| |
Хотя случайная пункция твердой мозговой оболочки является обычной во время эпидуральной аналгезии в родах, дифференциальный диагноз послеродовой головной боли является важным, так как постпункционная головная боль (PDPH) - не единственная причина таких головных болей. Это сообщение описывает женщину с головной болью после случайной дуральной пункции в родах, которая была пролечена эпидуральной пломбировки кровью (EBP) и позднее диагностированной с внутримозговым кровотечением.
При сроке беременности 7 недель, ранее здоровая, 30-летняя первородящая женщина азиатского происхождения поступила по поводу чрезмерной рвоты с головной болью и головокружением. Никакие неврологические нарушения не были найдены и противорвотные средства снизили симптомы в течение 10 дней. АД оставалось в пределах нормы в течение всей беременности; и в 42 недели она поступила повторно с активной родовой деятельностью. Первая попытка анестезиологом клиническим ординатором ввести эпидуральный катетер привела дуральной пункции; со второй попытки на более высоком уровне, катетер не могли продвинуть. Так как катетер не был введен, была использована общая анестезия тиопенталом и сукцинилхолином. Кесарево сечение (КС) было выполнено по поводу слабости родовой деятельности, был извлечен здоровый новорожденный. Не было повышения АД, женщина была все время в контакте. На следующей день у нее развилась тяжелая пульсирующая головная боль, ослабляющаяся в положение лежа. Она была пролечена инфузией и кофеином с подозрением на PDPH. Через три дня после операции, в связи с персистирующей головной болью была выполнена пломбировка эпидурального пространства аутокровью. У нее не было повышения температуры, без локальной неврологической симптоматики, различием силы мышц или изменений зрачков. Симптомы уменьшились, но не прошли; через 1 час у женщины развился левосторонний гемипарез, со снижением сознания, фокальной судорожной активности, низкой оценки комы по Glasgow и повышенным АД. Компьютерная томография (КТ) выявила один новый и один старый очаг внутримозгового кровоизлияния в области бледного тела/скорлупы и женщина поступила в отделение интенсивного ухода для проведения респираторной поддержки. Симптомы начали улучшаться через 3 дня и она была выписана через 1 месяц с парезом левой ноги и руки, незначительный центральный парез лицевого нерва и с когнитивной дисфункцией, которые продолжали улучшаться. Впоследствии ей было выполнено второе КС под общей анестезией.
Хотя шанс PDPH после дуральной пункции составляет 76-85%, другие причины включая гипертензию, вызванную беременностью, (пре-)эклампсию, менингит, опухоль головного мозга или тромбоз вен, мигрень и внутричерепную/ субдуральную/ субарахноидальную внутричерепное кровотечение - должно быть исключено при послеродовой головной боли. В этом случае, расположение интратекального катетера после пункции может снизить утечку цереброспинальной жидкости и предотвратить PDPH, но головная боль может быть следствием внутримозгового кровотечения или их сочетания. Начало неврологической симптоматики было связано по времени с EBP, хотя авторы не знают, вызовет ли это повторное кровотечение или предотвратит ли это бoльшее внутричерепное кровотечение. Это исследование указывает на необходимость для широкой дифференциальной диагностической подхода, несмотря на неврологические симптомы характерные для непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки.
|
