Кесарево сечение и инвазивная радиология:
новаторский подход к акушерскому гемостазу

Введение: Дополнительное применение процедур рентгенохирургической радиологии в целях снижения до минимума и контроля кровотечения во время кесарева сечения уже стало вполне обычным. Эти процедуры, дающие возможность получить изображение, требуют современного оборудования и оснащения, которое не имеется в обычных операционных.

Методы: Мы представляем к рассмотрению три клинических случая. Во всех этих случаях пациентки решительно настаивали на сохранении репродуктивной функции в ситуациях, где имелась большая вероятность послеродового кровотечения и гистерэктомии.

Результаты: Кесарево сечение было выполнено в условиях инвазивной радиологии после селективного введения баллона в маточную артерию и/или эмболотерапии. Данная методика позволила снизить до минимума кровопотерю во время родоразрешения.

Вывод: Мы предполагаем, что этот новаторский рентгенохирургический метод является обоснованным, и может иметь преимущество у отдельной категории больных.

Из-за растущей частоты родоразрешений операцией кесарева сечения женщины с нарушениями имплантации плаценты будут встречаться более часто. Растущая потребность в новаторских рентгенохирургических методах (РХМ) при мультидисциплинарном подходе к этой категории больных станет важным аспектом медицинского обеспечения.

Сообщение о случае

Случай 1

36-летняя пациентка (данная беременность 3-я, в анамнезе двое родов) поступила при доношенном сроке беременности для родоразрешения операцией кесарева сечения. При допплерометрическом исследовании возникло подозрение на приращение плаценты. Пациентка категорически настаивала на «сохранении матки». Мультидисциплирная бригада была собрана для рассмотрения возможности предварительного расположения баллонов в маточной артерии (МА), с последующим родоразрешением операцией кесарева сечения в условиях применения РХМ. Эта стратегия позволила бы провести оценку и в экстренном порядке обеспечить оказание помощи при интраоперационном кровотечении, одновременно имелась возможность сохранения матки. Бригада включала персонал из отделения по контролю инфекционных заболеваний, неонатологии, технического отделения стационара, анестезиологии, отделения РХМ, отделения сестринского ухода и акушерского отделения.

После введения внутривенного и артериального катетеров была выполнена поясничная эпидуральная анестезия до сенсорного уровня T 10 2% лидокаином в целях облегчения размещения двусторонних мочеточниковых стентов, в связи с возможным вовлечением мочевого пузыря.

Двусторонние внутренние баллоны маточной артерии были введены через бедренные фасции и были оставлены в «сдутом» состоянии. Эпидуральную анестезию затем продлили до уровня T4. После извлечения плода и удаления плаценты вручную, очаговая область сильного кровотечения была отмечена по передней стенке в области нижнего маточного сегмента. Баллоны на маточных артериях были раздуты и кровотечение прекратилось. Команда РХМ выполнила эмболизацию обеих маточных артерий с помощью препарата Gelfoam . Матка и брюшная полость были ушиты стандартным методом. Приблизительная кровопотеря составила 1200 мл . Пациентка получила одну единицу эритромассы и 500 мл внутривенно Hetastarch плюс к 4 л внутривенных кристаллоидов. Баллоны и артериальные катетеры были удалены через 6 часов после родоразрешения. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений .

Случай 2

30-летняя пациентка (беременность 3-я, роды предстоят первые) поступила в стационар при сроке беременности 36 недель 4 дня в связи с тяжелой преэклампсией, дистрессом плода по БМК, миомой матки больших размеров. При клиническом обследовании было выявлено уменьшение размеров выхода малого таза за счет многочисленных пальпируемых миоматозных узлов. Пациентка настаивала на сохранении матки.

Беременная была проконсультирована в рентгенохирургическом отделении с целью размещения баллонных катетеров с двух сторон перед родоразрешением операцией кесарева сечения. Пациентка была переведена в рентгенохирургическое отделение, где ей была выполнена поясничная эпидуральная анестезия 2% лидокаином с целью размещения двусторонних баллонов на маточных артериях. Вскоре после начала процедуры артериальное давление у пациентки повысилось от 160/90 до 170/110 мм.рт.ст., при дополнительном введении внутривенно лабеталола был отмечен минимальный эффект. 2% лидокин был введен через эпидуральный катетер до достижения сенсорного уровня T 4 для родоразрешения операцией кесарева сечения. Баллоны на маточной артерии не были раздуты, так как не было отмечено проблем с гемостазом. Баллоны были удалены через 6 часов после родоразрешения, послеоперационное восстановление прошло без особенностей.

Случай 3

36-летняя пациентка (беременность 2-я, роды 2-е) поступила при сроке беременности 38 недель для планового повторного родоразрешения операцией кесарева сечения. При ультразвуковом исследовании была диагностирована низкая плацентация, возникло подозрение на приращение плаценты, показанное по размытой плацентарно-миометриальной границе. Эта пациентка настаивала на сохранении матки. Таким образом, она была переведена в рентгенохирургическое отделение, где была выполнена поясничная эпидуральная анестезия до сенсорного уровня T 10 в целях обеспечения анальгезии для введения двусторонних баллонов в маточные артерии. Эпидуральную анестезию затем повысили до сенсорного уровня T 4. После извлечения плода и ручного удаления плаценты была отмечена область массивного кровотечения в нижнем маточном сегменте. Баллоны в маточных артериях были раздуты и кровотечение сразу же прекратилось. Упаковка Gelfoam была применена в месте кровотечения. Затем баллоны на маточных артериях были сдуты, был подтвержден адекватный гемостаз. Хирургическое восстановление матки проведено с удовлетворительным контролем гемостаза, после чего брюшная полость была ушита. Оцененная кровопотеря составила 600 мл. Баллоны маточных артерий были удалены через 6 часов после операции, пациентка восстановилась без особенностей.

Обсуждение

Расположение баллонов на маточных артериях широко применяется у больных группы высокого риска по развитию акушерских кровотечений [1,2]. Эмболизация маточных артерий после родоразрешения используется для контроля кровотечения после травмы промежности, атонии матки или маточного кровотечения при фибромиомах матки или при приращении/вращении плаценты, чтобы избежать гистерэктомии и сохранить фертильность в дальнейшем [2-5]. Обычный подход при этом терапевтическом вмешательстве - это расположение баллонных катетеров на маточных артериях в условиях рентгенохирургического отделения, а затем перевод пациентки в акушерскую операционную. Оборудование для получения изображения в стандартной операционной не позволяет выполнить селективной катетеризации маточных артерий и эмболотерапии. Мы описываем новаторский подход, где вся процедура выполняется в условиях рентгенохирургического отделения.

Рентгенохирургический кабинет в нашем стационаре имеет соответствующую площадь, удовлетворяет требованиям инфекционного контроля и стандартам циркуляции воздуха, необходимым в стандартной операционной. Полная анестезиологическая и неонатологическая бригады с соответствующим оборудованием могут присутствовать в этом рентгенохирургическом кабинете. Периоперационное обеспечение в первом случае, описанном в этом сообщении, является уникальным: плановое кесарево сечение было выполнено в условиях рентгенохирургического кабинета, а не в стандартной операционной. В отличие от операционной с портативным рентгеновским оборудованием, реальное изображение и расположение оборудования в рентгенохирургическом кабинете обеспечивают идеальные условия для инвазивных рентгенологических методов. Об успехе этого случая свидетельствует эффективность эмболизации перед ушиванием матки. Если бы произошло смещение баллона, то повторное его расположение стало бы возможным, чего нельзя выполнить в условиях обычной операционной.

Второй и третий случаи показывают «растущий уровень комфорта» этой процедуры. Интраоперационное раздувание баллона под непосредственным рентгеновским изображением и последующее хирургическое восстановление позволяют обеспечить гемостаз перед ушиванием брюшной полости. Наше сообщение показывает, что условия рентгенохирургического кабинета дают реальную возможность проведения метода при необходимости в акушерской ситуации. Наш современный рентгенохирургический кабинет разработан в соответствии со всеми нормами инфекционного контроля и циркуляции воздуха в стандартной операционной. Создание простого хирургического рентгенологического кабинета будет давать больше возможностей для проведения новых методов лечения, а также предлагать лучшее решение при работе хирургов, анестезиологов и рентгенологов. Это может стать необходимостью при растущей потребности в проведении рентгенохирургических методов для обеспечения акушерских пациентов [6].

Ссылки

1. Ojala K., Perala J., Kariniemi J., et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 1075-80.

2. Fuller A.J., Carvalho B., Brummel C., Riley E.T. Epidural anesthesia for elective cesarean delivery with intraoperative arterial occlu­sion balloon catheter placement. Anesth Analg 2006; 102: 585-7.

3. Wang H., Garmel S. Successful term pregnancy after bilateral uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2003; 102: 603-4.

4. Carpenter T.T., Walker W.J. Pregnancy following uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: a series of 26 completed pregnancies. BJOG 2005; 112: 321-5.

5. Ornan D., White R., Polak J., Tal M. Pelvic embolization for intractable postpartum hemorrhage: long-term follow-up and implications for fertility. Obstet Gynecol 2003; 102: 904-10.

6. Centers for Disease Control, National Center for Health Statistics, Preliminary Births for 2004. Accessed on January 5, 2006. Avail­able at http:// www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/hestats/ prelimbirths04/prelimbirths 04health.htm