенком. Очаговой неврологической симптоматики нет. Отеки лица, кистей, выраженные отеки ног. Осмотр по остальным органам без особенностей. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 146 в 1 минуту. Осмотрена невропатологом – подтверждается диагноз эклампсии, окулистом – патологии не выявлено. Диагноз: Беременность 33-34 недели. Эклампсия. Резус отрицательная принадлежность крови без явлений сенсибилизации.

   Обследование по срочной после приступа эклампсии:

• анализ мочи – протеинурия 33 г/л, цилиндры до 6-7 в поле зрения.
  
  
• клинический анализ крови – Гб 7,19 ммоль/л, Эр 3,9х1012/л, ЦП 0,91, гематокрит 34%, Тр 297х109/л, Ле 11,7х109/л, свертываемость начало 7 мин, лейко-формула без особенностей, СОЭ 7 мм/ч
  
  
• биохимический анализ крови – общий белок 58,9 г/л, фибриноген 3,0 г/л, креатинин 134 мкмоль/л, билирубин 19,1 мкмоль/л,
  
  
• коагулограмма - ПТИ 94,3 %, АВР 62”, ТПГ 18’, паракоагуляционные тесты слабоположительные.

Учитывая вышеизложенное, беременной показано родоразрешение операцией кесарево сечение по жизненным показаниям.

Операция под общей анестезией: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте. Технически операция без особенностей. В брюшной полости около 100 мл серозного выпота. Извлечена живая недоношенная девочка массой 2350 г, ростом 46 см, с оценкой по шкале Апгар 6-6 баллов. Кровопотеря во время операции 500 мл.

В послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия гестоза.

   Терапия после приступа эклампсии:

• до операции: инфузионная терапия в объеме 500 мл физиологического раствора с дезагрегантами, сульфат магния 25% 15 мл микроструйно, затем через линеомат со скоростью 7 мл/час, папаверин 1% - 20 мл со скоростью 4 мл/час, сибазон 2,0 внутримышечно.
  
  
• в операционной продолжена проводимая терапия - внутривенное капельное введение солевых растворов в объеме 1000 мл.
  
  
• после операции скорость введения магнезии 5 мл/час.

   Обследования в послеоперационном периоде:

• анализ мочи общий – протеинурия 2,31-0,066 г/л, осадок цилиндры - спокойный.
  
  
• клинический анализ крови – Гб 5,9 ммоль/л, Эр 3,4х1012/л, ЦП 0,86, Ле 6,6х109/л, лейко-формула без особенностей, СОЭ 27 мм/ч, ПТИ 84,7%.
  
  
• биохимический анализ крови от 2.11. – общий белок 43,2 г/л, креатинин 80,5 мкмоль/л, билирубин общий 4,5 мкмоль/л, фибриноген 6,0, алат 74,8 Е/л, асат 70,4 Е/л.
  
  
• транскраниальная допплерография средней мозговой артерии 31.10.03. – тяжелые гемодинамические нарушения соответствуют допплерографическому паттерну затрудненной перфузии и характерны для сосудистых сегментов, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гемодинамического сопротивления: престенотические сегменты артерий, эпизоды внутричерепной гипертензии, дистальной вазоконстрикции и глубокой гипокапнии, артериальной гипертензии. В динамике от 1.11. – 2-е сутки – отчетливая положительная динамика. Магистральный поток. Начальные гемодинамические нарушения, соответствуют допплерографическому паттерну «шунтирующий поток» и характерны для шунтирующих поражений сосудистой системы головного мозга – относительном стенозе, при несоответствии объемного кровотока нормальному диаметру сосуда (избыточная перфузия). В динамике на 12-е сутки – магистральный поток.
  
  
• ЭХО-КС от 31.10. - КДО 72 мл, КСО 35 мл, ФУ 26 %, УО 37 мл, ФВ 51 %, МОС 3,3 л/мин., СИ 2,7 л/мин/м2, ОПСС 2343,4 дин/см/с-5, СДД 96,7 мм.рт.ст., эукинетический тип гемодинамики. В динамике ЭХО-КС от 3.11. - КДО 107 мл, КСО 47 мл, ФУ 29 %, УО 60 мл, ФВ 56 %, МОС 4,9 л/мин., СИ 4,1 л/мин/м2, ОПСС 1578,2 дин/см/с-5, СДД 96,7 мм.рт.ст., эукинетический тип гемодинамики.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Проводилась плановая антибактериальная терапия, сокращающие средства, гипотензивная терапия (клофелин 0,075 х 2 раза + коринфар 10 мг х 3 раза), седативные препараты (сибазон на ночь в/м.). Швы сняты на 7-е сутки – сращение кожи на передней брюшной стенке первичным натяжением. При наблюдении АД 110/70-135/90 мм рт.ст. Выписана на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии.