Беременность и роды у пациентки
 с трансплатированной печенью(клиническое наблюдение)

2Пырегов А.В., ведущий научный сотрудник, д.м.н.,
4Андрейцева О.В., старший научный сотрудник, д.м.н.,
1Шифман Е.М., заместитель директора по лечебной работе, д.м.н., профессор,
3Ходова О.И., врач, к.м.н.,
3Ляшко Е.С., руководитель, д.м.н., профессор,

1ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
Минздравсоцразвития РФ,
2отделение анестезиологии-реанимации,
3отделение профилактики и лечения патологии беременности;
4НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отделение трансплантации печени

Опубликовано в журнале Вестник анестезиологии и реаниматологии 2011; Том 8, N5
 


Выживаемость реципиентов печени с 80-х годов XX столетия неуклонно растет, что связано с открытием и внедрением в клиническую практику циклоспорина А. Селективная иммуносупрессия дала возможность снизить количество осложнений и значительно улучшить отдаленные результаты трансплантации печени [1-8]. Так, в начале 80-х гг. годичная выживаемость составляла около 70%, к середине 90-х она достигла 80-90%, а пятилетняя выживаемость составляла около 60% [1, 9, 10, 14]. Большинство больных, переживших первые месяцы после операции и избежавших хронической реакции отторжения и неизлечимых инфекций, живут полноценной жизнью [2, 20, 22] . Примерно 85% людей с трансплантированной печенью сами зарабатывают себе на жизнь. Некоторые женщины беременеют и рожают здоровых доношенных детей [1, 12, 21].

Считается, что планирование беременности возможно после стабилизации состояния в течение года после трансплантации печени, когда риск отторжения трансплантата уменьшается и не зависит от беременности, и прогноз для матери и плода чаще всего благоприятный [11, 15, 19, 23]. Появление современных иммуносупрессантов, не обладающих тератогенными свойствами, позволяет вынашивать беременность до жизнеспособности плода. Кормление грудью при приеме таких препаратов противопоказано [13, 17]. Сама беременность не увеличивает риск отторжения трансплантата. Основные риски связаны с развитием таких осложнений беременности и родов как артериальная гипертензия, преэклампсия, почечная дисфункция, ятрогенный диабет, бактериальные и вирусные инфекции, преждевременные роды, синдром задержки развития плода и, конечно, кровотечение в родах и послеродовом периоде. Возможны более частое развитие холестаза во время беременности и дисфункции печени. Также все исследователи отмечают высокий процент абдоминального родоразрешения у пациенток с трансплантированной печенью. По некоторым данным, до 71%. По данным отдела гастроэнтерологии Торонтского университета частота кесарева сечения у пациенток с предшествующей трансплантацией печени выше по сравнению с акушерскими пациентами в общей популяции. Тем не менее, логично предположить, что роды через естественные родовые пути должны быть более безопасны и минимизировать большую часть осложнений у этих беременных крайне высокого риска. Также у пациенток с трансплантированной печенью выше показатели материнской смертности, венозной тромбоэмболии [1-8, 15, 16, 18, 22, 23].

Основные показания к проведению операции кесарева акушерские: дистресс плода, ягодичное предлежание, задержка развития плода, недоношенность. В целом, недоношенность, материнская и перинатальная смертность у пациенток с трансплантированной печенью выше, чем в общей популяции. Поэтому, ведение беременности и родов у пациенток с трансплантированной печенью является мультидисциплинарной проблемой, основная нагрузка в решении которой, помимо акушеров-гинекологов и трансплантологов, ложится на плечи анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, кардиологов и эндокринологов [1, 9-14].

Ниже мы представляем случай успешного ведения беременности и родоразрешения через естественные родовые пути пациентки с трансплантированной печенью с применением эпидуральной анальгезии (ЭА).

Беременная Т, 26 лет, истории родов №2547, 2749, поступила в ФГУ «НЦ АГиП им. В.И. Кулакова» с диагнозом: Беременность 36-37 недель. Головное предлежание. Преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. Анемия беременных. Ангиопатия сетчатки. Состояние после ортотопической трансплантации печени в 2007 году. Ожирение II степени.

Из анамнеза: С конца июля 2007 года появились отеки голеней, вздутие живота. Впервые в сентябре 2007 года больная экстренно госпитализирована в клинику с жалобами на общую слабость, боли в эпигастрии, головокружение, желтуху, вздутие живота. При обследовании выявлены отечно-асцитический синдром, признаки цирроза печени, печеночные ферменты и билирубин превышали нормативные показатели в 5 раз. Состояние больной прогрессивно ухудшалось, в связи с чем была переведена в Центр трансплантации печени в НИИСП им. Н.В.Склифософского.

По данным обследования отмечалось выраженное нарушение обмена меди: церуллоплазмин крови 0,1 г/л (норма 0,22-0,55), медь крови - 10.7 мкмоль/л (норма 12,6-24,4). Медь в суточной моче - 1.44 мкмоль (норма 0,1-9.4). Уровень билирубина повысился до 600 мкмоль/л, тробоцитопения до 53 тыс. ДНК-диагностика: в гене альфа-1-антитрипсина частых мутаций не обнаруежено. В гене митхондриальной АТФ-азы (болезнь Вильсона-Коновалова) обнаружена частая мутация Н1069 Q в гетерозиготном состоянии.

Установлен диагноз : Болезнь Вильсона-Коновалова. Цирроз печени. Фульминантная печеночная недостаточность. Синдром портальной гипертензии. Спленомегалия. Тромбоцитопения. Варикозное расширение вен пищевода 1-2 ст. Печеночная энцефалопатия 3-степени.

Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия, сеанс плазмафереза, сеанс альбуминового диализа. Несмотря на это, отмечалось нарастание уровня биллирубина до 793 мкмоль/л, прогрессировала анемия, нарастали отеки, признаки левостороннего гидроторакса.

В октябре 2007 года выполнена ортотопическая аллотрансплантация печени, гепатоэктомия с сохранением ретропеченочного сегмента нижней полой вены. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения, включающий трехкомпонентную иммуносупрессию с постепенным переходом на монокомпонентную иммуносупрессию циклоспорином, коррекцию фосфорно-кальциевого обмена.

Первая беременность в 2004 году закончилась своевременными родами без осложнений.

Течение данной беременности осложнилось угрозой прерывания беременности и ранним токсикозом в первом триместре, анемией, тромбоцитопенией, умеренной преэклампсией.

Получала гормональную (утрожестан, дюфастон), спазмолитическую (магне В6, но-шпа) терапии до 18 недель беременности.

С 13-14 недель беременности у больной было отмечено повышение уровней АЛТ и АСТ до 310-360 ед/л, снижение концентрации циклоспорина в крови, в связи с чем его доза увеличена до 300 мг в сутки. Показатели АЛТ и АСТ нормализовались. УЗИ-признаки диффузных изменений печеночного трансплантата - без существенной отрицательной динамики.

С 23 недель отмечено повышение АД до 160/100 мм рт. ст. -проводилась антигипертензивная терапия (нифедипин, допегит)

В 36-37 недель госпитализирована в отделение патологии беременных НЦАГиП им. В.И. Кулакова для дообследования, лечения и выбора тактики ведения беременности и родоразрешения. Проводилось полное клинико-лабораторное обследование, включавшее расширенные биохимические, гемостазиологические, микробиологичексие исследования, ПЦР-диагностику, консультации смежных специалистов, УЗИ, доплерометрию, кардиотокограмму плода.

В анализах мочи в динамике – микропротеинурия (0,2 - 0,3 - 0,4 мг/дл), уробилин 3,0 - 4,0 мг/дл, лейкоцитурия - 25-30 в поле зрения. В микробиологических анализах отделяемого из влагалища и цервикального канала роста микроорганизмов не обнаружено.

В 36 недель проведена эзофагогастродуоденоскопия - выявлено варикозное расширение вен пищевода 0-1степени, являющееся остаточным после существовавшей в дотрансплантированном периоде портальной гипертензии. Цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей показало, что проходимость глубоких, суральных и подкожных вен обеих нижних конечностей сохранена.

В клиническом анализе крови динамика концентрации гемоглобина - 86-85-88-95-103 г/л, количества тромбоцитов - 90-110-120-160 тыс. В системе гемостаза- гипокоагуляция, снижение протеина С (53, 73, 80 и 90%, снижена агрегация тромбоцитов. В биохимическом анализе крови показатели печеночных ферментов превышали нормативные показатели (АЛТ и АСТ от 360-380 до 75-59 Ед/л, ЩФ от 108 до 128 Ед/л (норма до 92 Ед/л), незначительное повышение креатинина и мочевины - 100,5-108,0 мкмоль/л и 9,0 -10,6 ммоль/л соответственно, содержание кальция - 1,9-2,01 ммоль/л, магния - 0,44-0,56, железа - 9.0 -7,2 мкмоль/л, концентрации общего и прямого билирубина оставались на уровне нормальных показателей. С-реактивный белок - 14-6,4 мг/л (норма до 5,0 мг/л).

Выявлена генетическая предрасположенность к нарушениям ситемы светывания крови: склонность к снижению фибринолитической активности крови, обусловленная генотипом ингибитора активатора плазминогена типа I ( PAI - I ), гликопротеина I а и гликопротеина III а.

Показатели биохимического анализа крови, а также данные УЗИ трансплантированной печени, указывали на отсутствие нарушений функции трансплантированной печени.

Данные УЗИ, доплерометрии и кардиотокограммы плода в динамике соответствовали гестационному сроку.

При обзорном УЗИ органов брюшной полости размеры печени не увеличены, эхо-структура ее без особенностей, внутрипеченочные протоки не расширены, сосудистый рисунок умеренно выражен. Желчный пузырь оперативно удален. Селезенка расположена в типичном месте, структура ее без особенностей, несколько увеличена. Почки и надпочечники без патологии.

Беременной на протяжении всей беременности проводилась иммуносупресивная терапия циклоспорином от 250 до 350 мг/сут в зависимости от концентрации циклоспорина в крови.

В 38 недель беременности, принимая во внимание отсутствие признаков портальной гипертензии на основании данных эзофагогастродуоденоскопии, хорошее состояние трансплантирванной печени без нарушений ее функций, готовность родовых путей к родам - рекомендованы роды через естественные родовые пути.

В 40 недель беремености развилась регулярная родовая деятельность. При открытии шейки матки 4-5 см в связи с болезненными схватками начата эпидуральная анальгезия. С соблюдением всех правил асептики и антисептики в положении роженицы лежа на левом боку после местной анестезии места пункции пунктировано эпидуральное пространство на уровне L2 - L3 , после отрицательного результата тест-дозы введен 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида 6,0 в сочетании с 50 мкг раствора фентанила. Через 10 минут болевой синдром купирован, показатели гемодинамики стабильны. Установлена постоянная инфузия 0,1% ропивакаина через шприцевой насос со скоростью 5 мл/час. При открытии 6-7 см произведена амниотомия - излились светлые околоплодные воды. Через 1 час 40 минут в связи с усилением болей при схватках на открытии шейки матки 8-9 см в эпидуральный катетер болюсно введено 6,0 0,2% раствора ропивакаина. Через 30 минут начались потуги. Через 10 минут родился живой доношенный мальчик массой 3445,0 грамм, длиной 51 см, с однократным обвитием пуповины вокруг шеи плода. Оценка по шкале Апгар - 8/9 баллов. При рождении у ребенка проявления кожно-геморрагического синдрома. Общая продолжительность родов составила 6 часов 35минут, I период - 6 часов 10 минут, II период - 15минут, III период - 15 минут.

С целью профилактики кровотечения в родах с конца I -го периода родов, во II -ом, III -ем и раннем послеродовом периодах вводили внутривенно капельно утеротонические средства (окстоцин, метилэргометрин). Общая кровопотеря в родах – 400 мл.

В родах и послеродовом периоде проводили контроль гемостаза, концентрации циклоспоринов, бихимического анализа крови.

В системе гемостаза в родах и послеродовом периоде сохранялась незначительная гипокоагуляция. В родах внутривенно введено 1000 мг транексамовой кислоты,120 мг преднизолона. Эпидуральный катетер удален через 3 часа после родов.

В послеродовом периоде проведена антибиотикотерапия в профилактическом режиме сульперазоном 1,0 х 2 раза в сутки, подавление лактации парлоделом, продолжена иммуносупрессия циклоспорином по 150 мг 2 раза в сутки, возобновлен прием ацетилсалициловой кислоты по 150 мг 1 раз в сутки, продолжена антигипертензивная терапия допегитом по 0,25 2 раза и нифедипином 10 мг 2 раза в сутки, антианемическая терапия. В связи с низкой концентрацией циклоспорина в крови, его доза была увеличена с 300 до 350 мг/сутки.

Роды и послеродовый период протекали гладко. Выписана на 8 сутки с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Резюмируя это клиническое наблюдение, можно, как нам представляется, сделать несколько заключений:

  • При нормальной функции трансплантированной печени у беременных женщин роды возможно вести консервативно.
  • При относительно нормальных показателях гемостаза у этих женщин для обезболивания родов можно применять эпидуральную анальгезию.
  • Успех подобных случаев основан на междисциплинарном взаимодействии акушеров-гинекологов, трансплантологов и анестезиологов-реаниматологов.

Литература

  1. Журавель С.В. Анестезия и интенсивная терапия при трансплантации печени // Новости анестезиологии и реаниматологии, №4, 2010, с.3-26
  2. Armenti VT , Radomski JS , Moritz MJ , Gaughan WJ , Hecker WP , Lavelanet A , McGrory CH , Coscia LA . Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl. 2004:103-14.
  3. Bonanno C , Dove L . Pregnancy after liver transplantation. Semin Perinatol. 2007 Dec;31(6):348-53.
  4. Burra P , De Bona M . Quality of life following organ transplantation. Liver Transplantation Volume 16, Issue 1, pages 56–63, January 2010 .
  5. Cannesson A , Boleslawski E , Declerck N , Mathurin P , Pruvot FR , Dharancy S Daily life, pregnancy, and quality of life after liver transplantation. Presse Med. 2009 Sep; 38(9):1319-24.
  6. Carla S. Coffin, Abdel Aziz M. Shaheen, Kelly W. Burak, Robert P. Myers . Pregnancy outcomes among liver transplant recipients in the United States: A nationwide case-control analysis Liver Transplantation Volume 12, Issue 7, pages 1138–1143, July 2006.
  7. Cash WJ , Knisely AS , Waterhouse C , Iqbal M , Stokes V , Byrne B , McCormick PA. Successful pregnancy after liver transplantation in progressive familial intrahepatic cholestasis, type 1. Pediatr Transplant. 2010 Aug 22.
  8. Christopher M Estes Response to Surti et al. Pregnancy and liver transplantation. Liver Int. 2009 March; 29(3): 475.
  9. Clavien PA . Liver transplantation for pregnancy-related liver diseases, pregnancy and sexual function after liver transplantation: what do we know? J Hepatol. 2008 Oct;49(4):505-6.
  10. De Gottardi A , Morard I , Dumortier J , Majno P , Mentha G , Giostra E . Management of patients after liver transplantation. Rev Med Suisse. 2006 Sep 6; 2(77):1952-4, 1957-9.
  11. Dei Malatesta MF , Rossi M , Rocca B , Iappelli M , Giorno MP , Berloco P , Cortesini R . Pregnancy after liver transplantation: report of 8 new cases and review of the literature. Transpl Immunol. 2006 Apr;15(4):297-302.
  12. Dong Xia, Hong-Yuan He, Liang Xu, Yi Quan, Huai-Quan Zuo, Lu-Nan Yan, Bo Li, Yong Zeng, and Guang-Dong Pan. Pregnancy after liver transplantation: Four-year follow-up of the first case in mainland China. World J Gastroenterol. 2008 December 21; 14(47): 7264–7266.
  13. Goarin AC , Homer L . Liver transplantation and pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod ( Paris ). 2010 Nov ;39(7):529-36.
  14. Heneghan MA , Selzner M , Yoshida EM , Mullhaupt B . Pregnancy and sexual function in liver transplantation. J Hepatol . 2008 Oct ; 49(4):507-19.
  15. Jabiry-Zieniewicz Z , Kaminski P , Pietrzak B , Cyganek A , Bobrowska K , Ziolkowski J, Oldakowska-Jedynak U , Zieniewicz K , Paczek L , Jankowska I , Wielgos M , Krawczyk M . Outcome of four high-risk pregnancies in female liver transplant recipients on tacrolimus immunosuppression. Clin Hepatol. 2009; 7 (12): 1367-72 .
  16. Mastrobattista JM , Gomez-Lobo V ; Society for Maternal-Fetal Medicine . Pregnancy after solid organ transplantation. Obstet Gynecol. 2008 Oct;112(4):919-32.
  17. Masuyama H , Matsuda M , Shimizu K , Segawa T , Hiramatsu Y . Pregnancy after living-related liver transplantation associated with severe preeclampsia and a review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010 Mar;281(3):423-5.
  18. Murthy SK , Heathcote EJ , Nguyen GC . Impact of cirrhosis and liver transplant on maternal health during labor and delivery. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Dec;7(12):1367-72, 1372.e1.
  19. Pan GD , Yan LN , Li B , Zeng Y , Wen TF , Zhao JC , Wang WT , Yang JY . A successful pregnancy following liver transplantation. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2007 Feb;6(1):98-100.
  20. Revaux A , Bernuau J , Ceccaldi PF , Luton D , Ducarme G . Liver transplantation and pregnancy. Presse Med. 2010 Nov;39(11):1143-9.
  21. Rinella ME . Pregnancy after liver transplantation. Ann Hepatol. 2006 Jul-Sep;5(3):212-5.
  22. Sibanda N , Briggs JD , Davison JM , Johnson RJ , Rudge CJ . Pregnancy after organ transplantation: a report from the UK Transplant pregnancy registry. Transplantation. 2007 May 27;83(10):1301-7.
  23. Surti B , Tan J , Saab S . Pregnancy and liver transplantation. Liver Int. 2008 Nov;28(9):1200-6.