Иркутская обл. г. Братск, родильный дом №1(районный перинатальный центр).

Роженица П., 21 год, поступила в перинатальный районный центр (ПРЦ) 27 февраля 2004 года в 6ч.30мин. Родовая деятельность с 1ч.30мин., околоплодные воды не изливались.

Из анамнеза: перенесенные заболевания – ОРЗ, гнойный отит справа. Экстрагенитальная патология – ВСД по гипотоническому типу (диагностируется впервые во время беременности), миопия слабой степени, анемия беременных легкой степени. Гинекологический анамнез – 1 мед.аборт в сроке 8 нед. без осложнений. Аллергологический, операционно-анестезиологический, трансфузионный и геморрагический анамнезы не отягощены.

Данная беременность вторая. На учете в женской консультации с 6-7 недель. Обследована – выявлена анемия (Нв 112 г/л), биохимический анализ крови в норме, потеинурии, за время наблюдения в ж.к., не было, в сроке беременности 14-15 нед. выявлена генитальная инфекция – Уреаплазмоз, лечение ровамицином успешно. Ультразвуковое исследование в 22 нед – признаки ВУИ, многоводие; в 28 нед УЗ допплерометрия – в пределах нормы. Осмотрена терапевтом (диагностирована ВСД по гипотоническому типу), окулистом (миопия слабой степени), отоларингологом (патологии не выявлено). Произведены кардиотокография и ЭКГ – патологии не выявлено.

Исходная масса тела при взятии на учет 61,5 кг. Общая прибавка тела 12кг, неравномерная. АД в пределах 90/60 – 110/70 мм. рт.ст. При поступлении в ПРЦ – жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Нарушения зрения и головной боли нет. Телосложение правильное. Дежурным врачом – акушером состояние оценено как удовлетворительное АД 130/100 – 140/100 мм рт.ст., ЧСС 90-92 уд\мин. При осмотре по органам – без особенностей. Умеренно выраженные отеки голеней и стоп. Размер матки соответствует доношенному сроку беременности. Схватки через 3мин. по 35сек. средней силы.

При влагалищном обследовании шейка матки сглажена, края тонкие, ригидные с рубцовыми деформациями, раскрытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел. Произведена амниотомия, излилось около 400 мл темно-зеленых околоплодных вод.
Диагноз при поступлении :Беременность 37-38 нед., 1 период, головное предлежание. 1)Преэклампсия легкой степени. 2)ОРСТ 1ст. 3)Хр. генитальная инфекция – уреаплозмоз (санирована). 4)ОАА. 5) Миопия сл.ст. 6) ВСД по гипотоническому типу.

Осложнения: антенатальный дистресс плода 1-2 ст.

Пособия: амниотомия.

План ведения родов: роды вести консервативно с КТГ контролем, обезболивание перидуральной анестезией.

В 7ч. 00 мин. Анестезиологом произведена пункция перидурального пространства в промежутке L1-L2 , установлен катетер на 3 см в головном направлении. Тест-доза 2% Лидокаина 4.0 мл, основная – 2% Лидокаина 8.0 мл, 0,01% Клофелина 1,0 мл. Через 15 мин. после введения основной дозы наступил типичный перидуральный блок, анальгезия схваток хорошая. Проводится профилактика в/у гипоксии плода введением кокарбоксилазы (ККБ) 50 мг в/в, 10,0 мл 40% Глюкозы с 5,0 мл 4% Аскорб. к.- ты в/в, начато в/в капельное введение 5,0мл 2% пентоксифиллина на 200 мл 5% глюкозы.

Проведено лабораторное исследование: ОАМ- протеинурия 0,125г/л. ОАК – гемоконцентрация (Нв 130г/л , эр. 4,2 * 10/12/л, Нт 39%, трц. 200* 10/9/л, СОЭ 34 мм/час). Биохимический анализ крови: общий белок 68г/л, билирубин 8,8 мкмоль/л (непрямой), сахар 4,9 ммоль/л. Коагулограмма: фибриноген Б +++, фибриноген 2,0г/л, тромботест V. ст.
Далее в предродовой комнате анальгезия схваток дробным введением 6,0 мл 2% Лидокаина в 9ч.45мин. и 11ч.30мин. Профилактика в/у гипоксии еще 2-кратным введение ККБ по 50мг и 20,0мл 40% Глюкозы с 5,0мл 4% Аскорб. к.-той.

По достижению раскрытия маточного зева 8 см в/в капельное введение 2% дроверина 4,0мл на 200 мл 5% Глюкозы.АД до взятия в род.зал в пределах 120/80 – 130/90 мм рт. ст., ЧСС 68 – 70 уд./мин.Перевод в родильный зал в 15ч 00мин.В род.зале в/в введение 200 мл 0,9% NаCl + 5 Ед окситоцина со скоростью 16-18-20 капель/мин. Произведена эпизитомия.

В 15ч 45мин., через 9ч.15мин после поступления, роды завершились рождением живого доношенного ребенка (девочка) массой 2860г, 49см, по шкале Апгар 6-7 баллов. Общая продолжительность родов 14ч. 20мин. Длительность 1 периода 13ч.30мин., второго – 45 мин., третьего – 5 мин. Профилактика кровотечения в/в болюсным введением 0,5 мл 0,02% метилэргометрина и капельным введением 5% Глюкозы+ 5Ед окситоцина. Через 5 мин. самостоятельно отделился послед. Под общей анестезией (0,5мг Атропина, 10 мг седуксена, 100 мг кетамина и 3,0 мл 0,25% Дроперидола) ушивание эпизиотомии и разрывов мягких тканей родовых путей. Течение наркоза без особенностей. Общая кровопотеря 200 мл.
АД во время потуг 1130/90- 120/80, ЧСС 85-90 уд./мин. После эпизиоррафии АД 110/70 мм рт.ст.

Диагноз: 1-е срочные роды в 38 недель, в головном предлежании. Ранний послеродовый период. Преэклампсия легкой степени. ОРСТ 1ст. ОАА. Хр. генитальная инфекция (санирована). Антенатальный дистресс плода1-2 степени, гипотрофия плода 1 ст. Миопия сл.ст. анемия легк.ст. Амниотомия. Перидуральная анестезия.

Назначения: - анальгин 50% 2,0+ димедрол1% 1,0 при боли в/м; сибазон10мг в/м на ночь; амикацин 0,5 г в/м *2р./сут.; нифедипин10 мг перорально *3р/сут.

Через 2 часа наблюдения в родильном зале акушеркой переводится в послеродовое отделение. Выводится катетером моча 100 мл. АД 130/100 мм рт.ст., ЧСС не измеряется.
В 22ч00мин. осматривается дежурным врачом акушером. Состояние удовлетворительное(?). Жалобы на головную боль, боль в промежности, общая слабость.
Однократно измеряется АД 120/100 мм рт.ст., ЧСС76-78 уд./мин. Рекомендован осмотр анестезиолога-реаниматолога.

В 22ч30мин. осмотр анестезиолога-реаниматолога. Сознание ясное. Жалобы на головную боль «давящего» характера в области лба, возникшую приблизительно в 17ч. Интенсивность боли средняя, практически не менялась с момента ее начала. Умеренно выраженные отеки на голенях и стопах, пастозность кожи лица. АД140/120 мм рт. ст., ЧСС 81-80 уд.\мин. Осмотр по органам без особенностей. Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов не выявлено. Диурез в послеродовый период 0,8 мл\кг\час.

Заключение: Ранний послеродовый период преэклампсия, ухудшение.
Рекомендации: седатация сибазоном в\м 10мг, антигипертензиную терапию дополнить клофелином 75 мкг перрорально, в\в Mg SO4 25% 10 мл, анальгезия Морфином 10 мг в\м. Повторное измерение АД. При ухудшении самочувствия, росте АД и(или)его не снижении лечение и наблюдение в условиях палаты интенсивной терапии. В 23ч. и в 23ч30мин. самочувствие с улучшением, головной боли нет, АД 110\70-110\80 мм рт. ст., в 24ч. родильница благополучно заснула.

В 6ч. соседками по палате фиксируется, очевидно, 1-й приступ судорог с потерей сознания, непроизвольного мочеиспускания не было. При осмотре в палате: в сознании, заторможена (по шкале Глазго 14 баллов), в пространстве и времени ориентируется, произошедшего не помнит.
Горизонтальный нистагм влево. Зрачки ср. размера D=S, реакция на свет живая. Мандибулярный рефлекс.

Отмечается нарастание периферических отеков(++++). ЧД 17-18/мин., внешнее дыхание свободное, цианоза нет. АД 130/100, ЧСС 80-82 уд.\мин Диурез в послеродовый период около 0,6 мл\кг\час.

Диагноз: Срочные первые роды. Ранний послеродовый период. Эклампсия? Эпилепсия?
В\в вводится сибазон 10 мг, 10 мл MgSO4 25%. Рекомендовано лечение в условиях ПИТ
В 6ч.15мин. на каталке доставляется в ПИТ ОАиР.

В ПИТ, катетеризируется периферическая вена, начинается введение MgSO4 c начальной скоростью 8мл/час. Оксигенация через носовой катетер. АД 125/85, ЧСС 78-80 уд\мин. ЧД 17-18 /мин, SatО2 98-99%. Выведено 500 мл светло-желтой прозрачной мочи. В 6ч30мин. врачом реаниматологом и мед. сестрой ПИТ, зафиксирован генерализованный приступ судорог с преобладанием тонического компонента, с потерей сознания, задержкой дыхания и цианозом.

Длительность приступа около 1-1,5 мин. Осмотр после приступа: в сознании, заторможена (умеренное нарушение по шкале ком Глазго 14 баллов). В пространстве и времени ориентируется. Зрачки ср. размеров D=S, реакция на свет живая, крупноразмашистый горизонтальный нистагм влево. Положительный мандибулярный рефлекс. АД 125/90мм рт.ст., ЧСС 84-85 уд/мин., SatО2 98%, ЧД 17-18 /мин. Скорость введения MgSO4 увеличивается до 8 мл/час. Продолжается оксигенотерапия.

Обследование по cito:
· Анализ мочи общий – белок 0,01г/л, осадок спокоен.
· ОАК – Нв 116г/л, эр.3,6* 1012/л, Нт 33%, трц. 299* 109/л, СОЭ 47мм/час, свертываемость (на стекле), начало 3 мин - конец 3мин 30сек., лейкоцитоз 13,6*109/л, лейкограмма без особенностей.
· Биохимический анализ крови - общий белок 56г/л, общий билирубин 9,0 мкмоль/л, сахар 4,0ммоль/л, креатинин 130 мкмоль/л, мочевина 6,8 ммоль/л.
· Коагулограмма – фибриноген Б +, фибриноген 3,0г/л ПТИ 92%, тромботест Vст.
· Электролиты плазмы – натрий 135ммоль/л, калий 4,6ммоль/л, кальций 1,22ммоль/л.
· КШР и газы крови – рН7,399, рСО234,2 ммртст, РО2 130,8 мм рт ст., ВЕ 3,2ммоль/л, ВEecf 4.0ммоль/л, ВВ 44,7моль/л, НСО3 20,7ммоль/л.

Консультирована специалистами: невропатологом – диагноз: Эклампсия. Эцефалопатия 1ст. Даны рекомендации продолжить начатую терапию; окулистом – глазное дно: артерии и вены умеренно расширены. Очаговых изменений не выявлено.

Лечение: - магнезиальная терапия, скорость введения увеличена до 8мл/час 25% р-ра(всего введено за первые сутки 100мл); седатация сибазоном по 10мг*2-3 р/сут; пентоксифиллин 2%-5,0 мл в/в капельно в 200мл физ. р-ра; 200мл 10% р-ра Альбумина; антиоксидантная: в/м витЕ30% 2,0мл, в/в 5% аскорб.к-ты 10,0 мл; ноотропная: пирацетам 20%-5,0мл в/в капельно в 200 мл физ. Р-ра; в/в эссенциале 5,0 мл на аутокрови, кокарбоксилаза 100мг; гипотензивная перрорально нифедипин 10мг*4раза/сут, клофелин 75 мкг*4р/сут; профилактическая антибактериальная терапия(цефипим, метрогил); окситоцин 2,5Ед*2р/сут; антикоагулянтная: обычный гепарин 3,5тыс ЕД п/к *3р/сут; стимуляция диуреза: верошпирон 0,05мг перрорально*1р/сут.

Объем инфузионной терапии в первые сутки составил 800мл, перрорально получено 250мл. Диурез составил 2500мл/сут. Далее приступы судорог не повторялись. Сознание ясное. АД 110/70-100/60 мм рт ст. Регрессия периферических отеков. Проводится антигипертензивная, седативная терапия.

Обследование на 2-е сутки:
· ОАМ – белок 0,075г/л;
· ОАК Нв 104г/л, эр3,2*1012/л, Нт31%, СОЭ39мм/час, трц. и лейкограмма без особенностей.
· Биохимический анализ крови и коагулограмма в пределах нормы.
· Показатели КЩР и электролитного состава также в пределах нормы.
· Какие-либо предрасполагающие факторы в неврологическом анамнезе выявить не удалось.
· ЭхоКГ, КТГ головного мозга, транс краниальная допплерометрия, а также энцефалография не проводились.

На 3-и сутки осмотр окулиста – глазное дно: вены расширены, полнокровны. Заключение: ангиопатия. На 6-е сутки переводится в послеродовое отделение (обсервации) с Диагнозом: послеродовый период. Перенесенная тяжелая преэклампсия, эклампсия. Гемолохиометра.

На 7-е сутки произведена вакуум-аспирация полости матки. Лабораторное обследование: биохимический и коагулограмма в пределах нормы; ОАМ – норма; ОАК - Нв 92г/л, эр.3,2*1012/л, ЦП 0,9.

Обследование перед выпиской:
· Осмотр окулиста: глазное дно без патологии и невропатолога: без патологии.
· ОАМ – норма.
· ОАК – Нв 90г/л, эр 3,1*1012/л, Нт 30%, тромбоциты и лейкограмма без особенностей, СОЭ 30мм/час.
· Общий белок крови 76г/л.

Родильница выписана на 12 сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации по наблюдению.

Заключительный диагноз: 1-е своевременные роды в головном предлежании в 38 недель. Перенесенная преэклампсия тяжелой степени. ОРСТ 1 СТ. ОАА.Хр. генитальная инфекция (уреаплазмоз, санирована). Антенатальный дистресс плода 1-2ст, гипотрофия плода. Амниотомия. Перидуральная анестезия. ВСД по гипотоническому типу. Миопия слабой степени. Анемия средней степени. Эклампсия в раннем послеродовом периоде.

Случай представил врач анестезиолог-реаниматолог ПРЦ г. Братска Бобин А.Ю.