| |
Резюме
Мы сообщаем о случае эпидурального абсцесса и пиогенного шейного дисцита после блокады звездчатого ганглия, выполненной в целях обезболивания. Пациент поступил с квадриплегией через 12 дней после блокады звездчатого ганглия. Магнитно-ядерное резонансное сканирование подтвердило диагноз эпидурального абсцесса. После хирургического дренирования функция конечностей у пациента восстановилась полностью. Это первое сообщение о шейном эпидуральном абсцессе как о непосредственном осложнении данной процедуры.
Блокада звездчатого ганглия является признанным методом обезболивания при множестве состояний с хронической болью [1] и при ведении устойчивой стенокардии. Это инвазивная процедура, имеющая частоту осложнений 1,7 случаев на 1000 методов. Ранее сообщенные осложнения включали пневмоторакс, блокаду плечевого сплетения или возвратного гортанного нерва, судороги, спинальный блок и смерть. Считается, что развитие синдрома Горнера обычно свидетельствует об успешном блоке.
Эпидуральный абсцесс и пиогенный шейный дисцит у взрослых развиваются редко. Пиогенный шейный дисцит обычно проявляется болевым синдромом в области шеи с миелопатией или радикулопатией в сочетании с признаками воспаления или повышенным уровнем сывороточных маркеров воспаления. Прогноз дисцита согласно сообщениям в литературе зависит от степени и продолжительности неврологических симптомов до начала терапии. Магнитно-ядерное резонансное (МЯР) сканирование может подтвердить диагноз. Если не показана экстренная хирургическая декомпрессия, то игольная биопсия должна быть рассмотрена для культивирования патогенных микроорганизмов; лечение заключается в длительном курсе соответствующей антибактериальной терапии. Мы представляем случай, где блокада звездчатого сплетения могла быть основным этиологическим фактором, вызвавшем шейный дисцит и эпидуральный абсцесс.
Сообщение о случае
Ранее здоровому 70-летнему мужчине («правша») каждые 6 месяцев проводилась блокада звездчатого ганглия по поводу хронического левостороннего болевого синдрома в области шеи с положительными результатами. Его хронические боли возникли вторично после удаления гигромы.
Блокада звездчатого ганглия была выполнена как рутинная процедура при строгом соблюдении асептики в нашем отделении амбулаторной хирургии. Больного расположили в положение на спине, шея вытянута, чтобы пропальпировать перстневидный хрящ на уровне C6 . При выполнении блокады был получен аспират, содержащий кровь. Процедуру повторили другой иглой и шприцем, в результате было введено 10 мл 0,25% бупивакаина. Успешная блокада была подтверждена ранним появлением синдрома Горнера. При выписке у пациента не было никаких патологических симптомов.
Через два дня пациент поступил в отделение неотложной помощи другого стационара, с жалобами на боли по задней поверхности шеи с радиацией в межлопаточную область. У пациента был отмечен повышенный уровень лейкоцитов с признаками инфекции в нижних отделах дыхательных путей с правосторонней базальной крепитацией, хотя рентгенограмма грудной клетки была без особенностей. Его состояние быстро ухудшалось по мере развития генерализованного сепсиса с тяжелой гипотонией, уменьшением насыщенности кислородом и развитием дыхательной недостаточности, что потребовало поступления в отделение интенсивной терапии. У больного развилась полиорганная недостаточность, с поражением почек, желудочно-кишечного тракта и развитием коагулопатии. Больному была проведена соответствующая внутривенная антибактериальная терапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких и инотропная поддержка. Из культуры крови был выделен золотистый стафилококк, после чего проведено лечение внутривенным введением флуклоксациллина и рифампицина.
Через 9 дней после экстубации у пациента выявлена парестезия и слабость рук с усилением рефлексов; сила захвата рукой была на нулевом уровне. Имел место вялый паралич ног. При МЯР-сканировании на тот момент был диагностирован дисцит на уровне C6-7 с эпидуральным распространением и компрессией спинного мозга (как показано на рисунке 1 и 2).
 |
| Рисунок 1. Сагиттальное сканирование с гадолинием, показывающее патологию тел 6-го и 7-го шейных позвонков: стрелка «b». Есть патологическое усиление рисунка (отражает эпидуральную инфекцию) в пределах эпидурального пространства, что показано стрелкой «a» |
 |
| Рисунок 2. Аксиальное сканирование с гадолинием через 6-й и 7-й шейные позвонки. Есть патологическое усиление рисунка вследствие инфекции (что показано стрелкой), с результирующим сужением спинномозгового мешка. |
Пациент был транспортирован в наш стационар, где была выполнена передняя шейная дискэктомия на уровне C6-7 . Свободный гной, позднее высеян Staphylococcus , был отмечен и удален при резекции диска; декомпрессия прошла успешно.
Клиническое состояние больного улучшилось после операции. На четвертый день после операции восстановилось движение 4 конечностями, с силой рук = 41. Состояние больного продолжало медленно улучшаться при проведении физиотерапии. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок сыворотки (которые впервые были взяты после операции) первоначально были очень высокие, но постепенно начали снижаться. Пациенту продолжали проводить терапию рифампицином в высокой дозе и флуклоксациллином в течение 6 недель.
Обсуждение
Развитие данной патологии можно объяснить формированием инфицированной гематомы после случайной венозной пункции во время выполнения блокады звездчатого ганглия. Поздняя диагностика привела к распространению этого абсцесса и развитию значимой заболеваемости до выполнения нейрохирургического вмешательства. Источником инфекции могла быть игла, или распространение инфекции произошло гематогенным путем. Есть доказательства, что эпидуральная инфекция часто связана с существующей инфекцией где-то в другом месте. Эпидуральное распространение затем происходит прямым или гематогенным путем [1, 2], что наблюдается более часто у больных с иммунодепрессией и с диабетом [3-6]. Кроме того, показано, что наиболее частым выявляемым микроорганизмом является золотистый стафилококк [7], хотя стрептококки и грам-отрицательные микроорганизмы могут быть «ответственными» [5, 7]. Есть один подобный случай, сообщенный в литературе [8], хотя есть случаи эпидуральных абсцессов, развивающихся после спинальной анестезии [9] и после введения эпидурального катетера [10].
Прогноз зависит от степени и продолжительности неврологического нарушения перед операцией [1, 11]. Консервативное ведение возможно в отдельных случаях, с тщательным мониторированием и повторным сканированием при МЯР, как было показано, на фоне антибактериальной терапии. Исследования показывают, что в пределах 56% - 66% случаев имеет место благоприятный клинический исход [5], в то же время смертность при данной патологии колеблется в пределах 20% и 42% [4, 5].
Несмотря на то, что шейный дисцит – это редкое осложнение блокады звездчатого ганглия, это важное осложнение, так как оно может вызывать квадриплегию. Следовательно, важно рассматривать его как дифференциальный диагноз, так как прогноз зависит от раннего лечения и хирургической декомпрессии при необходимости. Осведомленность о возможности спинальной инфекции и знание факторов риска, связанных с ней, приводит к более ранней диагностике и лечению.
Ссылки
- Danner R.L., Hartman B.J. Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of literature. Review of Infectious Diseases 1987; 9: 265 - 74.
- McGee-Collett M., Johnston I.H. Spinal epidural abscess: presentation and treatment. Medical Journal of Australia 1991; 155: 14 - 17.
- Slade W.R., Lonano F. Acute spinal epidural abscess. Journal of Natural Medical Association 1990; 82: 713-16.
- Hlavin M.L., Kaminki H.J., Ross J.S., Ganz E. Spinal epidural abscess: a ten year perspective. Neurosurgery 1990; 27: 177 - 84.
- Redekop G.J., Del Maestro R.F. Diagnosis and management of spinal epidural abscess. Canadian Journal of Neurological Sciences 1992; 19: 180 - 7.
- Mahendru V., Acon D.R., Lema M.J. Multiple epidural abscesses and spinal anaesthesia in a diabetic patient. Regional Anaesthesia 1994; 19: 66 - 8.
- Baker A.S., Ojemann R.G., Swartz M.N., Richardson E.P. Jr. Spinal epidural abscess. New England Journal of Medicine 1975; 293: 463 - 8.
- Makiuchi T., Kondo T., Yamakawa K., et al. Stellate ganglion blocks as the suspected route of infection in a case of cervical epidural abscess. No Shinkei Geka 1993; 21: 805 - 8.
- Laorie D.J., Fairley H.B. Epidural abscess following spinal anaesthesia. Anesthesia and Analgesia 1978; 37: 351 - 3.
- Okano K., Kondo H., Tsuchiya R., Naruke T., Sato M., Yokoyama R. Spinal epidural abscess associated with epidural catheterisation: report of a case and a review of the literature. Japanese Journal of Clinical Oncology 1999; 29: 49 - 52.
- Statham P., Gentleman D. Importance of early diagnosis of acute spinal extradural abscess. Journal of the Royal Society of Medicine 1989; 82: 584 - 7.
|
