Разрыв матки – это тяжелейшее акушерское осложнение, которое происходит с частотой 0,005-0,5% из общего числа родов.
Разрыв матки чаще всего наблюдается у многорожавших женщин и наиболее часто встречается в возрасте 30-40 лет.
Разрывы матки при беременности происходят значительно реже, чем во время родов. В большинстве случаев разрывы матки происходят в области нижнего сегмента, причем типичной локализацией считается передняя и боковая стенки нижнего сегмента.
Мы сообщаем о случае разрыва матки в родах у повторнородящей 39 лет.
Случай
Беременная Д., 39 лет, поступила в Республиканский перинатальный центр (РПЦ) в 12:15 24 марта 2003 года для подготовки к родам в доношенный срок беременности.
Из перенесенных заболеваний отмечены редкие ОРВИ. Соматически здорова. Аллергоанамнез спокоен. Гемотрансфузии отрицает.
В анамнезе 1 срочные роды в 1987 году, масса новорожденного 3450, роды без осложнений для матери и плода. Затем 3 артифициальных аборта в ранние сроки в 1987, 1988 и 1990 годах – все аборты осложнялись воспалением придатков, проводилось стационарное лечение.
Данная беременность пятая. На учете по беременности с 21 недели. Обследована - выявлена анемия, проводилась ферротерапия. Ультразвуковое исследование плода проводится в 24-25, 28-29 и 33-34 недели – плод сроку соответствует, имеет место низкая плацентация – нижний край плаценты в 33-34 недели на 41 мм выше внутреннего зева. Плацента расположена по передней стенке, левая боковая, до дна.
Общая прибавка массы тела 6,2 кг, неравномерная. АД в пределах 105/70-120/80 мм.рт.ст.
Госпитализация в РПЦ плановая, для подготовки к родам. При поступлении жалоб нет. Гемодинамика стабильная. Осмотр по органам – без особенностей. Матка соответствует сроку беременности. Тонус, возбудимость матки обычные. Положение плода продольное. Предлежит головка – подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138-142 в 1 минуту. Рост беременной 163 см, масса тела при поступлении 69,2 кг. Размеры таза достаточные. Родовые пути при поступлении оцениваются как «созревающие».
Диагноз при поступлении : Беременность 38-39 недель. ОАА. Низкая плацентация. Анемия беременных.
Обследуется: выявлена анемия I степени. Остальные клинико-биохимические показатели в пределах нормы.
Начата подготовка организма к родам спазмолитиками, ферротерапия, наблюдение.
Срок родов 5.04., выработан консервативный план ведения родов с профилактикой всех факторов риска. Предполагаемая масса плода 3400+/-100 г.
При последующем наблюдении осмотр родовых путей в динамике проводится через 10 дней (5.04. в 40 недель беременности). Учитывая «созревающие» родовые пути, срок гестации, после получения информированного согласия беременной вводится простенон-гель (динопростон 1 мг). Родовая деятельность не развилась, беременной продолжается подготовка к родам.
Осмотр родовых путей в динамике проводится 7.04. – шейка матки «созревающая». В целях дальнейшей подготовки родовых путей после получения информированного согласия беременной вводится 50 мкг мизопростола в 10:00. Осмотр родовых путей в динамике 8.04. – статус тот же, в 11:30 вводится 50 мкг мизопростола и, так как родовая деятельность не развилась, повторно в 16:00 вводится еще 50 мкг мизопростола (таким образом, общая доза мизопростола за 8.04. составила 100 мкг).
9.04. в 1:40 беременная обратилась с указанием на отхождение околоплодных вод с 1:30, схваткообразные боли в низу живота. При осмотре состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. Родовая деятельность носит настраивающийся характер. Схватки по 25-30 секунд, через 7-10 минут. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 142 в 1 минуту. Родовые пути – «зрелые».
Беременная переведена для наблюдения в родильное отделение.
Диагноз при переводе: Беременность 40-41 неделя. ОАА. Преждевременное излитие вод. Анемия I степени. Введение простенон-геля 5.04. Введение мизопростола 7 и 8.04. (в 10:30 и 16:00) (50+100 мкг).
В родильном отделении проведен БМК за состоянием внутриутробного плода – удовлетворительное. Родовая деятельность развивается в умеренном темпе. В 7:40 при открытии маточного зева 7-8 см ставится показание для внутривенного введения окситоцина, в связи с анамнезом роженицы; с 8:00 начинается инфузия окситоцина со скоростью 6-8 капель в 1 минуту (5 ЕД окситоцина на 500 мл физиологического раствора). В 8:15 – родилась живая доношенная девочка без асфиксии с оценкой 8/8 баллов по шкале Апгар, масса 3160 г, рост 53 см, головка 36, грудь 34 см. Общая кровопотеря в родах составила 150 мл. Осмотр родовых путей после родов – травм мягких тканей не выявлено.
Общая продолжительность родов составила 6 часов 50 минут: первый период 6 часов 35 минут, второй 10 минут, третий 5 минут.
Через 40 минут после родов родильница отмечает ухудшение самочувствия: появилась слабость, затрудненное дыхание, однократно рвота желчью.
Объективно - состояние средней тяжести. Выраженная бледность кожных покровов. Сознание ясное. Одышка до 28-36 в 1 минуту. Пульс 112 в минуту, слабого наполнения. АД 60/40 мм.рт.ст. Сатурация кислорода 99%. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, не вздут безболезненный во всех отделах. Матка плотная, хорошо контурируется, дно ее на 2 поперечных пальца ниже пупка. Выделения из половых путей темно-кровянистые, умеренные. Начата инфузионная терапия растворами крахмала ( HAES ) в объеме 500 мл. Введено 300 мг преднизолона дробно. Клинико-лабораторное обследование по срочной. С учетом резкого ухудшения состояния родильница переведена в палату ИТАР. Несмотря на проводимую терапию сохраняется гипотония 80/40-70/50 мм.рт.ст. Жалобы на слабость, одышку, боли в животе, усиливаются в положении на спине.
В 10:10 – осмотр коллегиально – состояние крайне тяжелое, выраженная бледность кожных покровов, гипотония – АД 70/50 мм.рт.ст., пульс 104 в 1 минуту. Отмечается резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины.
Выполнено УЗИ – свободная жидкость в брюшной полости в значительном количестве. По анализу крови – Гб 6,9 ммоль/л, Эр 3,5х10 12 /л, Тр 217х10 9 /л, Ht 31%. Диагностируется : Срочные вторые роды, ранний послеродовый период. Разрыв матки. Кровотечение. Геморрагический шок II - III степени.
По жизненным показаниям показана лапаротомия, экстирпация матки без придатков. Родильница транспортирована в операционную.
9.04. 10:41-12:08 – под наркозом нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки без придатков: во время операции - в брюшной полости около 2 литров темной жидкой крови и сгустков. Матка до 16 недель, гипотонична, по левому ребру с переходом на нижней сегмент кзади имеется полный разрыв матки длиной до 8 см, с повреждением восходящей ветви маточной артерии. На сосуды наложены зажимы, гемостаз. Проведена экстирпация матки без придатков. Дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку в подвздошных областях. Кровопотеря 3800-4000 литра.
После операции продолжена интенсивная терапия. В первые сутки переливание эритромассы в объеме 1000 мл, свежезамороженной плазмы 1730 мл, HAES 6% 1000 мл, солевые растворы. Дренажи удалены на 4-е сутки.
На 5-е сутки переведена в послеродовое отделение. Продолжена плановая антибактериальная терапия. Швы сняты на 8-е сутки – сращение кожи на передней брюшной стенке первичным натяжением. Выписана на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком домой. Даны рекомендации.
Анализ крови 10.04. – Гб 4,87 ммоль/л, Эр 2,5х10 12 /л, ЦвП 0,96, Тр 152х10 9 /л, Ht 20%, свертываемость 8-25 минут, ле-формула без особенностей, СОЭ 9 мм/час.
Коагулограмма 9.04. – фибриноген 1,62 г/л, ПТИ 106,7%, АВР 46”, ТПГ 8', фибриноген ? 1 (+), этаноловый тест (+).
Перед выпиской 19.04. - Гб 7,42 ммоль/л, Эр 4,0х10 12 /л, ЦвП 0,9, Тр 189х10 9 /л, ле-формула без особенностей, СОЭ 13 мм/час.
Гистологическое исследование экстирпированной матки: плацентарное ложе по передней стенке матки. Выраженный мышечный отек и полнокровие, очаговая периваскулярная инфильтрация лейкоцитами, выраженная в области левого и правого ребра. В области разрыва шейки и матки обширные очаги геморрагического некроза, скопление сегментоядерных нейтрофилов в просветах цервикальных желез. В просветах отдельных вен выявлены лейкоциты, комочки слизи, роговые чешуйки.
Обсуждение
Описанный случай разрыва матки произошел у повторнородящей 39 лет.
Кроме того, у беременной имели место и другие факторы риска по развитию данного осложнения. Анамнез женщины был отягощен воспалительными заболеваниями органов малого таза, которые возникали после абортов. В свою очередь число абортов (их было 3) также сыграли определенную роль в развитии осложнения.
Помимо этого, к факторам риска при беременности можно отнести наличие низкой плацентации с миграцией, хотя при сроке беременности 33-34 недели нижний край плаценты располагался на 41 мм выше внутреннего зева.
Также на лицо «передозировка» утеротонических средств, что, несомненно, следует поставить на первое место по значимости оказанного влияния.
Небольшое отступление. В РПЦ в отделении патологии беременных в качестве подготовки к родам применяется препарат мизопростол. Решение об использовании этого препарата было принято местной комиссией по применению фарм-препаратов. Все беременные перед введением препарата подписывают информированное согласие. Обычно используемые дозы препарата не превышают 50 мкг (1/4 часть таблетки мизопростола = 200 мкг). И, как правило, после однократного применения развивается достаточная родовая деятельность.
В нашем случае в целях подготовки к родам был применен динопростон и мизопростол. Кроме того, во втором периоде родов проводилась инфузия окситоцина, на фоне которой скорее всего и произошел разрыв матки. То, что осложнение развилось во втором периоде родов, подтверждается отсутствием жалоб и симптомов разрыва матки при беременности и в первом периоде родов.
В качестве заключения, мы сообщили о случае разрыва матки у повторнородящей 39 лет на фоне имеющихся факторов риска и «передозировки» утеротонических средств. Наше упоминание о подготовке родовых путей мизопростолом не предполагает ее рутинного применения, а лишь подчеркивает необходимость дальнейших исследований этого препарата в акушерской практике.
|
