Нарушения мозгового кровообращения у молодых небеременных женщин возникают крайне редко. Что касается беременных, то даже при физиологической беременности риск развития нарушений мозгового кровообращения возрастает в 13 раз. Особенно высокий риск заболевания отмечается с конца II триместра беременности и в течение всего послеродового периода.

Следует отметить, что большинство случаев нарушений мозгового кровообращения связаны с преэклампсией и эклампсией, хотя по данным некоторых авторов причиной этих нарушений может быть прием препаратов, в частности мелкие церебральные инсульты могут возникать при употреблении героина, кокаина и амфетаминов.

Мы сообщаем о случае транзиторной ишемической атаки у повторнобеременной пациентки 27 лет. При обследовании больной данных за преэклампсию не получено, хотя по данным транскраниальной допплерографии средней мозговой артерии выявлен сосудистый спазм. При консультации неврологом - нельзя исключить аномалию сосудов головного мозга. К сожалению, пациентке не проводились дополнительные обследования с целью исключения или подтверждения диагноза сосудистой аномалии. Таким образом, причина и провоцирующий фактор сосудистого спазма и возникновения на этом фоне транзиторной ишемической атаки до конца не ясны.

Случай

Беременная К., 27 лет, поступила в Республиканский перинатальный центр в 21:00 8 апреля 2004 года с указанием на общую слабость, потливость, онемение правой половины туловища, нарушение речи(не могла отвечать на вопросы), шаткость походки, чувство тяжести в голове. Данное состояние развилось в 19:00 то го же дня.

Из анамнеза отмечены ОРВИ, хроническая герпетическая инфекция, с редкими обострениями. Тонзиллэктомия в 2000 году. Из соматических заболеваний – хронический холецистит, диагностированный в 1997 году; пролапс митрального клапана выявлен при беременности. В анамнезе также отмечен остеохондроз грудного отдела позвоночника.

Аллергоанамнез – крапивница при приеме витаминов, курантила. Гемотрансфузии отрицает.

Данная беременность вторая. Первая завершилась артифициальным абортом в 2002 году без осложнений. В настоящее время в гражданском браке.

На учете по беременности с 10 недель. В 20 недель – перенесла ОРВИ. В 22-23 недели получала терапию угрожающего выкидыша. С 25 недель регистрируются неравномерные прибавки веса, хотя общая прибавка составила 7 кг. АД за время наблюдения в пределах 90/60-120/70 мм.рт.ст. При обследовании выявлена умеренная анемия, протеинурии нет. Ультразвуковое исследование плода проводится в 16-17, 23 и 33 недели – без особенностей, плод соответствует сроку. Беременная осмотрена терапевтом (диагностирована анемия беременных, хронический холецистит, даны рекомендации).

При поступлении в РПЦ – жалобы на общую слабость, потливость, онемение правой половины туловища, нарушение речи, шаткость походки, чувство тяжести в голове. Данное состояние с 19:00. Шевеления плода ощущает хорошо.

На момент осмотра головной боли нет, сохраняется слабость. В течение последних четырех дней принимала биодобавки (какие не указано).

При осмотре – состояние средней тяжести. Сознание ясное. На вопросы отвечает адекватно, ориентирована во времени и месте. Беременная правильного телосложения. Кожа бледно-розовая, чистая. Отеки голеней. Зрачки одинаковые, сглаженности носогубной складки нет. Язык по средней линии. Пульс 74 удара в 1 минуту, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. Осмотр по органам – без особенностей. Матка в нормальном тонусе, легко возбудима при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка - подвижна над входом в малый таз. Сердцебиения плода ясное, ритмичное, 140 ударов в 1 минуту. Родовые пути – шейка матки «созревающая».

Диагноз при поступлении

Беременность 36 недели. Преэклампсия. Нарушение мозгового кровообращения? Остеохондроз грудного отдела позвоночника. Хронический холецистит, ремиссия. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. ВСД по гипотоническому типу. Пролапс митрального клапана. Миопия слабой степени.

Обследуется при поступлении :

• анализ мочи – протеинурии нет, осадок спокойный.

• анализ крови – Гб 6,7 ммоль/л, Эр 3,5х10¹² /л, ЦвП 0,95, Ht 33%, Тр 255х10⁹ /л, Ле 9,4х10⁹ /л, свертываемость 6-8 минут, Ле-формула в норме, СОЭ 27 мм/час.

• биохимический анализ крови – общий белок 68,8 г/л, креатинин 53,0 мкмоль/л, билирубин 8,88 мкмоль/л, алат 9,0 Е/л, асат 16,0 Е/л, сахар крови – 3,0 ммоль/л.

• коагулограмма – фибриноген 4,87 г/л, ПТИ 103,2 %, АВР 40”, ТПГ 6', фибриноген ? (+), этаноловый тест (+).

• ЭХО-КС – ЧСС 83, КДО 124 мл, КСО 44 мл, ФУ 35 %, УО 80 мл, ФВ 64 %, МОС 6,6 л/мин., СИ 4,6 л/мин/м², ОПСС 888,9 дин/см/с^-5 , СДД 73,3 мм.рт.ст., гиперкинетический тип гемодинамики.

• УЗИ плода – беременность 36-37 недель, плод сроку соответствует, данных за хроническую плацентарную недостаточность нет. Допплерометрия – гемодинамические нарушения в плаценте I А степени.

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – каликопиелоэктазия справа.

• транскраниальная допплерография средней мозговой артерии (9.04.) – выявленные нарушения церебральной гемодинамики средней степени тяжести в правой СМА соответствуют допплерографическому паттерну «затрудненной перфузии», что характерно для сосудистых сегментов, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гемодинамического сопротивления, а именно: престенотических сегментов артерий, эпизодов артериальной гипертензии, дистальной вазоконстрикции и глубокой гипокапнии. Наблюдается отчетливая асимметрия перфузии мозга.

• энцефалограмма (12.04.): общемозговые нарушения не выражены – нерезкое диффузное замедление, несколько преобладающее в левой височной области. Пароксизмальной активности нет.

• осмотр окулиста – ангиопатия сетчатки (гипертензионная).

• осмотр терапевта – Диагноз: ПМК I степени. СН 0 стадия. ВСД по гипотоническому типу. Хронический холецистит, ремиссия. Транзиторная ишемическая атака.

• Осмотр невролога – объективно обращает на себя внимание, что правая глазная щель чуть уже, зрачки равные. Лицо симметричное, язык слегка отклонен вправо. Легкая гипестезия справа. В позе Ромберга легко пошатывает, без латеранизации. При переходе в вертикальное положение – кратковременная тошнота. Диагноз: Транзиторная ишемическая атака возможно вследствие аномалии сосудов мозга.

Рекомендована терапия сернокислой магнезии, пирацетам, пентоксифиллин, сибазон. Родоразрешение с исключением периода потуг.

Начата терапия в условиях восстановительной палаты: раствор магнезии 30 мл со скоростью 2 мл/час, внутривенно пирацетам, пентоксифиллин. Инфузионная терапия в объеме 500-200 мл.

При последующем наблюдении – АД в пределах нормы, проведена подготовка к родоразрешению операцией кесарева сечения. Обсужден метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз.

Операция - лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем сегменте - технически прошла без особенностей. 13.04.04. в 13:44 извлечена живая доношенная девочка 2890 г, рост 50 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Кровопотеря во время операции составила 400 мл.

В послеоперационном периоде плановое ведение (а/б терапия цефазолимом, в/м сокращающие средства - окситоцин).

Обследования в послеоперационном периоде:

• анализ мочи общий – в пределах нормы.

• клинический анализ крови – Гб 7,0 ммоль/л, Эр 3,5х10¹²/л, ЦП 1,0 Ле 4,9х10⁹ /л, лейко-формула без особенностей, СОЭ 32 мм/ч.

• биохимический анализ крови – в пределах нормы.

• коагулограмма в динамике не исследована.

• транскраниальная допплерография средней мозговой артерии 12.04. – выявленные нарушения церебральной гемодинамики средней степени тяжести в правой СМА соответствуют допплерографическому паттерну «затрудненной перфузии», что характерно для сосудистых сегментов, расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гемодинамического сопротивления, а именно: престенотических сегментов артерий, эпизодов артериальной гипертензии, дистальной вазоконстрикции и глубокой гипокапнии. Отмечается несущественная асимметрия артериальной перфузии мозга. Наблюдается положительная динамика в сравнении с результатами ТКД от 9.04. В динамике от 15.04. – магистральный поток.

Швы сняты на 7-е сутки – сращение кожи на передней брюшной стенке первичным натяжением. Выписана на 7-е сутки в удовлетворительном состоянии. Даны рекомендации по наблюдению.