|
J.A. Cuthill, S. Young, L.A. Greer, K. Oldroyd Отделение анестезии, королевский родильный дом, отделение акушерства и гинекологии, Университет Глазго, и отделение кардиологии, Западный лазарет, Глазго, Шотландия
Опубликовано в журнале International Journal of Obstetric Anesthesia 2005; 14: 167-71 |
| |
Нечасто встречающиеся при беременности ишемические заболевания сердца могут нести основные анестезиологические проблемы обеспечения. Современные кардиологические методы (например, ангиопластика, стентирование и противотромбоцитарная терапия) помогают лечить эти заболевания, но создают новые проблемы для анестезиологов; информации по влиянию этих вмешательств на роды и родоразрешение недостаточно. Авторы описали случай у беременной, получавшей тромбоцитарную терапии при заболеваниях коронарных артерий (ЗКА), которая подверглась операции кесарева сечения (КС).
При сроке гестации 18 недель 38-летняя многорожавшая женщина поступила после развития дискомфорта в груди в течение 5 месяцев. С наличием большого стажа курения, гипертензии, у нее не было семейного анамнеза заболевания сердца; однако, электрокардиография показала ЗКА, в связи, с чем больная получала лечение аспирином, атенололом и глицерил спрэйем. При сроке беременности 26-28 недель ангиография показала прогрессирование заболевания, но проведение препарат-элюирующего стентирования разрешило все симптомы. Она получала ежедневно клопидогрел и аспирин, плюс лабеталол и эноксапарин для компенсации состояния гиперкоагуляции при беременности.
При сроке беременности 35 недель она была родоразрешена операцией кесарева сечения (КС), выбранной в связи с меньшей гемодинамической нагрузкой при сравнении с влагалищным родоразрешением у женщины с распространенным коронарным атеросклерозом. При применении противотромбоцитарных препаратов проведение регионарной анестезии нежелательно вследствие риска спинальной или эпидуральной гематомы. Был применен глицерил и введен эсмолол для купирования транзиторной гипертензии перед быстро-следующей индукцией с этомидатом, сукцинилхолином и инфузией ремифентанила плюс лидокаин и алфентанил для притупления дальнейших любых прессорных реакций. Операция КС прошла без осложнений, женщина оставалась гемодинамически стабильной; от введения окситоцина отказались, чтобы избежать резкого падения артериального давления (АД) и женщина получила дополнительную нагрузку жидкостью. После операции родильница получала пациент-контролируемую анальгезию морфином и парацетамолом, но от применения НПВС отказались из-за риска кровотечения. Через 4 часа после операции, у больной развилась олигурия со значительным падением АД и гемоглобина. Было заподозрено внутрибрюшное кровотечение, при ультразвуковом исследовании найдены внутрибрюшные сгустки. После трансфузии 4 ЕД эритроцитарной массы, жизненные показатели улучшились. Через 6 месяцев после родов состояние женщины оставалось стабильным.
Целями анестезиологического плана в этом случае было обеспечение стабильного АД и профилактика тахикардии. Ремифентанил был использован как инфузия, так как его легко титровать как по боли, так и по сердечно-сосудистым параметрам, и он вызывает минимальную неонатальную депрессию. С учетом лечения серьезного внезапного послеоперационного кровотечения, этот случай проливает свет на потенциальные проблемы массивного кровотечения у больных, получающих противотромбоцитарные препараты. Современные данные предполагают, что аспирин и НПВС не повышают кровотечение, до объемов, требующих проведения трансфузии, но немного известно относительно эффекта препаратов таких как клопидогрел на послеоперационное кровотечение. Риск может быть уменьшен отказом от некоторых противотромбоцтарных препаратов перед операцией, хотя это может повышать риск тромбоза стента. Авторы сделали вывод, что обеспечение безопасной акушерской анестезии у больных с тяжелыми ЗКА является важным, с немногочисленными руководствами для хирургической бригады. Имеют ли меньший риск у беременных с ЗКА спонтанные роды, регионарная анестезия или общая анестезия - остается неизвестным. Растущее использование эндоскопических коронарных вмешательств будет провоцировать дальнейшие споры по ведению этой популяции беременных.
|
