Больной N 1969 г. рождения находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении городской больницы с 02.10 по 17.12. 2001 г.

Был переведён в больницу из МСЧ № 101 г. Лермонтова в тяжелом состоянии с признаками уремического перикардита, гиперкалиемии, ренальной анемии, мышечным гипертонусом, общей слабостью, тошнотой.

Впервые, изменения в моче были обнаружены в 1987 г. – гипостенурия, микрогематоурия, цилиндрурия, протеинурия: от следов до 0,099%. Специального лечения не проводил, у нефролога не наблюдался. Внезапное ухудшение состояния наступило во время служебной командировки в Польше. В экстренном порядке госпитализирован в реанимационное отделение г. Костшин на Одере 30.08.2001 г. с выраженной клиникой гиперкалийемии, (К⁺ = 9,5 ммоль/л !!! при поступлении), уремии. Больному было проведено 5 сеансов гемодиализа, после чего 04.09.2003 он был выписан с улучшением состояния для дальнейшего лечения и наблюдения по месту жительства. К обычным рекомендациям при выписке почему-то была добавлена рекомендация – не пунктировать сосуды н/к без объяснения причин.

С 10.09. по 25.09.2001 находился на стационарном лечении в нефрологическом отделении городской больницы № 4 г.Ставрополя., где был установлен диагноз: "Хронический, гиперурикемический тубулоинтерстициальный нефрит в стадии обострения. ХПН II Б. Уремическая анемия I ст. Киста н/3 левой почки".

При поступлении – общее состояние тяжёлое, жалобы на тошноту, рвоту, общую слабость, невозможность передвигаться из-за пареза н/к.

  Больному произведена ПКППВ и ПКПВЯВ перфорированными катетерами диаметром 1,4 мм. Начата заместительная терапия ХПН сеансами гемодиализа. Помимо этого проводились коррекция ренальной анемии и симптоматическая терапия. В связи с появлением гипертермии до 38,5⁰С 08.10. оба катетера удалены. Поставлен двух просветный катетер в ЛПВ. На фоне проводимого лечения у больного наступило улучшение состояния. С 15.10.2001 больной принят на хронический гемодиализ в отделении ХГЭГ.

С целью создания адекватного сосудистого доступа для проведения хронического гемодиализа 17.10.2001 больному произведена операция по созданию артерио-венозной фистулы в области н/3 левого предплечья. Операция прошла успешно. 22.10.2001 произошел тромбоз фистулы. Произведена операция тромбэктомии. 24.10.2001 - повторный тромбоз фистулы. 27.10.2001 – повышение температуры до 39⁰С и катетер из ЛПВ был удален. Была катетеризирована ППВ. В связи с повышением температуры тела и ухудшением общего состояния 04.11 катетер был удален. К лечению был добавлен цефазолин по 2 г. в/в 1р х сут., 07.11 – при попытке катетеризации ЛПВ была непреднамеренно пунктирована ЛПА. Для проведения сеанса гемодализа произведена катетерезция ППВ. В 16.30 закончен сеанс гемодиализа, после которого больной с явлениями ДН (одышка >30) и СН ( АД 90/50) был переведен в ОАР. Начата инфузия дофамина с V ~ 3 мкг/кг*мин. Произведена смена антибиотика – тиенам по 0,5 г. 2 р. в сут. 08.11. попытки катетеризировать ПБВ и ЛБВ были безуспешными (непреднамеренные пункции ЛБА и ПБА). Решено проводить сеанс гемодиафильтрации по жизненным показаниям на периферическом доступе, с включением в контур дополнительного диализатора для мембранной оксигенации крови. Несмотря на все предпринятые меры по дополнительной осигенации, явления ДН прогрессировали. Под общей анестезией проведена интубация трахеи, ИВЛ аппаратом ФАЗА-5 с параметрами: PIP – 25 см. вод. ст. PEEP – 5 см, FiO₂ – 100% в начале сеанса и 50% - в конце. ЧДД – 26 в мин. I:E =1:1,5 МОД – 18л. В связи с развитием гипотензии до 80/50 мм рт. ст. был подключен дофамин в дозе ~ 3-4 мг/кг*мин. К концу сеанса в связи со стабилизацией гемодинамики инфузия дофамина снята. С 09.10. режим ИВЛ изменен: I:E=1:1, PIP - 30 см, PEEP – 5см, ЧДД – 22 в мин., МОД – 14 л.

С целью создания адекватного сосудистого доступа 10.11.2001 для проведения процедур гемодиализа по жизненным показаниям, на фоне ангиогенного сепсиса произведена операция по наложению шунта Скрибнера в н/3 правого предплечья под общей анестезией (реланиум + кетамин). Операция прошла успешно. С целью исключения эпизодов внезапной гипотензии, грозящей тромбозом шунта, к назначениям добавлен дофамин с V=1-2 мкг/кг*мин. В связи с продолжающейся гипертермией, максимальные цифра до 39,6 13.11. произведена смена антибиотика, назначен амоксиклав – по 1,2 г в/в 1 раз в сутки. С 13.00 13.11. переведен на ВИВЛ С ЧДД_ап – 12 в мин. Поток – 20 л/мин., FiO₂ - 30%. В связи со стабилизацией состояния - ясное сознание, восстановленный мышечный тонус, адекватное спонтанное дыхание, без одышки, стабильная гемодинамика, пациент в 17.00 14.11 – экстубирован. 18.11.2001 произошел тромбоз шунта. 19.11. – шунт удален. В связи с улучшением состояния 20.11.2001 г. больной переведен в терапевтическое отделение. По непонятным до сих пор причинам, во время нахождения в ОАР у больного развился парез левого малоберцового нерва.

20.11.2001 для создания адекватного сосудистого доступа больному произведена операция по наложению артерио-венозной фистулы в области левой локтевой ямки по типу конец локтевой вены в бок плечевой артерии. Операция прошла успешно.

На фоне проводимой антибактериальной, дезагрегационной, дезинтоксикационной, иммунокоррегирующей, симптоматической и заместительной терапии состояние больного улучшилось. Выписан 17.12.2001 в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового терапевта.

Спустя два года. Парез малоберцового нерва купирован. Больной работает по специальности – водителем в частной фирме. Место работы до заболевания – Совтрансавто. С мая 2002 г. переведен на одноразовый диализ, на котором находится по настоящее время. Суточный диурез – около 3 л.

Протоколы гемодиализа. (за время нахождения в ОАР)

Сеанс гемодиафильтрации.   08.11.2001    22.00 – 03.00

Контур вено-венозный : v.cefalica dextra – v. cefalica sinistra. Гепаринизация – 5000 ЕД болюсно. Режим – бикарбонатный. Диализатор - F6HPS. Поток диализата – 300 мл/мин. Скорость кровотока - 150 мл/мин. УФ – 3000 мл, замещение – 2000 мл кристаллоидами.

Сеанс гемодиафильтрации.   08.11.2001   10.00 – 13.00

По вено – венозному контуру проведена низкопоточная УФ, диализатор F6HPS, гепаринизациия 2500 ЕД. Объём УФ –1000 мл.

Сеанс гемодиафильтрации.    10.11.2001    14.00 – 20.00

Доступ – шунт Скрибнера (правое предплечье). Контур артерио-венозный, нереверсивный. Диализатор - F6HPS. Режим – ацетатный. Гепаринизация - 2 р по 2500 ЕД. в/в. Скорость кровотока – 300 мл/мин. УФ – 8000 мл. Замещение – 6800 сбалансированными полиионными растворами.

Сеанс гемодиализа.   12.11.2001 г.    18.30 – 23.00

Доступ – АВШ. Гепаринизация – 5000 ЕД в/в болюсно. Режим диализа – ацетатный. Диализатор – Idemsa 25. Cкорость кровотока - 300 мл/мин. УФ – 1500 мл.

Сеанс гемодиализа.    15.11.2001 г.    13.00 – 18.00

Доступ – АВШ. Гепаринизация – 7500 ЕД в/в болюсно. Режим диализа – аце7татный. Диализатор – Idemsa 25. Скорость кровотока - 300 мл/мин. УФ – 4000 мл.

Сеанс гемодиализа.   16.11.2001 г.    13.00 – 18.00

Доступ – АВШ. Гепаринизация – 7500 ЕД в/в болюсно. Режим диализа – ацетатный. Диализатор – Idemsa 25. Скорость кровотока - 300 мл/мин. УФ – 1500 мл.

Проведенные исследования.

Rg

от 09.10.2001 г. Синусы свободны, легочные поля чистые, корни не изменены. Умеренное расширение границ сердца

от 06.11.2001 г. Легочные поля без очаговых инфильтративных изменений,
синусы плевры свободны, диафрагма подвижна. Сог - умеренно расширены влево.

от 08.11.2001 г. Двухсторонняя септическая пневмония. Респираторный дистресс-синдром взрослых ( шоковое легкое ) 1 ст.

от 09.11.2001 г. Отрицательная динамика в виде усиления инфильтрации с обеих сторон , ососбенно в левых верхних отделах, снижение прозрачности лёгочных полей , появления небольшого к-ва жидкости в плевральных полостях.

от 12.10.2001 г. Положительная динамика. Увеличение прозрачности легочных полей с обеих сторон, снижение инфильтрации. Синусы. плевры -свободны.

от 20.11.2001 г. на обзорной Rg тазобедренных суставов патологических
изменений не выявлено.

ЭКГ

от 29.10.2001 г. ЭКГ без отклонений от нормы.

от 09.11.2001 г. Синусовая тахикардия. Изменения миокарда левого
желудочка.

УЗИ

от 13.11.2001 г. Эхо признаки гепатоспленомегалии, умеренных диффузных изменении паренхимы печени и поджелудочной железы.

Иммунологическое исследование

от 10.11.2001 г. Выраженное снижение абсолютных показателей Т-В клеточного звена. Выраженный дисбаланс иммунорегуляции сторну иммуносупрессии, Гипоглобулинемия IgM, Снижение фагоцитарной активности. ЦИК - выше нормы.

Анализы.

Клинические анализы крови

 Биохимические анализы крови

Моча Проба Реберга от 08.10.2001 г.

креатинин крови - 1184 мкм/л
креатинин мочи - 2800 мкм/л
мин. диурез - 1,5 мл
реабсорция - 57%

Исследование функций почек по Зимницкому от 06.10 2001

Дневной диурез - 720 мл
Ночной диурез – 820 мл
Выделено мочи - 1540 мл

Заключительный диагноз: Хронический тубулоинтерстициалъный нефрит Хроническая почечная недостаточность ПБ. Нефрогенная анемия. Хронический амбулаторный гемодиализ. Неврит левого малоберцового нерва.