Каждый случай успешной беременности у женщин с пересаженной почкой представляет практический интерес для специалистов, работающих в области родовспоможения [ 1 , 2 ] . По данным литературы, у женщин детородного возраста с функционирующим трансплантатом частота беременности достигает 2-5% [ 1 , 5 , 7 ], с благоприятными исходами в 65-92% случаев . Примерно 35% беременностей замирают в первом триместре [ 9 ].

Осложненное течение гестационного процесса наблюдается в 44,4-60,5% случаев [8]. Основные осложнения связаны с гемодинамическими нарушениями, ухудшающими функцию почечного трансплантата. Так, по данным разных авторов ухудшение функции трансплантированной почки при беременности встречается у 9-15% больных, к 6 месяцам после родов - у 20% [10], в течение 2 лет после родов - у 26% пациенток [ 3 ]. При этом риск отторжения трансплантата достигает 11,8-18% [1, 3, 9, 10].

Развитие гипертонии при беременности отмечается в 4-50%, преэклампсии в 8-39%, инфекции мочевыводящих путей в 19-40% [1, 2, 4, 9, 10]. Хроническая плацентарная недостаточность с внутриутробной гипотрофией плода формируется в 20-41% случаев [1, 10].

По данным литературы досрочное родоразрешение требуется 36,4%-55,6% пациенткам [ 5 , 7 , 8] , преимущественным методом родоразрешения является кесарево сечение - до 91,7% [8]. В литературе недостаточно освещен вопрос обезболивания родов и операции кесарева сечения у беременных с трансплантированной почкой. В большинстве случаев оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии. Применение спинномозговой анестезии ограничено ввиду боязни интраоперационной артериальной гипотонии у этой группы пациенток.

Анализ состояния здоровья новорожденных показал, что врожденные пороки развития имеют место у 3-7% новорожденных ( расщелина губы и неба, пороки сердца, врожденный гидронефроз, вентральные грыжи, полидактилия, гипоплазия легких, и др. ) [3, 9]. Перинатальная смертность достигает 1-8%. Есть сообщения о неблагоприятных исходах для детей в отдаленном периоде. Так в литературе указывается на увеличение инфекционной заболеваемости и неврологических нарушений у детей от матерей с пересаженной почкой. При последующем наблюдении у 16-30% детей отмечается задержка умственного развития [9].

Оценка выживаемости матери показывает , что приблизительно 10% пациенток с трансплантированной почкой умирают в течение 7 лет после окончания беременности, а 50% в течение 15 лет [6, 9].

Пример клинического наблюдения

Беременная Р., поступила в Республиканский перинатальный центр (РПЦ) г. Петрозаводска 8 декабря 2004 года с диагнозом: Беременность 35 недель. Хронический гломерулонефрит. Нефросклероз. Хроническая почечная недостаточность, ремиссия. Трансплантация трупной почки в 1998 году, 1999 году. Хроническая артериальная гипертензия. Хроническая анемия. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Первородящая 32 лет.

Из анамнеза известно, что с 15 лет беременная страдает хроническим гломерулонефритом. С 26 лет получала гемодиализ. В 1998 году была проведена пересадка трупной почки на левых подвздошных сосудах, неудачная; повторно в 1999 году - пересадка на правых подвздошных сосудах. После пересадки почки в 2003 году наступила беременность, которая закончилась самопроизвольным выкидышем при сроке гестации 6-7 недель.

Данная беременность вторая. На учете по беременности с ранних сроков. В 12 недель проведено обследование, беременная обсуждена с врачом отделения трансплантации почки Санкт-Петербурга – учитывая удовлетворительную функцию почки, длительность функции трансплантата, отсутствие артериальной гипертензии, противопоказаний для вынашивания беременности нет. Беременность протекает на фоне приема цитостатиков, преднизолона.

Согласно выработанного плана наблюдения, беременной проводится клинико-биохимическое обследование. Биохимические показатели в пределах допустимых значений, уровень гемоглобина 85-122 г/л, проводится ферротерапия. В 16 недель проводится исследование уровня альфа-фетопротеина - в пределах нормы, в 18 недель – исследование крови на цитомегаловирус, результат отрицательный. Ультразвуковой скрининг фето-плацентарной системы проводится в 12, 22-23, 25-26 и 33 недели – без особенностей, плод соответствует сроку гестации.

Неоднократно при беременности оценивается функция трансплантата. Данных за инфекцию нет, протеинурия сохраняется на уровне 0,033-0,066 г/л. При триплексном сканировании почечного трансплантата – нарушений кровотока по внутренним артериям не выявлено, умеренно-выраженная пиелокаликоэктазия.

Артериальное давление при беременности в пределах 130/90-140/100 мм рт.ст. Прибавка массы тела за беременность составила 6 кг.

Стационарное лечение проводится в 11-12 недель – в гинекологическом отделении. Проведен профилактический курс сохраняющей беременность терапии, метаболическая терапия. Выписана при беременности 14 недель, даны рекомендации по наблюдению. При последующем наблюдении дважды госпитализация для обследования состояния беременной в динамике и для оценки состояния внутриутробного плода в 24 и 29 недель. Выявлена хроническая плацентарная недостаточность – при допплерометрии выявляются нарушения кровотока III степени. Проводится инфузионная терапия для плода, метаболическая терапия, наблюдение.

В 35 недель госпитализация для родоразрешения в РПЦ. При обследовании выявлена анемия (Гб 94,6 г/л), гипопротеинемия, гипокальциемия, протеинурия 0,099 г/л. Плод обследован – компенсаторные возможности по кардиотокограмме удовлетворительные, при допплерометрии – гемодинамических нарушений нет. Выработан оперативный план родоразрешения. 16.12.04. при сроке беременности 36-37 недель в плановом порядке беременная родоразрешена операцией кесарева сечения. Методом обезболивания коллегиально выбран эндотрахеальный наркоз. Нижнесрединная лапаротомия, извлечена живая недоношенная девочка с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, массой тела 2080 г, ростом 45 см. Кровопотеря во время операции составила 500 мл.

Течение послеоперационного периода без особенностей. Проводилась антибактериальная терапия цефатоксимом. Швы сняты на 7-е сутки, сращение швов на передней брюшной стенке первичным натяжением. Родильница выписана на 7-е сутки. Ребенок с диагнозом: «Гипоксическое поражение ЦНС, синдром общего угнетения, ЗВУР по симметричному типу, недоношенность 36-37 недель» переведен на второй этап выхаживания в отделение недоношенных детской больницы.

Таким образом, случай успешного завершения беременности у нашей пациентки показал, что при строгом соблюдении показаний к сохранению беременности и соблюдении алгоритма ведения, беременность следует считать безопасной как для матери и ребенка, так и для пересаженного органа.

1. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Мойсюк Я.Г. и др. Беременность и роды у женщин с пересаженной почкой // Акуш. и Гин. – 2004. - № 2. – С. 27-32.
2. Мурашко Л.Е. Беременность и роды у женщин с пересаженной почкой // Материалы II Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». – Петрозаводск, 2004. – С. 110-113.
3. Bar J., Fisch B., Wittenberg C., et al. Prednisone dosage and pregnancy outcome in renal allograft recipients // Nephrol. Dial. Transplant. – 1997. - №12 (4). – P. 760-763.
4. Crowe A.V., Rustom R., Gradden C., et al. Pregnancy does not adversely affect renal transplant function // Q.J.Med. – 1999. - № 92 . – P. 631-635.
5. Cyganek A., Wiczy Е ., Jabiry-Zieniewicz Z. et al. Pregnancy delivery and newborn in female kidney recipients // Ginekol. Pol. – 2001. - №72 (12A). – P. 1287-1290.
6. Hooi L.S., Rozina G., Shaariah M.Y. Pregnancy in patients with renal transplants in Malaysia // Med. J. Malaysia. – 2003. - №58 (1). – P. 27-36.
7. Keitel E., Bruno R.M., Duarte M. et al. Pregnancy outcome after renal transplantation. Transplant Proc 2004; 36: 870-871.
8. Miniero R., Tardivo I., Curtoni E.S. et al. Pregnancy after renal transplantation in Italian patients: focus on fetal outcome // J. Nephrol. – 2002. - №15 (6). – P. 626-632.
9. Stratta P., Canavese C., Giacchino F. et al. Pregnancy in kidney transplantation: satisfactory outcomes and harsh realities // J. Nephrol. – 2003. - №16. – P. 792-806.
10. Thompson B.C., Kingdon E.J., Tuck S.M., et al. Pregnancy in renal transplant recipients: the Royal Free Hospital experience // Q.J.M. – 2003. - №96 (11). – P. 837-844.