Все началось 4 декабря 2006 г., когда заведующий отделением кардиореанимации Красноярской краевой клинической больницы Линев К.А. представил вниманию форума следующее сообщение:
«Ребенок, 7лет, 25 кг. Сепсис сомнений не вызывает, началось с отита.
Имеем - инфильтрация 4 квадранта, индекс оксигенации 100 при ПДКВ 15 и фракции кислорода 1.0. На маневре Лахманна удалось увеличить до 150, жесткая зависимость от уровня ПДКВ. Сейчас 2 кардиотоника в средних дозировках (адреналин, дофамин). Сердечный индекс 2,5 л/мин/М2. ОПСС субнормальное. Олигоурия.
СДЛА 35, ДЗЛК 30, ЦВД 11 мм рт. ст. Вода легких 30 мл/кг, внутригрудной обьем крови субнормальный, при уменьшении ПДКВ – нарастает, глобальная фракция изгнания около 15%, общий белок 55 г/л.
Начата ПЗПТ ГДФ Призма, снятие жидкости 40 мл/час. Добавлены глюкокортикостероиды.
Выполнить ЭхоКс на месте пока не могу, работаем, «утащить» ребенка к себе в клинику и начать ЭКМО – не могу.
Мнения ученых разошлись – чего больше: сердечной недостаточности или септического РДС? Если есть идеи (особенно ценны терапевтические) – прошу поделиться.
С уважением,
К. Линев»
Сообщение индуцировало начало бурной дискуссии, с содержанием которой Вы можете ознакомиться, кликнув по этой ссылке.
В материалах этой дискуссии представлен официальный протокол операции.
Тем не менее, мы хотим привести здесь и фоторепортаж об операции с неофициальными комментариями от членов операционной бригады.
Позволим себе процитировать здесь некоторые мнения, прозвучавшие в кулуарной переписке участников форума, поскольку стиль интернет-сообщений позволяет обходить этикет и требования столичных журналов:
- «Это, конечно, не операция Конно-Росса "по учебнику", это просто-напросто наиболее близкий аналог».
- «Кардиохирург просто выгреб все дерьмо из сердца, а потом его реконструировал из того, что осталось. Дерьма было слишком много».
- «Надеюсь, мы не станем причиной вспышки религиозности среди
анестезиологов, приведя здесь аналогии с псалмом Давида. Когда они увидят, как напрочь сгнившее сердце сначала разваливают на многие кусочки, а потом сшивают его заново, очень многим станет понятной уникальность сего действа…»
Срединная стернотомия. При стернотомии вскрыта правая плевральная полость. Выделена аорта диаметром 18 мм, ЛА (у клапана 22 мм), ВПВ (14 мм), НПВ (20мм), кисетные швы на аорту, ВПВ, НПВ, ЛВ.
Канюлирована аорта, ВПВ, НПВ, дренаж ЛЖ через ЛВ. Выполнена окклюзия НПВ, ВПВ, пережата аорта. Вскрыт просвет аорты, начата раздельная антеградная кустадиоловая кардиоплегия. В полость перикарда уложена ледяная крошка.
Ревизия аортального клапана: аортальный клапан 3-х створчатый, створки деформированы, правая коронарная створка расплавлена септическим процессом имеет место небольшой свободный край в основании синуса, около 3 мм. Каоптация створок отсутствует.
Фото 1. Вид аортального клапана.
Одна створка расплавилась и оторвалась полностью,
поэтому на ЭХО клапан выглядел двухстворчатым.
В области конусной перегородки имеется полость вскрывшегося абсцесса размерами 1,5 х 3,5 см. Полость абсцесса распространялась на заднюю поверхность ЛЖ в сторону клапана ЛА. Аортальный клапан иссечен.
Фото 2. Иссечение разрушенного аортального клапана.
Устья обеих коронарных артерий выкроены на площадках в виде пуговок, диаметром 7 мм. Выполнено отсечение ствола ЛА от бифуркации. Ревизован клапан ЛА: створки тонкие, хорошо подвижные, каоптация их полная. Клапан ЛА признан годным к транслокации в позицию АК.
Фото 3. Ревизия клапана легочной артерии .
После выделения легочного аутографта
Фото 4. Иссечение клапана легочной артерии.
Фото 5. Легочный клапан иссечен, видна полость ПЖ.
Фото 6. Вот он, легочный аутографт с клапаном ЛА.
Фото 7. Ксеноперикардиальный графт с вшитой внутри моностворкой,
который встанет потом вместо клапана ЛА и дефекта стенки ПЖ.
Выполнена санация полости абсцесса.
Фото 8. На переднем плане в толще межжелудочковой перегородки видна «луночка» -
дно абсцесса, ранее опорожнявшегося в ЛЖ. Стенки абсцесса уже удалены вместе с измененными тканями выходного отдела ЛЖ.
Некротические массы удалены, полость промыта раствором диоксидина.
Фото 9. Вот она «долина смертной тени»! Сверху видна полость ПЖ, снизу - полость ЛЖ, видны размеры отверстия в МЖП, иссечены аортальный клапан и некротически измененные ткани выходного отдела ЛЖ, иссечен клапан ЛА, отсечены коронарные артерии, легочная артерия и аорта. Далее пойдет уже реконструкция сердца.
В образовавшийся дефект в области конусной перегородки (размерами 1,5 х 2,0 см.) вшита заплата из ксеноперикарда размером 25х20 мм на 3-х отдельных П-образных швах с прокладками из ксеноперикарда, с прошиванием между ними обивным швом.
Фото 10. Заплата пришита к межжелудочковой перегородке, ее свободный край будет пришит потом к аутографту и станет выходным отделом ЛЖ со стороны МЖП.
В позицию корня АК вшит легочный аутографт, непрерывным обивным швом, с 3-мя П-образными коммисуральными швами.
Фото 11. Начало имплантации.
Фото 12. Теперь «аортальный клапан» не пропускает даже воду :)
Выполнена реимплантация устьев КА, сначала левой, затем правой непрерывным обивным швом.
Фото 13. На переднем плане – «пуговка» с устьем левой коронарной артерии,
в стенке графта высечена треугольная дырочка для нее.
Ревизованы устья КА коронарным бужем; артерии проходимы, деформации, перегибов их нет.
Фото 14. Повторная антеградная проливка коронарного русла консервирующим раствором «Custodiol». Так «защищают миокард».
Выполнено формирование дистального анастомоза между бифуркацией ЛА и ксенографтом "Кемерово-АВ композит" №23, непрерывным обивным швом.
Фото 15. Начинают шить дистальный анастомоз.
Фото 16. Анастомоз с бифуркацией уже сформирован, на переднем плане – проксимальный конец ксенографта, на заднем – полость ПЖ.
Сформирован проксимальный анастомоз между выходным отделом ПЖ и ксенографтом непрерывным обивным швом. Сформирован дистальный анастомоз между легочным аутографтом и восходящей аортой.
Фото 17. Аорта пришита крепко :)
Снят зажим с аорты, которая пережималась на 179 мин. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности на 2 мин, с блокадой 2:1, подшиты электроды ЭКС 2-а к ПЖ и 2-а к ПП, навязан ритм ЭКС.
Фото 18. Сердце «пошло», пошло «с выбросом».
Отмечается кровоточивость из области задней части проксимального анастомоза, между выходным отделом ПЖ и ксенгографтом наложены 2 П-образных шва на прокладках. Окончено ИК, продолжавшееся 234 мин. Тщательный, длительный гемостаз. Перед сведением грудной клетки на область заднего проксимального анастомоза уложена гемостатическая марля. На область задней части дистального анастомоза между легочным аутографтом и восходящей аорты уложена гемостатическая марля. Дренажи в правую плевральную полость и полость перикарда. Послойное ушивание раны. Внутрикожный косметический шов. Асептическая повязка.
Фото 19. Кардиохирурги. Директор НИИ патологии кровообращения МЗ РФ (г. Новосибирск), член-корреспондент РАМН, профессор Александр Михайлович Караськов на этой фотографии – слева, Андрей Иванов, его ученик, – справа.
В связи с нестабильностью гемодинамики (АД - 70-50 мм рт.ст.), высоких доз кардиотоников (адреналин - 8 мг/ч, милринон 1 мг/ч, дофамин 2 мг/ч) в течении часа (контрольное ЭхоКГ- ФВ-39%; гипокинезия ЛЖ, регургитации на АК нет; по данным ЭКГ - признаков инфаркта миокарда нет), для исключения сдавления коронарных артерий выполнена рестернотомия. Грудина разведена, убрана гемостатическая марля с задней части дистального анастомоза между легочным аутографтом и восходящей аорты. Наблюдается улучшение гемодинамики (АД 90-100/50-60 мм рт.ст.), снижение доз кардиотоников. Грудина не ушивалась. Операционная рана закрыта синтетической заплатой, подшита к коже узловыми швами. Асептическая повязка.
|
